ICU醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因分析與改進(jìn)對策

劉 花，朱玉梅，李 華，秦震芳，李國民*

（江蘇大學(xué)附屬金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213200）

ICU醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因分析與改進(jìn)對策

劉 花，朱玉梅，李 華，秦震芳，李國民*

（江蘇大學(xué)附屬金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213200）

目的 對ICU醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因進(jìn)行分析，并提出有效的改進(jìn)策略。方法 選取2016年1月～2016年12月ICU住院患者的歸檔病歷100份，對醫(yī)護(hù)記錄進(jìn)行對照比較。結(jié)果 有82份病歷計(jì)305處出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致，平均每份病歷出現(xiàn)3.7處醫(yī)護(hù)記錄不一致。發(fā)生記錄不一致比例較高的依次為時間（19.4%）、監(jiān)測數(shù)據(jù)（11.8%）、呼吸機(jī)參數(shù)（10.4%）、意識狀態(tài)（10.1%）、尿量排便次數(shù)（9.8%）、生命體征（8.8%）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分（8.6%）、藥物治療（7.6%）、搶救措施（4.9%）等記錄。結(jié)論 ICU發(fā)生醫(yī)護(hù)記錄不一致的比例較高，原因復(fù)雜，后果嚴(yán)重，應(yīng)采取綜合措施以杜絕這一情況發(fā)生。

ICU；病歷；醫(yī)護(hù)記錄；不一致；缺陷；對策

ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室，每位患者都接受多項(xiàng)監(jiān)測治療護(hù)理，其病情和搶救過程也必須客觀翔實(shí)記錄。在ICU臨床工作中存在著各種病歷記錄錯誤的情況，醫(yī)護(hù)記錄不一致就是其中之一。為了解ICU醫(yī)護(hù)記錄不一致的發(fā)生率，選取100份病歷進(jìn)行分析，并探討發(fā)生醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因和解決此問題的有效對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由ICU質(zhì)控組抽查2016年1月～2016年12月ICU住院患者的歸檔病歷100份。

1.2 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法

根據(jù)《江蘇省病歷書寫規(guī)范》（2015年版）的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),由質(zhì)控組抽查100份ICU歸檔病歷,與對應(yīng)的醫(yī)護(hù)記錄進(jìn)行比較。對其首頁、醫(yī)囑單、體溫單、ICU護(hù)理記錄單等信息和病歷記錄中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行對照，判斷其內(nèi)容是否一致。找出醫(yī)護(hù)記錄不一致的具體問題，對其原因進(jìn)行追溯分析，并且在此基礎(chǔ)上提出有效的改進(jìn)策略。

2 結(jié) 果

100份病歷中，有82份計(jì)305處醫(yī)護(hù)記錄不一致，即82份病歷中平均每份病歷中存在醫(yī)護(hù)記錄不一致3.7處。具體為：7處護(hù)理記錄與住院病案首頁不一致，占2.4%；45處護(hù)理記錄與入院記錄不一致，占14.6%；85處護(hù)理記錄與醫(yī)囑不一致，占27.9%；護(hù)理記錄與病程記錄不一致146處，占47.9%，其他醫(yī)護(hù)記錄不一致的22處，占7.2%。發(fā)生記錄不一致比例較高的項(xiàng)目依次為時間（19.4%）、監(jiān)測數(shù)據(jù)（11.8%）、呼吸機(jī)參數(shù)（10.4%）、意識狀態(tài)（10.1%）、尿量排便次數(shù)（9.8%）、生命體征（8.8%）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分（8.6%）、藥物治療（7.6%）、搶救措施（4.9%）等記錄。

