維持性血液透析患者甲狀旁腺全切術(shù)護理對策

王效民，鄭 穎，張 妍，汪 彬，馮曉東*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

維持性血液透析患者甲狀旁腺全切術(shù)護理對策

王效民，鄭 穎，張 妍，汪 彬，馮曉東*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

目的 探討維持性血液透析患者行甲狀旁腺全切術(shù)的護理措施。方法 選取2009年1月～2015年7月我院收治的SHPT患者89例作為研究對象，所有患者均性甲狀旁腺全切術(shù)，分析手術(shù)中的護理措施。結(jié)果 本次所研究的89例患者中有78例患者術(shù)后血清鈣水平有不同程度的降低，血鈣1.0～1.9 mmol/L；12例術(shù)后2～5天主訴骨痛、肌無力、皮膚瘙癢的癥狀消失；72例血清甲狀旁腺激素下降300 pg/mL以下，所有患者經(jīng)治療和護理后，均痊愈出院。結(jié)論 對維持性血液透析患者實施相應的皮膚護理、健康教育、飲食指導等護理措施，能夠有效促進患者康復，值得臨床應用。

血液透析；甲狀旁腺術(shù)；護理

維持性血液透析的作用主要是挽救患者的生命，屬于一種延長患者生命的過度方法。隨著各種疾病的發(fā)生，中末期腎病患者呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，據(jù)相關(guān)學者調(diào)查研究，不只是腎病、尿毒癥等病癥需要實施維持性血液透析治療，其他如高血壓、糖尿病等病癥也需要進行維持性血液透析進行治療。維持性血液透析患者由于多種原因持續(xù)高磷、低鈣血癥，繼發(fā)引起甲狀旁腺功能亢進（SHPT），導致甲狀旁腺素分泌過多引起骨和電解質(zhì)代謝紊亂。血磷、血鈣濃度異常引起腎性骨病、異位鈣化，并影響消化、神經(jīng)、皮膚、心血管等系統(tǒng)。甲旁亢作為臨床上常見的并發(fā)癥，嚴重影響著患者的生命健康。因藥物治療效果不明顯，甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）效果顯著，越來越多為臨床醫(yī)生所采用[1]?，F(xiàn)將我院SHPT患者89例PTX圍術(shù)期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2015年7月我院收治的SHPT患者89例作為研究對象，男48例，女41例，年齡25～63歲，透析齡3～21年，平均14年。術(shù)前原發(fā)?。耗I小球腎炎34例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病18例，多囊腎8例，狼瘡腎5例，IgA腎病5例。所有患者采用AF80透析器每周透析3次，4 h/次.

1.2 手術(shù)指證

若甲狀旁腺激素含量在600～800 pg/mL之間則需要實施內(nèi)科治療，若患者合并其他疾病，如：高血鈣或是高血磷等病癥，則需要先進行影像學診斷，對患者的甲狀旁腺腫大的直徑在1厘米之上，則需要考慮是否需要進行手術(shù)治療，本次研究的89例維持性血液透析患者均在全麻下行甲狀旁腺全切術(shù)治療，所有患者中，無肝功能異?；颊摺o不能配合手術(shù)者，無凝血功能異常者，無正在接受精神藥物治療者。

2 結(jié) 果

本組經(jīng)治療后89例中有78例患者術(shù)后血清鈣水平有不同程度的降低，血鈣1.0～1.9 mmol/L；12例術(shù)后2～5天主訴骨痛、肌無力、皮膚瘙癢的癥狀消失；72例血清甲狀旁腺激素下降300 pg/mL以下。存在不良反應的患者經(jīng)針對性治療與護理后，均轉(zhuǎn)入門診常規(guī)血液透析或是痊愈出院。

3 護 理

3.1 靜脈通路的準備及護理

PTX術(shù)后甲狀旁腺功能不足，iPTH急劇下降，鈣離子快速進入骨骼，體內(nèi)處于缺鈣狀態(tài)，會發(fā)生“骨饑餓”綜合征。因此PTX術(shù)后須大劑量補鈣，靜脈通路尤為重要。術(shù)前日建立靜脈通路，術(shù)后即刻大量快速補鈣。鈣劑對血管刺激性大，發(fā)生靜脈炎機率增加[2]。選擇彈性好，管徑相對較粗，回流通暢，易于穿刺的血管置靜脈留置針，輸液期間護士應注意觀察穿刺部位是否有紅腫及液體外滲。本組有3例患者發(fā)生靜脈炎，給予及時更換穿刺部位，兩例貼馬鈴薯片、涂喜遼妥，一例貼美皮康靜脈炎貼3～6天好轉(zhuǎn)。

