北大醫(yī)院與神木縣醫(yī)院急性心肌梗死門球時(shí)間對(duì)比分析

李正卿楊莉洪濤

719300陜西省榆林市神木縣醫(yī)院1

100034北大醫(yī)院2

北大醫(yī)院與神木縣醫(yī)院急性心肌梗死門球時(shí)間對(duì)比分析

李正卿1楊莉1洪濤2

719300陜西省榆林市神木縣醫(yī)院1

100034北大醫(yī)院2

目的：評(píng)價(jià)北大醫(yī)院和神木縣醫(yī)院在急性ST段抬高性心肌梗死(STEM I)中門球時(shí)間(D2B)的對(duì)比。方法：收治STEM I患者67例，其中北大醫(yī)院組47例，神木縣醫(yī)院組20例；根據(jù)D2B分為≤60m in組(及時(shí)組)、＞60m in并≤90m in組(合格組)和＞90m in組(延遲組)；并進(jìn)一步分為院方因素(包括確診時(shí)間和手術(shù)中導(dǎo)絲通過病變時(shí)間)、患方因素時(shí)間(術(shù)前簽字溝通時(shí)間)。結(jié)果：北大醫(yī)院組D2B時(shí)間的及時(shí)率和合格率明顯高于神木縣醫(yī)院組，北大醫(yī)院組院方因素時(shí)間和患方因素時(shí)間明顯低于神木縣醫(yī)院組。結(jié)論：神木縣醫(yī)院作為基層醫(yī)院，需增強(qiáng)STEM I疾病的宣教和提高醫(yī)院整體技術(shù)水準(zhǔn)。

門球時(shí)間；急性心肌梗死；對(duì)比分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主流方法[1]。實(shí)施PCI再灌注治療后患者預(yù)后優(yōu)于溶栓治療[2]。而門球時(shí)間是決定PCI療效的關(guān)鍵因素[1]，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)及美國(guó)心臟病基金協(xié)會(huì)(ACCF)在最新的STEMI指南中建議將該時(shí)間控制在90min之內(nèi)。但受諸多因素的影響，國(guó)內(nèi)能達(dá)到指南要求的并不多。本研究旨在對(duì)比北大醫(yī)院及神木縣醫(yī)院STEMI患者門球時(shí)間(D2B)，分析各自的影響因素，為縮短神木縣醫(yī)院D2B提供有效的改進(jìn)方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年9月-2015年3月收治北大醫(yī)院行急診PCI的STEMI患者47例，2014年1月-2015年3月收治神木縣醫(yī)院行急診PCI的STEMI患者20例，兩組病例總數(shù)67例，均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)病12 h內(nèi)入院。根據(jù)患者來源分為神木縣醫(yī)院組和北大醫(yī)院組。根據(jù)D2B分為≤60min組(及時(shí)組)、＞60min并≤90min組(合格組)和＞90min組(延遲組)。

表1 神木縣醫(yī)院與北大醫(yī)院基本資料的比較[n(%)]

方法：患者入院后12 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：①社會(huì)學(xué)因素：年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、受教育程度；②臨床因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、胸痛癥狀嚴(yán)重程度、家庭既往心血管病史、居住地環(huán)境；③D2B構(gòu)成因素：入院后確診時(shí)間、手術(shù)溝通簽字時(shí)間、簽字后至球囊擴(kuò)張時(shí)間，其總時(shí)間又可分為醫(yī)院因素時(shí)間和患方因素時(shí)間。

表2 兩組D2B比較[n(%)]

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)和四分位間距，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

神木縣醫(yī)院與北大醫(yī)院基本資料比較，見表1。

神木縣醫(yī)院與北大醫(yī)院D2B的比較：不同醫(yī)院之間D2B的對(duì)比，采用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，結(jié)果顯示，北大醫(yī)院D2B和神木縣醫(yī)院D2B的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，北大一院的D2B集中90min內(nèi)，D2B及時(shí)率達(dá)到44.5%，合格率達(dá)到99%，延遲率僅0.09%；而神木縣醫(yī)院集中于90min之外，及時(shí)率0%，合格率僅20%，延遲率達(dá)到80%，見表2。

神木縣醫(yī)院與北大醫(yī)院D2B構(gòu)成因素之間的比較：經(jīng)對(duì)比后顯示：北大醫(yī)院建立STEMI綠色通道，近50%的患者均于院前行心電圖檢查并確診，隨即激活心臟導(dǎo)管室，到醫(yī)院后不經(jīng)過急診科而直接進(jìn)入心內(nèi)科CCU，簽字后立即行介入治療。而神木縣醫(yī)院無院前心電圖，入院后于10min內(nèi)行心電圖檢查，后呼叫心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)確診后向患者家屬告知病情，家屬同意介入治療時(shí)激活導(dǎo)管室。神木縣醫(yī)院各階段用時(shí)均明顯多于北大醫(yī)院，二者各階段用時(shí)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中術(shù)前簽字溝通時(shí)間在神木縣縣醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于北大醫(yī)院，見表3。

神木縣醫(yī)院與北大醫(yī)院D2B院方時(shí)間與患方時(shí)間之間的比較：將患者D2B進(jìn)一步分為院方因素時(shí)間(包括確診時(shí)間和手術(shù)中導(dǎo)絲通過病變時(shí)間)和患方因素時(shí)間(術(shù)前簽字溝通時(shí)間)，分析顯示，院方因素時(shí)間神木縣醫(yī)院與北大醫(yī)院相比較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示二者技術(shù)差距較大，見表4。

