前置胎盤術中大出血的護理搶救體會

李成玉

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

前置胎盤術中大出血的護理搶救體會

李成玉

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討前置胎盤術中大出血的護理搶救。方法 回顧性分析我院從2015年4月～2017年3月收入的10例前置胎盤患者的相關臨床資料，然后進行分析其臨床特點、圍手術期情況及預后。結(jié)果 10例前置胎盤患者均為完全性前置胎盤，其中7例患者是屬于胎盤植入，有3例患者是屬于胎盤粘連；7例患者術中出血量為1600～3500 mL，產(chǎn)后24 h出血量為2000～4500 mL。7例患者均進行介入治療，其中4例患者行髂總動脈球囊阻斷術或髂內(nèi)動脈栓塞術后行單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈栓塞術，3例患者行單純子宮動脈栓塞術。結(jié)論 兇險型前置胎盤覆蓋子宮瘢痕，其胎盤植入發(fā)生率高，往往發(fā)生嚴重的產(chǎn)科出血、休克及DIC等，增加圍生期的子宮切除率，應重視預防和早期診斷和治療。

兇險型前置胎盤；前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)科出血；子宮動脈栓塞術

Chapttopadhyay等[1]在1993年于歐洲婦產(chǎn)科及生殖生物學雜志首次提出了兇險型前置胎盤 （Peinicious placenta previa,PPP）的概念，并且將它其定義為：既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠為前置胎盤或者是胎盤附著于前壁子宮瘢痕處，伴或不伴有胎盤植入的情況。隨著科學技術的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率不斷增長的同時，前置胎盤的發(fā)生率也在不斷提高。本文就本院10例兇險型前置胎盤，特別是前置胎盤伴有胎盤植入的病例進行回顧性分析,為臨床提供一些有利的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院婦產(chǎn)科從2015年4月～2017年3月共收治10例兇險型前置胎盤患者，患者年齡23～44歲，診斷孕周24周+3～32周，發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)時間4～15年，排除其他因素，符合統(tǒng)計學要求。

1.2 方法

通過超聲診斷、磁共振成像（MRI）檢查診斷，并進行良好的醫(yī)患溝通，充分告知患者兇險型前置胎盤的并發(fā)癥、手術相關風險、可能采取的措施及可能需要的費用等。

（1）術前準備：術中及術后出血時所需藥物及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、鹽酸利多卡因膠漿、纖維蛋白原及凝血酶原復合物等；血型配對后進行血庫備紅細胞懸液3～4 U，血漿1500～3000 mL。報當?shù)匮獛祛A約充足血源及血小板；宮腔填紗、bakri填塞球 （子宮填塞球囊導管）、止血膠和止血紗布以及手術過程中需要的一些物品等。

（2）術前開放靜脈通路：由麻醉師行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中央靜脈），另行肘正中靜脈穿刺，并至少保留一條外周靜脈通路。

（3）麻醉方式及剖宮產(chǎn)手術：麻醉師進行硬膜外麻醉或者是進行硬脊膜聯(lián)合麻醉，取下腹正中切口，充分暴露手術范圍。避開一些粗大血管防止大出血的傾向，選擇胎盤較薄處的子宮中下段或者選擇子宮體切口處，還有需要避開胎盤。

(4)介入治療和術后處理:采用子宮動脈栓塞術、髂內(nèi)動脈前干栓塞術、膀胱動脈栓塞術、髂總動脈球囊栓塞術。術后1周復查血β-hcg，必要時再給予500 mg米非司酮。

2 結(jié) 果

2.1 10例兇險型前置胎盤患者的臨床特點

10例患者均為完全性前置胎盤，其中5例首次剖宮產(chǎn)無手術指征。5例伴有胎盤 植入，1例胎盤粘連。1例產(chǎn)前彩超未診斷胎盤植入，術中發(fā)現(xiàn)胎盤植入5 cm×5 cm；1例產(chǎn)前彩超未診斷胎盤植入，MRI懷疑胎盤植入，術中發(fā)現(xiàn)為胎盤粘連。6例產(chǎn)前AFP值均高于150 ng/mL。