隨著（peripherally inserted central catheter,PICC）的廣泛使用及患者的認可，我院自2012年為PTX術(shù)后使用PICC56例，我們采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式導管，為防止靜脈炎的發(fā)生，置管前用0.9氯化鈉%100mL＋地塞米松5 mg＋慶大霉素8萬U的混合液浸泡并沖洗導管5 min。按照PICC使用指南，首選貴要靜脈，其次為正中靜脈或者頭靜脈，最佳穿刺點為肘窩下兩橫指。用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間的距離，按照無菌原則常規(guī)消毒，鋪洞巾后穿刺，穿入導管，以S型妥善固定導管，通過X線確定導管尖端位置后接輸液裝置輸液[3]。置管后穿刺部位用無菌透明敷料覆蓋，以方便觀察穿刺部位情況，24 h后更換敷料，以后每周更換2次。56例置管患者除一例于置管12天自行拔出導管外，其他患者留置導管33～126天，無感染及脫管現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 皮膚護理

PTH分泌過多是引起尿毒癥患者皮膚瘙癢的重要原因，由于PTH增高后，會引發(fā)皮膚鈣化或是高鈣血癥，再加之，PTH的分子量是8400，其屬于一種中分子毒素物質(zhì)，能夠?qū)е履蚨景Y患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，此種情況下，若患者難忍皮膚瘙癢而抓破皮膚則會引起交叉感染[4]，此時，護理人員則應該指導患者改變抓癢方式，或是勤洗手、換衣服和褲子，以此來避免因為抓破皮膚而引發(fā)的交叉感染，還可以通過用冰毛巾冷敷的方式來緩解瘙癢癥狀，也可以通過應用藥皂清洗來減緩瘙癢癥狀。本次研究的47例患者存在嚴重的皮膚瘙癢，術(shù)前皮膚均有抓傷，為防止感染，每日為患者更換床單、衣褲，抓傷處每日用碘伏消毒2次，間斷用毛巾裹冰袋冷敷，夜晚患者入睡前雙手套上干凈的絲襪，以防抓傷皮膚。

3.3 低鈣血癥的監(jiān)測及透析液的選擇據(jù)報道[5]

甲狀腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率高達72.2%，血鈣過高可出現(xiàn)高鈣危象，患者表現(xiàn)惡心、嘔吐、高血壓、心動過速、嗜睡、甚至昏迷；血鈣過低致神經(jīng)肌肉興奮性增高、口唇麻木和抽搐、骨痛、重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、惡性心率失常。為此，應該手術(shù)后觀察血鈣的情況，還需要對患者的臨床癥狀進行分析，嚴密監(jiān)測患者血鈣的變化，對鈣的用量和用法進行嚴格控制，在手術(shù)后的3天內(nèi)，需要對離子鈣進行定時測定，時間間隔控制在2～4 h，然后每隔6 h對患者的血清總鈣含量進行測定。通常情況下，72 h內(nèi)離子鈣的濃度應該控制在1.0～1.1 mmol/L為最佳，72 h后血清總鈣含量應該始終維持在2.0 mmol/L為最佳。本組患者透析時大多選擇血鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液，患者低鈣不靠調(diào)整透析液濃度的方法來糾正血清鈣離子濃度和機體鈣負荷，因為選擇較低的或較高的透析液鈣濃度，可導致血清鈣的劇烈波動，從而對血清甲狀旁腺激素（PTH）的合成和分泌產(chǎn)生即刻影響[6]，若患者存在高血壓或是高鈣血癥，我們則應該在短期內(nèi)應用鈣濃度為1.75 mmol/L的透析液或是鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液。術(shù)后患者在大量補鈣期間及血鈣離子濃度不穩(wěn)定期間，在每次透析2 h時后對患者的血鈣進行監(jiān)測，若出現(xiàn)低血鈣則應該及時補鈣，在透析結(jié)束前30 min內(nèi)，若患者始終處于低鈣水平，則可緩慢靜脈注射10 mL濃度為10%的葡萄糖酸鈣注射液與20毫升濃度為0.9%氯化鈉注射液。