表3 兩組各階段D2B構(gòu)成因素比較[n(%)]

表4 兩組院方因素時(shí)間和患方因素時(shí)間對(duì)比[n(%)]

D2B時(shí)間延遲原因分析：北大醫(yī)院組有4例患者D2B時(shí)間延遲，其中2例為患者家屬拒絕簽字，導(dǎo)致嚴(yán)重延遲，其余2例延遲均＜20min；神木縣醫(yī)院組有高達(dá)80%的患者D2B時(shí)間明顯延遲，分析原因主要為患者就診時(shí)胸痛程度減輕，對(duì)疾病認(rèn)知不足以及經(jīng)濟(jì)原因，并且對(duì)醫(yī)院不信任態(tài)度所致，其次為醫(yī)院診斷、治療水平較低所致。

討論

D2B是決定STEMI患者預(yù)后的重要因素，其時(shí)間和患者死亡率密切相關(guān)。D2B＜90min者，院內(nèi)病死率3%，每延長(zhǎng)30min，其死亡率增加約1.5%，并呈進(jìn)行性增加[3]。對(duì)STEMI患者，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管已成為公認(rèn)的改善心肌梗死預(yù)后最有效方法，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間[4]。研究表明，再灌注治療不僅能限制心肌梗死范圍，還能抑制心室重塑，改善梗死組織的愈合、防治梗死區(qū)膨出、改善左室舒張和收縮功能、提高電穩(wěn)定性，從而改善患者長(zhǎng)期和短期預(yù)后[5]。

歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)2012年發(fā)布的急性STEMI指南規(guī)定[6]，所有STEMI在發(fā)病12 h內(nèi)均推薦行再灌注治療，并要求D2B≤90min，然而，大多數(shù)急性STEMI患者不能在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)接受再灌注治療[7]。2010年，北京市急性STEMI再灌注治療中位D2B為135min[8]。本項(xiàng)對(duì)比研究顯示，北大醫(yī)院2014年中位D2B為62min，較2010年前北京市平均D2B為降低54%，顯示出巨大的進(jìn)步，而神木縣醫(yī)院急性STEMI再灌注治療中位D2B為148min，差距巨大。其中患方因素時(shí)間的差異主要原因在于北京地區(qū)人民有較低的低教育程度比例、較高的疾病的嚴(yán)重性認(rèn)知度以及對(duì)北大醫(yī)院較高的信任度，院方因素時(shí)間的差異在于北大醫(yī)院很高的技術(shù)水平。

患方因素的時(shí)間差異在于老年患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，監(jiān)護(hù)人受教育程度較低，對(duì)急診PCI治療的益處了解不足，加之對(duì)基層醫(yī)院技術(shù)水平的低信任度，從而在簽字時(shí)對(duì)花費(fèi)/效益/風(fēng)險(xiǎn)比猶豫不決[9]。然而，獲得手術(shù)的知情同意有著法律上和倫理上的必要性[10]，二者導(dǎo)致了簽字時(shí)間的延誤。院方因素時(shí)間差異在于基層醫(yī)院診斷及操作技術(shù)的差距較大，以及各階段之間銜接不順暢，導(dǎo)致時(shí)間的延誤。并且介入過程中醫(yī)師向患者及其家屬提供有關(guān)快速介入治療的獲益時(shí)[11]，不能迅速達(dá)成一致的意見。

綜上所述，為提高急性STEMI患者D2B，使患者獲得更佳的預(yù)后，必須大力開展急性STEMI患者的宣教及對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員霍勇組織專家團(tuán)隊(duì)通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨冈O(shè)計(jì)，在全社會(huì)范圍內(nèi)開展的“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”將于2015年全面啟動(dòng)[12]，著力于實(shí)現(xiàn)與院前急救體系無縫對(duì)接，提高急性心肌梗死患者救治比率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，縮短缺血時(shí)間，改善中國(guó)急性心肌梗死患者的救治水平，將為基層醫(yī)院STEMI患者帶來更多的收益。

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Com parative analysis of the door to balloon time in acutemyocardial infarction between Peking university hospital and Shenmu county hospital

LiZhengqing1,Yang Li1,Hong Tao2
Shenmu County HospitalofYulin City,ShanxiProvince 7193001
PekingUniversity Hospital1000342

Objective:To evaluate the comparison of the door to balloon time(D2B)in acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI)between Peking university hospitaland Shenmu county hospital.Methods:67 patientswith STEMIwere selected, including 47 cases in the Peking university hospitalgroup,20 cases in the Shenmu county hospitalgroup.According to D2B time, which were divided into≤60minutes group(the timely group),＞60minutes and≤90minutes group(the qualified group)and＞90 minutes group(the delayed group).They were further divided into the hospital factor time(including diagnosis time and the guidewire through lesions time in surgery)and the patients factor time(the preoperative communication and signing time).Results: The timely rate and qualified rate of D2B time in the Peking university hospital group were significantly higher than those of the Shenmu county hospital group.The hospital factor time and patients factor time of the Peking university hospital group were significantly lower than those of the Shenmu county hospital group.Conclusion:Shenmu county hospital as a primary hospital,it needs toenhance theeducation ofSTEMIdiseaseand improve theoverall technical levelof thehospital.

Door toballoon time;Acutemyocardial infarction;Comparative analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.52