2.2 10例兇險型前置胎盤患者圍手術期情況及預后

10例兇險型前置胎盤患者中，2例患者產(chǎn)前超聲影像學未診斷胎盤植入，術中發(fā)現(xiàn)左后壁胎盤植入，植入面積較小，術中出血量2000 mL，于子宮動脈注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg；3例伴胎盤植入且面積較大，剖宮產(chǎn)前先于股動脈置入血管 鞘，髂內(nèi)動脈放置氣囊，胎兒娩出后，迅速擴張球囊阻斷子宮血流，縫扎止血并使用Bakri填塞球壓迫止血,術后輸血，成功保留子宮。其中1例患者術后第15天出現(xiàn)產(chǎn)褥感染，于產(chǎn)后第45、51天行2次徹底清宮術后痊愈；1例患者失血性休克（血壓60/40 mmHg），剖宮產(chǎn)后行子宮動脈栓塞，術后陰道持續(xù)出血1500 mL，輔助檢查提示血小板下降(94*10^12)、部分凝血活酶時間（APTT）延長(49.4 s)、凝血酶時間(PT)延長(17.5s)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物上升(52.01 mg/L)，D-二聚體上升(27.15 μg/L)，考慮繼發(fā)DIC，栓塞術后行子宮全切術。2例患者術后1周復查β-hcg分別為55.67 U/mL、37.28 U/mL。隨訪產(chǎn)后子宮復舊好,β-hcg恢復正常，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

（1）據(jù)Chattopadhyay等統(tǒng)計食物兇險型前置胎盤發(fā)病情況來看，有剖宮產(chǎn)史患者合并前置胎盤是無剖宮產(chǎn)史患者的5倍，同時有過剖宮產(chǎn)病史的患者也會更容易合并胎盤植入的情況。

（2）影像學診斷是兇險型前置胎盤確診的主要方法，其中包括超聲、超聲多普勒血流及MRI。2009年，shih等[2]對39例患者進行了研究，結(jié)果表明,,3D多普勒超聲為診斷前置胎盤合并胎盤植入的最佳單選方法，其敏感度為97.3%，特異性為92.8%，陽性預測值為75.5%，其次為灰階超聲，其陽性預測值為51.3%。2007年，LAX等[3]提出了胎盤植入特征性MRI表現(xiàn)為子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號強度、T2加權(quán)相出現(xiàn)黑色條帶。此外，還可檢測孕婦血清甲胎蛋白(AFP)輔助診斷,其方法簡單無創(chuàng)，但缺乏特異性。有研究顯示，兇險型前置胎盤患者在孕中期有血清AFP的增高跡象[4]。本文胎盤植入患者AFP值均高于150 ng/mL。

（3）兇險型前置胎盤的治療術前盡可能明確診斷。大多數(shù)兇險型前置胎盤子宮下段存在粗大血管怒張，且子宮下段瘢痕與膀胱粘連，部分植入胎盤多位于子宮瘢 痕處，胎盤大部分迅速自然剝離，胎盤娩出后出現(xiàn)難以控制的大出血，需用大紗墊壓住出血部位，迅速擴張球囊阻斷盆腔血流，以贏得更多時間進一步采取其他有效的止血方法。產(chǎn)科醫(yī)師應熟練掌握多種止血縫合方法：例如方塊式縫合術 、平行垂直壓迫縫合術、背帶式縫合術、子宮動脈結(jié)扎術及髂內(nèi)動脈結(jié)扎術等。Bakri填塞球是硅膠球氣囊裝置，容易放取，導管前端有開口避免宮腔積血，同時能夠監(jiān)測宮腔出血量[5]，可作為首選的壓迫止血方法。本文10例患者均發(fā)生大出血，手術選在介入醫(yī)學科，以便剖宮產(chǎn)術前進行盆腔血管球囊栓塞術及術中監(jiān)測，必要時介入治療，選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈前干、膀胱動脈達到快速有效止血的目的，為保留子宮爭取了機會。栓塞劑應選擇能降解材料，為動脈復通創(chuàng)造條件；栓塞顆粒大小適宜，首選直徑1～3 mm大小明膠海綿顆粒；做血管網(wǎng)式栓塞而不是血管點狀栓塞［6］。

總之，降低首次剖宮產(chǎn)率是預防的關鍵，嚴格避免無指征剖宮產(chǎn)。應該強調(diào)的是早期診斷、早期治療。要注意手術之前的做好各種搶救的方案，重視圍手術期的處理過程和步驟，以及產(chǎn)后大出血的搶救步驟，環(huán)節(jié)，注意事項，盡最大的努力減少不必要的損傷以及保護患者的子宮和生命安全。

[1] Chapttopadhyay SK,Khariff H.Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

[2] Shih JC,Palacios JM,Su YN,etal.Role of three-dimen-sional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accrete: comparison with gray-scale and color Doppler tech-niyues.Ultrasound Obstet Uynaecol,2009,33:193-203.

[3] Lax A,Prince MR,Mennitt KW,etal.The value oI specific MRI features in the evaluation of suspected placental inVasion Magn Reson Imaging,2007,25:87-93.

[4] 周春燕．兇險型前置胎盤37例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2012,18(9):31．

[5] 李 力,易 萍.產(chǎn)后出血及其臨床救治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27:99-102.

[6] 陳春林.產(chǎn)后出血動脈栓塞臨床療效和評價.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25:104-106.

本文編輯：蘇日力嘎

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.12.124.02