血透患者雙腔管置管后感染的預(yù)防與護(hù)理

楊 鳳，談 迎，羅文霞，黃志玲，甘敏玲

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院）血液透析中心，廣東 佛山 528000）

血透患者雙腔管置管后感染的預(yù)防與護(hù)理

楊 鳳，談 迎，羅文霞，黃志玲，甘敏玲

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院）血液透析中心，廣東 佛山 528000）

目的 探討導(dǎo)致血液透析患者放置長(zhǎng)期或臨時(shí)雙腔管后引起感染的相關(guān)因素及預(yù)防措施與護(hù)理方法。方法 選取2012年1月～2016年12月我院五年間實(shí)施雙腔管置管后的感染病例，總結(jié)其出現(xiàn)感染的部位、致病原，分析其感染原因，同時(shí)提出預(yù)防干預(yù)的護(hù)理方案。結(jié)果 雙腔管置管病例97例次，入組出現(xiàn)感染26例次，其中穿刺通道組織紅腫、疼痛、壓痛或出現(xiàn)分泌物8例次；出現(xiàn)導(dǎo)管腔內(nèi)感染，引起慢性低熱、高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀16例次，其中2例二次重復(fù)感染并出現(xiàn)相同發(fā)熱癥狀；1例次穿刺處組織紅腫并出現(xiàn)膿性分泌物的同時(shí)證實(shí)肺部感染。1例出現(xiàn)局部蜂窩織炎。結(jié)論 腎功能衰竭患者實(shí)施雙腔管置管透析后，其感染原因與患者的體質(zhì)、年齡、置管的部位、導(dǎo)管的質(zhì)量及患者個(gè)人衛(wèi)生條件呈正相關(guān)。同時(shí)認(rèn)為通過(guò)患者不同的易感特點(diǎn)加強(qiáng)臨床護(hù)理，積極預(yù)防感染，能夠達(dá)到延長(zhǎng)置管時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，提高患者透析質(zhì)量效果。

血透；雙腔管留置；慢性腎衰；感染；護(hù)理

血液透析是腎功能衰竭的主要治療方法，血管通路是腎衰患者賴以生存的生命線。深靜脈留置導(dǎo)管由于操作簡(jiǎn)單、使用快捷、創(chuàng)傷性小、血流量充足等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床血液透析中。但雙腔管置管由于是有創(chuàng)操作，被污染的管壁經(jīng)常與患者皮膚的穿刺破損口相交匯，如果護(hù)理不當(dāng)，容易引發(fā)感染，給患者造成不必要的身心創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)損失。本組回顧我院五年間實(shí)施雙腔管置管后的感染病例，總結(jié)其出現(xiàn)感染的部位、致病原，分析其感染原因，同時(shí)提出預(yù)防干預(yù)的護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例97例次，男56例次；女41例次，置管時(shí)間最長(zhǎng)超過(guò)5年，最短3周。選擇長(zhǎng)期置管者使用（Covidim llc 8888145001）73例，選擇動(dòng)靜脈造瘺前臨時(shí)放置（GanCath GDK-1115J）導(dǎo)管24例。出現(xiàn)感染26例次，其中23～57歲9例次；60～71歲17例次，均為各種因素導(dǎo)致慢性腎衰于造瘺前插管或?qū)嵤╇p腔管長(zhǎng)久留置的患者。

1.2 觀察方法

我們將近5年來(lái)實(shí)施雙腔管留置并出現(xiàn)感染的26例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中單純穿刺通道組織紅腫、疼痛、壓痛或出現(xiàn)分泌物甚至流膿9例次；出現(xiàn)導(dǎo)管腔內(nèi)感染，引起慢性低熱、高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀16例次，其中2例二次重復(fù)感染并出現(xiàn)相同發(fā)熱癥狀；1例次穿刺點(diǎn)穿刺通道紅腫，并出現(xiàn)的同時(shí)證實(shí)肺部感染。我們發(fā)現(xiàn)26例感染病例中男16例；女10例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＜60歲患者9例；≥60歲患者17例，年老患者明顯高于中青年患者。感染時(shí)間于置管后1周至3年不等，平均置管后5個(gè)月。感染部位，穿刺通道組織紅腫、疼痛、壓痛、出現(xiàn)分泌物等8例次；出現(xiàn)導(dǎo)管腔內(nèi)感染，引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀16例次，其中2例出現(xiàn)二次重復(fù)感染；1例次穿刺處組織紅腫并出現(xiàn)膿性分泌物的同時(shí)證實(shí)肺部感染；6例股靜脈置管患者均有不同程度的感染。其中1例股靜脈置管者發(fā)生局部較大范圍的蜂窩織炎，病變波及患側(cè)整個(gè)腹股溝及股內(nèi)側(cè)。使用（Covidim llc 8888145001）長(zhǎng)期置管的16例次，占21.92%（16/73）；使用（GanCath GDK-1115J）臨時(shí)置管的10例，占38.47%（10/24），其中2例二次重復(fù)感染的均為臨時(shí)置管。每一例感染及疑似感染患者出現(xiàn)感染跡象時(shí)我們抽血或提取局部分泌物采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中17例培養(yǎng)呈陽(yáng)性，病原菌分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染、大腸桿菌、枯草桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。診斷感染后檢查CD3、4、8，結(jié)果有16例提示免疫功能下降。另外，感染病例中有3例患者個(gè)人衛(wèi)生條件較差。入組26例次患者中有4例拔管重置。

