一例全胸腹主動脈置換術(shù)后傷口不愈行VSD患者的護(hù)理體會

陳 瑩，宋麗霞

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

?個案護(hù)理?

一例全胸腹主動脈置換術(shù)后傷口不愈行VSD患者的護(hù)理體會

陳 瑩，宋麗霞

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的探討負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）在治療心臟開胸術(shù)后傷口不愈的護(hù)理技巧。方法 通過一例全胸腹主動脈置換術(shù)后傷口不愈行VSD引流術(shù)患者的護(hù)理過程進(jìn)行整理歸納。結(jié)果 總結(jié)心臟開胸術(shù)后傷口不愈患者的護(hù)理經(jīng)驗，為后期護(hù)理工作做出指引，減輕患者的痛苦，提高治愈率。結(jié)論 通過對一例胸腹主動脈患者行改良胸腹主動脈替換術(shù)，采用常溫下阻斷加血泵血液回收股動脈輸入技術(shù)，較傳統(tǒng)的深低溫停循環(huán)手術(shù)方式有極高的優(yōu)勢，避免深低溫對內(nèi)循環(huán)的影響，效果良好，值得推廣。

全胸腹主動脈置換術(shù)；傷口不愈；VSD

主動脈夾層I型病變范圍大，累及多臟器的血液供給，手術(shù)創(chuàng)傷大，時間較長，術(shù)后恢復(fù)慢，從而對術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求，術(shù)后由于傷口面積較大、營養(yǎng)缺乏等原因，傷口愈合成為護(hù)理重點之一，1992年Fleischman博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）用于四肢軟組織創(chuàng)面治療[1]，1994年裘華德教授率先VSD技術(shù)引進(jìn)中國[2]，隨之逐漸擴展至各個手術(shù)領(lǐng)域，通過對該例全胸腹主動脈置換術(shù)傷口不愈行VSD患者的病例資料進(jìn)行回顧總結(jié)，總結(jié)術(shù)后最佳護(hù)理方法，提高護(hù)理水平，更好更快地促進(jìn)患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，51歲，56 kg，于2017年3月21日自述胸前區(qū)放射樣疼痛，以“主動脈夾層”收住入院，于3月25日在全麻低溫體外循環(huán)下行全胸腹主動脈置換術(shù)，術(shù)程約12小時，左胸肋骨下緣可見一斜形切口，長約40 cm，3月27日初醒，可完成指令動作，3月28日拔除氣管插管，傷口定期換藥，但愈合較差，于4月21日行VSD。

1.2 方法

術(shù)后給予脫水、降顱壓、強心、利尿、擴血管、營養(yǎng)心肌、改善胃腸功能及營養(yǎng)支持治療，行VSD后每周傷口換藥中心給予換藥，保持負(fù)壓在0.04～0.06 Kpa。

1.2.1 全胸腹主動脈置換術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察

有研究顯示：主動脈阻斷時間＞90分鐘，體外循環(huán)時間＞150分鐘患者室性心律失常的發(fā)生率明顯升高[3]，全胸腹主動脈置換術(shù)出血量大，手術(shù)時間長，因此，術(shù)后需密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測心率及心律，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,糾正電解質(zhì)紊亂，記錄出入量情況；及時發(fā)現(xiàn)問題，對癥處理。

（2）出血的觀察和預(yù)防

術(shù)后可因止血不徹底、吻合口縫線撕裂、肝素中和不完全等不同原因?qū)е鲁鲅?，因此，在護(hù)理中應(yīng)定時觀察并記錄引流液的顏色、量、溫度、性質(zhì)，勤擠壓引流管，防止因引流不暢導(dǎo)致胸腔積液，若連續(xù)2 h出血量大于200 mL，及時二次開胸。

（3）維持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡

由于術(shù)中血液稀釋，低流量灌注，術(shù)后大量補液等，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。因此，患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況積極復(fù)查血氣分析并處理，同時注意觀察尿量情況。

