無肝素改良預(yù)沖法在無肝素血漿置換中的研究進(jìn)展

李桂鳳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530011）

無肝素改良預(yù)沖法在無肝素血漿置換中的研究進(jìn)展

李桂鳳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝病科，廣西 南寧 530011）

在進(jìn)行無肝素血漿置換時(shí)，其中最主要的就是要采取積極有效的措施避免出現(xiàn)體外循環(huán)。臨床上針對(duì)影響凝血的相關(guān)因素展開了許多的研究，其中肝素鹽水預(yù)沖在體外抗凝效果已得到了充分肯定，傳統(tǒng)的肝素生理鹽水沖洗法是通過用肝素鹽水沖洗管路及分離器，防止血細(xì)胞沉積凝集的方法達(dá)到抗凝的目的?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)無肝素血漿置換術(shù)相關(guān)方法作一綜述。

無肝素；改良預(yù)沖；血漿置換

肝衰竭是現(xiàn)在臨床上比較常見的主要疾病之一，一旦發(fā)病后，會(huì)給患者的健康造成很大的不良影響，人工肝支持系統(tǒng)是現(xiàn)在我國治療重型肝炎的主要方法，就目前我國醫(yī)療水平發(fā)展的現(xiàn)狀來看，臨床上主要是采取血漿置換（PE）來進(jìn)行治療[1]，可以延緩患者肝功能的衰竭，從而促進(jìn)肝細(xì)胞的再生、延長患者的生命安全，是目前臨床上治療肝功能衰竭的主要措施，因?yàn)橹委熜Ч@著，在臨床上受到廣泛應(yīng)用。血漿置換主要的治療原理是通過血漿分離器將含有內(nèi)毒素及致病物質(zhì)的血漿進(jìn)行分離后再進(jìn)行過濾，再使用等量的白蛋白、凝血因子的新鮮血漿，來維持患者細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使得干細(xì)胞可以再生，從而患者患者的癥狀，減輕基本給患者帶來的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

行血漿置換時(shí)為預(yù)防體外循環(huán)凝血，常采用普通肝素和低分子肝素預(yù)沖管路和分離器。因?yàn)楦嗡乜梢赃M(jìn)行抗凝，可以使得出血比較嚴(yán)重的患者出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示，肝衰竭患者的并發(fā)癥已經(jīng)達(dá)到10%～30%[2]。肝衰竭的患者一般情況下都會(huì)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，因此，在進(jìn)行血漿置換體外循環(huán)的時(shí)候，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能紊亂，所以在進(jìn)行血漿置換的過程中應(yīng)用肝素抗凝矛盾，使血漿置換得到有效的控制或者是受到制約。為了避免對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷 ，可以選擇無肝素透析作為主要的治療手段，尤其是對(duì)于高危出血傾向的患者來說，更是效果顯著。進(jìn)行無肝素透析治療過程中最重要的就是預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生[3]。目前國內(nèi)人工肝治療肝素用量大小不一，肝素應(yīng)用原則是在保證治療順利進(jìn)行不因管路凝血而中斷的前提下，盡可能少的應(yīng)用肝素[4]；在無肝素血漿置換過程中使用預(yù)沖液及方法也各不相同。因此，降低無肝素血漿置換時(shí)管路和透析器的凝血程度、盡可能減少患者血液流失 、提高透析的效果，是現(xiàn)在血透的工作人員需要解決的主要問題之一。

關(guān)于無肝素治療，李蘭娟院士在人工肝臟第二版中提出有高度出血傾向的患者，如果采取常規(guī)抗凝進(jìn)行治療，則有可能會(huì)導(dǎo)致患者出血的情況加重。使用無肝素血漿置換的時(shí)候，首先用肝素鹽水進(jìn)行分離后用患者的血液或生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路[5]。

關(guān)于管路預(yù)沖液，廖銘銘和施素華的研究表明：無肝素生理鹽水預(yù)沖與肝素鹽水預(yù)沖的凝血分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用無肝素鹽水預(yù)沖能保證透析順利進(jìn)行，減少了肝素用量，降低了病人發(fā)生出血的危險(xiǎn)，減少了肝素的副反應(yīng)[6]。

關(guān)于預(yù)沖管路方法，葉永妍采取改良式預(yù)沖排氣方法：用生理鹽水1000 mL沖洗分離器及血管路，再用肝素鹽水1000 mL（含普通肝素5000 U）沖洗分離器及血管路。沖洗時(shí)將連接好血管路的分離器從膜件夾上取下，不斷地搓動(dòng)分離器，或用叩診錘樣物體敲打分離器蓋部邊緣，直到分離器血液入口端不再有微小氣泡溢出為止，接通血管路前保留預(yù)沖液5～10 min。血漿置換術(shù)前預(yù)沖時(shí)保留的肝素鹽水被棄去，不進(jìn)入患者體內(nèi)。改良式預(yù)沖排氣方法可以減少靜脈壺凝血的發(fā)生，不使用抗凝劑跨膜壓趨于穩(wěn)，在無肝素血漿置換中是安全、有效的，尤其適用于凝血酶原時(shí)間延長的重型肝炎患者[7]。因此，通過有效的預(yù)沖可以使得排凈透析器充分排盡，透析管路中的空氣及貼壁小氣泡也可以完全排除，使透析膜得以膨脹，從根本上減少患者的管路出現(xiàn)凝血[8]。

因此，保證患者的流量足夠，因?yàn)槌渥愕难髁渴菬o肝素治療中預(yù)防體外循環(huán)凝血的主要條件之一，在選擇血管通路時(shí)要保證足夠的血流量，避免血流量不足引起的機(jī)器報(bào)警、血泵停止，從而增加凝血[9]。提高血流量，防止體外血液停滯，若患者能耐受，則血流量可達(dá)120～130 ml/min[10]。

隨著血漿置換術(shù)的不斷向前發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為肝衰竭患者治療的主要措施之一，首先抗凝是保證血漿可以順利進(jìn)行置換的主要條件之一，而肝素是治療中應(yīng)用得較多的抗凝劑，因?yàn)槿矶加锌鼓饔?，可使得出現(xiàn)比較嚴(yán)重的患者減少并發(fā)癥的發(fā)生。而肝衰竭患者普遍存在凝血功能障礙，與血漿置換時(shí)使用肝素抗凝相矛盾。因此，對(duì)有高危出血傾向的患者行無肝素血漿置換尤為重要。無肝素血漿置換中預(yù)沖的方法、預(yù)沖液不是單一固定的模式。因此，探討安全、有效、操作簡單的預(yù)沖方法和預(yù)沖液可以規(guī)范統(tǒng)一臨床護(hù)理操作，減少凝血發(fā)生，治療后相關(guān)不良反應(yīng)少，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)理工作量，使患者充分透析，保障無肝素治療的質(zhì)量和安全性有重要意義。

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[8] 張慧龍,張東亮,鄭立仁,等.維持性血液透析患者病因變化的分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(1):7.

[9] 顏 麗,張海燕,李文濤,等.12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(8):1021-1022.

[10] 李蘭娟.人工肝臟[M].浙江:浙江大學(xué)出版社,2012:330.

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.50.226.01

張 鈺

李桂鳳（1980-），女，廣西桂林人，研究生，副主任護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理 課題合同號(hào)：Z20170744