2 結(jié) 果

我院2012年1月～2016年12月五年間對(duì)97例雙腔管留置患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)超過(guò)60歲患者較易感染，認(rèn)為老年患者機(jī)體抵抗力明顯降低，而且多伴有較為頑固的基礎(chǔ)疾?。ū热缣悄虿。?，對(duì)病原菌的防御功能減弱，并且高齡患者皮膚疏松，穿刺孔周圍組織彈性較差，容易造成管道松脫及滑動(dòng)，增加了細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)。穿刺導(dǎo)管的選擇不同其感染率亦有所不同，留置永久性導(dǎo)管感染相對(duì)較少，從置管到感染的時(shí)間也較長(zhǎng)；而留置臨時(shí)性導(dǎo)管感染相對(duì)較多，從置管到出現(xiàn)感染的時(shí)間亦較短。部位的選擇亦是產(chǎn)生感染的影響因素，本組6例股靜脈置管患者全部出現(xiàn)不同程度的感染現(xiàn)象，認(rèn)為股靜脈穿刺點(diǎn)距離會(huì)陰部較近，皮膚長(zhǎng)期潮濕，護(hù)理及保持清潔較為困難，容易造成局部污染，特別是個(gè)患者較差的患者更易引起局部感染。我們觀察中發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管的多數(shù)為金葡菌及表皮葡萄球菌感染；而股靜脈穿刺置管感染患者部分培養(yǎng)出枯草桿菌及大腸桿菌，認(rèn)為不同穿刺部位的病原菌有一定的差異性。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分感染患者中，特別是重癥感染著檢查CD3、4、8多提示其細(xì)胞免疫功能下降，認(rèn)為免疫力低下給病原菌入侵機(jī)體提供了便利。

3 護(hù) 理

3.1 一般護(hù)理

⑴透析室的環(huán)境必須清潔，穿刺及換藥時(shí)應(yīng)保持環(huán)境干凈，關(guān)閉門(mén)窗，禁止人員走動(dòng)，嚴(yán)禁鋪床，目前我們改進(jìn)了以往兩班之間更換床單的舊模式，若床單元無(wú)明顯血漬污染時(shí)可直接套上干凈的被套大單，同時(shí)進(jìn)行空氣消毒。⑵穿刺置管及每次透析、換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次血液透析時(shí)嚴(yán)格消毒置管穿刺口，并固定好導(dǎo)管防止其松動(dòng)滑脫。⑶規(guī)范操作技術(shù)．正確選擇穿刺部位，嚴(yán)禁在有皮損或不健康組織附近穿刺操作。⑷提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺認(rèn)為造成組織損傷增加感染機(jī)會(huì)。

3.2 針對(duì)性護(hù)理

⑴患者在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)穿刺口周圍組織紅腫及分泌物應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療，及時(shí)提取穿刺口分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏測(cè)定，同時(shí)送檢CD3、4、8檢查了解患者免疫機(jī)能，用酒精溶液濕敷穿刺口周圍直至紅腫消退。如果紅腫持續(xù)不退、癥狀加重并出現(xiàn)膿性分泌物，則立即通知醫(yī)生并立即拔除雙腔留置管，另外選擇其他適合的部位插管。⑵患者在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)突然高熱、寒戰(zhàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生給予強(qiáng)有力的抗感染治療，同時(shí)抽取血培養(yǎng)及CD3、4、8檢查，密切觀察患者神志及血壓變化，防止低血壓及休克，如果證實(shí)感染難以控制應(yīng)果斷拔管重插。⑶針對(duì)60歲以上的老年患者，應(yīng)給予特殊關(guān)注，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以提高機(jī)體抵抗力，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一些如不明原因的低熱、體溫偏低、嗜睡、意識(shí)模糊、低血壓、低血糖等不典型癥狀，并建議醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。⑷在無(wú)特殊情況下竟可能使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，減少股靜脈穿刺，以減少穿刺口的感染機(jī)會(huì)

[1] 殷雷珍;頸內(nèi)靜脈置管在血透中常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理措施[J];安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào);2005年03期

[2] 王奕;腫瘤患者頸內(nèi)靜脈置管化療36例[J];第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2001年08期

[3] 李新萍;外周導(dǎo)入中心靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展[J];護(hù)士進(jìn)修雜志;2002年11期

本文編輯：劉欣悅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.17.176.02