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    手術(shù)室患者快速康復(fù)實(shí)施細(xì)則探討

    2017-04-01 07:15:11夏述燕余云紅趙體玉
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)液壓瘡體位

    夏述燕,余云紅,劉 洋,趙體玉

    (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室,湖北 武漢 430030)

    手術(shù)室患者快速康復(fù)實(shí)施細(xì)則探討

    夏述燕,余云紅,劉 洋,趙體玉

    (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)室,湖北 武漢 430030)

    目的 探討“快速康復(fù)技術(shù)”在手術(shù)室患者中的實(shí)施細(xì)則。方法 通過預(yù)防低體溫,進(jìn)行有效的體位管理、壓瘡管理,術(shù)中采取“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”措施,預(yù)防深靜脈血栓形成。結(jié)果 通過一系列措施的實(shí)施,可大大加快病人的術(shù)后康復(fù),減少患者的手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 “快速康復(fù)技術(shù)”在手術(shù)室患者中具有較廣闊的實(shí)施空間,值得推廣及應(yīng)用。

    快速康復(fù)技術(shù);手術(shù);實(shí)施細(xì)則

    “快速康復(fù)外科”是丹麥的Kehlet首先提出的,它是指在圍手術(shù)期實(shí)施各種有效的方法來減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者的康復(fù)[1]。手術(shù)室是實(shí)施快速康復(fù)的重要場(chǎng)所,通過預(yù)防低體溫,進(jìn)行有效的體位管理、壓瘡管理,術(shù)中采取“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”措施,預(yù)防深靜脈血栓形成,可大大加快患者的術(shù)后康復(fù)。我院手術(shù)室自2017年1月對(duì)手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)技術(shù)以來,取得了一定成效,現(xiàn)探討如下。

    1 實(shí)施細(xì)則

    1.1 預(yù)防低體溫

    于術(shù)前1 h開啟空調(diào),使術(shù)中室溫控制在22℃~25℃之間,相對(duì)濕度為50%~60%,預(yù)防機(jī)體散熱導(dǎo)致低體溫[2]。術(shù)前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意蓋被保暖;冬季適當(dāng)增加蓋被。遵醫(yī)囑術(shù)前應(yīng)用氨基酸,增加患者術(shù)中的產(chǎn)熱效應(yīng)。器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾,盡可能縮短消毒時(shí)間,減少不必要的肢體裸露。手術(shù)前選擇合適型號(hào)的口咽溫、肛溫探頭,連接電源,檢查機(jī)器的性能是否完好,如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告檢修。正確插入口咽溫或肛溫探頭,操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免損傷患者的口咽及肛門。術(shù)中使用溫毯儀協(xié)助患者保溫。術(shù)中需要大量靜脈輸液、輸血的手術(shù),所需的晶體液、膠體液、沖洗液需取于37℃恒溫箱內(nèi)[3];輸注新鮮全血和成分血前采用電子輸血加溫儀加溫,嚴(yán)格控制輸注血制品的溫度,使其不超過37℃,以免對(duì)血細(xì)胞造成破壞。術(shù)中加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)和記錄,每30 min記錄和監(jiān)測(cè)體溫一次;尤其對(duì)老年人及小兒手術(shù)患者,監(jiān)測(cè)體溫尤為重要;如果發(fā)現(xiàn)體溫下降,應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的升溫措施。術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)野以外部位的覆蓋,避免不必要的暴露。手術(shù)結(jié)束,及時(shí)撤去已潮濕的敷料,擦干皮膚,穿上衣褲,蓋好被子,減少散熱。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意蓋被保暖,冬季適當(dāng)增加蓋被。

    1.2 有效的體位管理

    體位安置應(yīng)充分暴露手術(shù)部位,保證手術(shù)患者呼吸和循環(huán)通暢,使病人感到舒適和安全;為防止血管、神經(jīng)受壓和肌肉扭傷,肢體托墊應(yīng)妥當(dāng)安置,選擇能分散身體各部位壓力的手術(shù)床墊及不同規(guī)格的凝膠墊、減壓裝置。體位枕大小合適,柔軟適中,合理放置支撐物和襯墊物,調(diào)節(jié)手術(shù)床,使床面和患者的身體全方位接觸,移動(dòng)患者時(shí)可提起床上的中單,以免拽拉患者形成剪切力[4]。體位安置后評(píng)價(jià)皮膚是否受壓,是否保持良好的肢體功能位,維持良好的呼吸、循環(huán)功能。仰臥位時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位,不同術(shù)式雙臂有不同安置方法,病人的雙上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié),手臂外展不超過90°,防止臂叢神經(jīng)的損傷。俯臥位防止頜面部受壓,注意維持良好的呼吸和循環(huán)功能,不要過度壓迫胸腹部, 妨礙膈肌活動(dòng)和壓迫主動(dòng)脈乃至下腔靜脈。截石位時(shí)患者雙腿分開角度盡量不要超過90°,腿部置于截石位架時(shí)避免腓總神經(jīng)受壓。在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的前提下,每小時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床左傾或右傾、頭高足低位或頭低足高位約10°~15°。器械護(hù)士及時(shí)收回手術(shù)器械,勿將器械放置于患者身上。