3.4 抗凝劑的使用術(shù)前最后一次透析采用低分子肝素抗凝，以減少手術(shù)出血，因低分子肝素有生物利用度高，體內(nèi)半衰期長，出血傾向少等優(yōu)點。最早在術(shù)后2天后開始透析，透析時采用無肝素技術(shù)，以防加重傷口出血，術(shù)后再次透析根據(jù)出凝血時間決定是否給予抗凝劑，并根據(jù)檢測結(jié)果決定抗凝劑的使用量。護士應仔細觀察傷口、針眼是否有滲血，透析時及時監(jiān)測壓力及血液顏色，發(fā)現(xiàn)壓力過高、血液顏色變深、管路靜脈壺有血絲等情況要及時回血，杜絕管路凝血，血液回不到體內(nèi)，影響患者康復加重患者心理恐懼。

3.5 健康教育

3.5.1 安全提示

在患者手術(shù)后的48 h內(nèi)，限制患者活動與交談，以此來達到減少切口內(nèi)出血的目的。若患者手術(shù)后有明顯的骨痛癥狀，手術(shù)后，癥狀則會得到緩解，若還存在骨軟化和骨質(zhì)疏松的癥狀，則需要對其進行進一步護理，以此改善此類癥狀。在此期間，患者很容易出現(xiàn)骨折，為避免患者出現(xiàn)骨折情況，護理人員應該頂住患者及其家屬下床需緩慢進行，還需要對其進行健康教育，下床活動的時候，應找人陪同，并攙扶好，擋好床檔，在衛(wèi)生間、洗漱間設(shè)安全提示牌，以防滑倒，并告知患者出院后也不要劇烈活動。

3.5.2 飲食指導

在患者手術(shù)后的6 h后，需要食用半流質(zhì)食物，還需要避免進食過熱，并減少切口部位的充血，給予患者牛奶、瘦肉等高蛋白食物，指導患者控制磷的攝入量，可以將攝取量控制在800 mg以下，還需要對食物進行焯水加工，同時，還需要減少患者食用過多的含磷高的食物，如全麥面包、黃豆、開心果、奶粉或是巧克力等。

4 小 結(jié)

近20年來SHPT的治療取得了快速發(fā)展，但SHPT的發(fā)病機制較復雜，完全糾正礦物質(zhì)、骨代謝紊亂仍相當困難。PTX是一種有效的治療SHPT的方法，能提高尿毒癥患者生存率，減少痛苦，提高生活質(zhì)量。

[1] 鄭素華,佘蘭芳,等.改良PICC預處理法預防化療患者機械性靜脈炎的效果[J].解放前護理雜志,2013,30(6):48-49.

[2] 鮑冠君,馮 鶯,等.靜脈炎防治的研究進展[J].解放軍護理雜志,2012,29(10):36-39.

[3] 左 力.從機體鈣平衡看血液透析液鈣濃度的合理選擇[J].中國血液凈化,2013,12(6):291.

[4] 毛曉莉.血液透析濾過治療在尿毒癥皮膚瘙癢的臨床應用[J].吉林醫(yī)學,2010,24(8):405.

[5] 歐三桃,趙安菊,等.繼發(fā)性甲旁亢對慢性腎衰竭患者的影響及治療進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,26(10):831-834.

[6] 湯兵,宋宗偉,侯大偉,等.62例次繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀腺切除術(shù)的臨床分析[J].中國血液凈化,2012,11(7)374-377

[7] 張紅梅,于明忠,郭瑞敏,等.甲狀旁腺全切術(shù)治療維持性血液透析患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2015,3(18):359-363.

[8] 張樹軍,王長友,楊樹興,等.不同手術(shù)方式治療繼發(fā) 性甲狀旁腺功能亢進對腎性貧血的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,12(3):197-201.

[9] 張衛(wèi)星,鄧衛(wèi)萍,李 明,等.術(shù)前靜脈注射亞甲藍在維持性血液透析患者因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進行手術(shù)治療中的應用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(18):16-19.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.17.37.02

馮曉東（1971.07-），本科學士