（4）腎功能的觀察

主動脈夾層若累及腎動脈會導(dǎo)致腎缺血，術(shù)后低血壓易發(fā)生急性腎功能衰竭。因此要準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察尿量、顏色、性狀，保證入量，以維持腎灌注量，同時關(guān)注血肌酐、尿素氮等的變化。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

脊髓缺血導(dǎo)致肢體功能障礙是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者肢體皮溫及足背動脈搏動是否正常，清醒后觀察肢體活動、感覺、肌力，對于肢體活動障礙的患者，應(yīng)積極加強功能訓(xùn)練。

1.2.3 傷口護(hù)理

（1）傷口疼痛護(hù)理

由于術(shù)后麻醉藥物作用逐漸消失，手術(shù)創(chuàng)傷大，會出現(xiàn)切口處疼痛，可根據(jù)情況給予不同的鎮(zhèn)靜止痛藥物，同時使用胸帶約束，減輕患者的疼痛感。同時給予患者心理疏導(dǎo)，增強耐受疼痛的能力，增加患者對疾病治愈的信心。

（2）傷口愈合護(hù)理（VSD）

該患者左胸肋骨下緣可見一斜形切口，長約40 cm，術(shù)后約一月傷口未愈，遂行VSD，VSD最重要的是保持有效的持續(xù)負(fù)壓，密切觀察引流管是否通暢在位，管道有無打折，觀察引流的顏色、量、性狀并準(zhǔn)確記錄；若發(fā)現(xiàn)有大量鮮紅色血液，及時報告醫(yī)生，做出相應(yīng)處理；若發(fā)現(xiàn)引流不暢，可用20ml注射器抽吸或用生理鹽水15～20 ml沖洗管道，發(fā)現(xiàn)堵管時時更換引流管；負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，保持負(fù)壓封閉狀態(tài)，有利于引流；告知患者翻身時注意不能牽拉、折疊引流管，并避免按壓敷料，否則吸附的液體會被擠壓到周圍皮膚，導(dǎo)致半透明粘貼不牢。密切觀察中心負(fù)壓是否異常，維持在正常范圍內(nèi)（0.04～0.06 Kpa），敷料以及薄膜明顯塌陷收縮，說明密封性較好，同時綜合患者主訴，負(fù)壓過大會引起患者不適，負(fù)壓過低無法達(dá)到效果；定時查看各接頭處半透膜粘貼是否漏氣，如三通連接處，中心負(fù)壓連接處、皮膚褶皺處等，觀察貼膜周圍有無滲液，引流管內(nèi)液體柱是否流動；一次負(fù)壓密閉引流可維持有效引流5～7天，一般在7天后拔出或更換。鼓勵患者在床邊活動，定時進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生；告知患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，預(yù)防便秘；針對患者長時間住院、傷口治愈較慢等情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其壓力積極配合治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)負(fù)壓封閉引流術(shù)后傷口逐漸愈合，治愈出院。

3 討 論

全胸腹主動脈置換術(shù)手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)過程緩慢，傷口愈合難度大，VSD可以有效的解決傷口不愈，同時作為密閉負(fù)壓裝置，有效的預(yù)防感染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速生長，加速創(chuàng)面愈合，減少抗生素的使用，降低換藥頻率，減少醫(yī)療費用，為患者的恢復(fù)加快了進(jìn)程；但治療的同時離不開護(hù)理，護(hù)士需要具備扎實的專業(yè)知識、嫻熟的操作技能、敏銳的觀察能力，才能及時的處理問題，對患者進(jìn)行精心的護(hù)理。這就要求我們結(jié)合理論知識，從臨床中總結(jié)經(jīng)驗，從病例中學(xué)習(xí)知識，為患者更好的服務(wù)。

[1]Fleischman W,Strecker W,Bombelli M, et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J]. Unfallchirurg,1993,96：488-492.

[2]裘華德.負(fù)壓閉式引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]張德奎,魏淑貞,張書海,等.心臟瓣膜替換術(shù)后圍術(shù)期室性心律失常因素探討及防治研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29 (8)：31-33.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.32.135.02