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因

①醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通與交流。重癥監(jiān)護(hù)科室工作比較繁重，醫(yī)生在醫(yī)囑開出之后，往往沒有追蹤醫(yī)囑的執(zhí)行情況。護(hù)士也不可能將每項(xiàng)治療結(jié)果都反饋給醫(yī)生。護(hù)理人員經(jīng)常會因?yàn)榛颊叩牟∏椴淮_定而忽視其病情變化，沒有及時將情況報告給醫(yī)生，缺乏有效溝通。② 醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識較弱，相關(guān)法律知識掌握不足。護(hù)理人員對病歷重要性的認(rèn)識不足，沒有意識到病歷在處理醫(yī)患糾紛過程中的重要作用，導(dǎo)致其在病歷的書寫過程中總是片面或不夠準(zhǔn)確。同時，對于危重患者權(quán)利的保護(hù)意識認(rèn)識不足[1]。③對病歷書寫重視程度不夠，將書寫病歷作為一種被動的任務(wù)來勉強(qiáng)完成，沒有意識到準(zhǔn)確全面地填寫病歷是自己應(yīng)該履行的義務(wù)及需要為其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。④醫(yī)護(hù)記錄規(guī)定完成的時間的差異性所致。護(hù)理記錄和小結(jié)類記錄通常是在當(dāng)時就完成，但醫(yī)生書寫記錄的時間比較延后，且在記錄時沒有和護(hù)理記錄進(jìn)行對照，導(dǎo)致兩者內(nèi)容出現(xiàn)一定的出入[2]。⑤醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力與技術(shù)水平的差異。醫(yī)生、護(hù)理人員之間存在一定的差異，其知識水平、專業(yè)能力、思維方式或是書寫表達(dá)等等方面都有差異，因此也導(dǎo)致了對同一內(nèi)容的記錄兩者有所不同的現(xiàn)象[3]。⑥ICU工作的特殊性：醫(yī)護(hù)人員往往要根據(jù)病情變化，采取急救和緊急處理等措施搶救重癥患者時，口頭醫(yī)囑多，許多記錄是病情平穩(wěn)定后補(bǔ)記的，這種工作模式導(dǎo)ICU記錄較其他科室更易出現(xiàn)不一致的情況[4]。此外，ICU患者轉(zhuǎn)進(jìn)轉(zhuǎn)出頻繁，也容易出現(xiàn)交接和資料不完整不完善，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致發(fā)生。

3.2 醫(yī)護(hù)記錄不一致的后果

病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，同時也是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險賠付的重要法律依據(jù)。ICU醫(yī)護(hù)病歷不一致不僅會給重癥患者治療護(hù)理帶來嚴(yán)重的不良后果，也會因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至因舉證失利而影響法律訴訟的結(jié)果。

3.3 醫(yī)護(hù)記錄不一致的解決對策

①組織全體醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)相關(guān)法律知識和專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，杜絕醫(yī)護(hù)人員工作中存在的麻痹、粗心大意的心理，全面提升ICU的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。②加強(qiáng)對現(xiàn)診病歷和出院病歷中醫(yī)護(hù)記錄一致性的質(zhì)控，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自查、反饋、修改、總結(jié)。③完善ICU工作制度，改進(jìn)ICU工作流程。建立落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)溝通交流制度，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)間核對核查流程，要求未開具的口頭醫(yī)囑即時記錄，重要生命體征、監(jiān)測數(shù)據(jù)和儀器參數(shù)即時通報，護(hù)理記錄、病程記錄上的客觀資料必須一致，主觀檢查結(jié)果力求統(tǒng)一。在不違反病歷書寫制度和規(guī)范的前提下，積極探索醫(yī)護(hù)記錄一體化的新模式，這樣既可避免醫(yī)護(hù)記錄的不一致，也可減少醫(yī)生護(hù)士的書寫工作量，將更多的時間、精力放在重癥患者的床邊，進(jìn)行觀察處理病情。④依托信息化技術(shù)，防范人為錯誤。提升醫(yī)療、護(hù)理信息化建設(shè)水平，建立醫(yī)護(hù)智能終端信息共享平臺和信息導(dǎo)入接口，用信息化手段杜絕醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。

[1] 李艷華.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理風(fēng)險識別與管理對策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2011,18(6):670-671.

[2] 陽小玲.病案中醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因分析及對策［J］.當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2011,8:181-182.

[3] 李惠勤.神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)記錄差異性原因分析及對策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(4):652.

[4] 吳佳麗,馬 菁.重癥監(jiān)護(hù)科室病歷醫(yī)護(hù)記錄矛盾的分析與改進(jìn)［J］.山西醫(yī)藥雜志,2014,43(23):2823-2824.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.26.185.02

李國民