    1.3 有效的壓瘡管理

    巡回護(hù)士核對(duì)患者的手術(shù)相關(guān)信息后,觀察全身皮膚濕度、彈性,有無皮疹、壓傷等。如有壓瘡發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)的防護(hù)措施,必要時(shí)在手術(shù)受壓部位粘貼減壓敷料。術(shù)前消毒鋪巾時(shí)選用無菌切口膜保護(hù)好切口,避免手術(shù)野沖洗液外溢,使手術(shù)床干燥。術(shù)中觀察患者是否有剪切力,如有潮濕、受壓等應(yīng)及時(shí)處理,術(shù)中觀察患者血氧飽和度、血糖值、低血壓時(shí)間等,采取適時(shí)的體位變換。手術(shù)中巡回護(hù)士仔細(xì)評(píng)估填寫術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各項(xiàng)目,評(píng)價(jià)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度。術(shù)中提醒手術(shù)者不要倚靠在患者身上,防止不當(dāng)?shù)牟僮髯藙?shì)壓迫患者局部組織,造成組織損傷。器械護(hù)士及時(shí)收回手術(shù)器械,勿將器械放置于患者身上。

    1.4 目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液

    采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略,避免組織水腫及血管負(fù)荷過重。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療即建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(心排出量、每搏量、每搏量變異度、脈壓變異度、收縮壓變異度)后,根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液,以1~2 ml/(kg·h)平衡晶體液為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)補(bǔ)液。遵循補(bǔ)液順序:先晶后膠,見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液方案:中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”補(bǔ)充平衡晶體液,即生理需要量+麻醉后血管擴(kuò)張量+液體再分布量+術(shù)前液體喪失量,基礎(chǔ)量為1~2 ml/(kg·h),給予1~2 L的補(bǔ)充劑量;術(shù)中失血量可按1:1補(bǔ)充血制品和晶體液、膠體液。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和呼吸頻率,據(jù)此評(píng)估患者的麻醉深度和容量狀況,評(píng)估心血管功能和血管容量的匹配;每搏量是判斷機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性。當(dāng)調(diào)整體位至頭低腳高時(shí),若每搏量增加10%~15%或更高,表明補(bǔ)液治療可以增加心排出量,故補(bǔ)充200 mL液體;如每搏量增加少于10%,則停止補(bǔ)液試驗(yàn),給予基礎(chǔ)補(bǔ)液;計(jì)算患者的出入量,包括輸液、輸血、各種引流管路引流量、尿量是否平衡。老年患者、心肺腎功能異?;颊?,根據(jù)病情、體液缺失程度嚴(yán)格控制輸注的速度及輸注總量。

    1.5 預(yù)防深靜脈血栓形成

    下肢深靜脈血栓有很多高危因素,如下肢靜脈曲張、心功能不全、伴高血壓、糖尿病,患肢手術(shù)史、外傷史、惡性腫瘤等。對(duì)于這些高?;颊?,應(yīng)加強(qiáng)防范及觀察,監(jiān)測(cè)凝血酶原、促凝血時(shí)間等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。手術(shù)患者可在術(shù)中使用間歇性充氣加壓裝置。手術(shù)患者雙下肢穿適合的醫(yī)用抗血栓加壓彈力襪,適當(dāng)抬高手術(shù)患者患肢,使其略高于心臟水平位置,促進(jìn)靜脈回流,有效減輕疼痛及患肢水腫情況。盡量避免靜脈注射有血管刺激性的藥物,避免多次穿刺同一靜脈,減少血管內(nèi)膜損傷。炎癥反應(yīng)如出現(xiàn)在穿刺部位,需重新建立靜脈通道,盡量縮短扎止血帶的時(shí)間,減輕對(duì)遠(yuǎn)端血管的損害,防止微粒進(jìn)入靜脈通路。術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。注意術(shù)中患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。密切觀察患肢顏色、皮溫、腫脹、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等,若發(fā)現(xiàn)患者低熱、下肢水腫等循環(huán)障礙,應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理,同時(shí)注意神志、呼吸變化,如出現(xiàn)高熱、煩躁不安、咳嗽、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、進(jìn)行性血壓下降時(shí),應(yīng)高度懷疑臟器栓塞,如肺栓塞或腦栓塞[5]。應(yīng)立即使患者平臥,避免翻動(dòng)頻繁,給予高濃度氧氣吸入,采取進(jìn)一步急救治療。術(shù)后每2 h測(cè)量小腿腫脹處及大腿中下1/3處肢體周徑,與健側(cè)周徑進(jìn)行比較,密切觀察手術(shù)區(qū)滲血情況。手術(shù)結(jié)束后引流管保持通暢,避免引流管堵塞而形成局部血腫增加局部壓迫。

    2 討 論

    總的來說,快速康復(fù)的外科理念并非一種單一模式,它是由很多不同的模式進(jìn)行合理的組合才能夠?qū)崿F(xiàn)的效果[6]。通過預(yù)防低體溫,進(jìn)行有效的體位管理、壓瘡管理,術(shù)中采取“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”措施,預(yù)防深靜脈血栓形成等一系列措施的實(shí)施,大大加快病人的術(shù)后康復(fù),減少患者的手術(shù)并發(fā)癥?!翱焖倏祻?fù)技術(shù)”對(duì)于手術(shù)室患者具有較廣闊的實(shí)施空間,值得推廣及應(yīng)用。

    [1] 石小華.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)患者的快速康復(fù)護(hù)理開展及效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(25):182-184.

    [2] 侯玉娟,王 芳,張梅梅,等.快速康復(fù)理念在乳腺癌手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,2(2):116-118.

    [3] 孫梅林,丁 萍,張 靜,等.快速康復(fù)外科護(hù)理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].護(hù)理研究,2016,30(5):1622-1625.

    [4] 張秀平,張?zhí)m梅,任杰平.術(shù)中壓瘡護(hù)理單在手術(shù)室壓瘡高危病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(7):2237-2238.

    [5] 吳玲玲,陳 勁,張木春,等.快速康復(fù)護(hù)理在預(yù)防股骨骨折術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(16):166-169.

    [6] 張亞利.快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室本護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2017,24(3):342-343.

    R473.6

    A

    ISSN.2096-2479.2017.46.192.02

    本文編輯:劉欣悅

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