兇險性前置胎盤合并胎盤植入臨床診療策略的探究

張麗武

541002廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院產(chǎn)科

兇險性前置胎盤合并胎盤植入臨床診療策略的探究

張麗武

541002廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院產(chǎn)科

目的：兇險性前置胎盤是一種風險較高的妊娠，孕婦產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血的危險性較高，急診子宮切除的概率大大增加，危及產(chǎn)婦生命安全。近幾年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，兇險性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病率也有升高趨勢，本研究分析兇險性前置胎盤合并胎盤植入的研究成果，探討臨床診療策略。

兇險性前置胎盤；胎盤植入；臨床診療策略

兇險性前置胎盤合并胎盤植入分析

兇險性前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病機制：①子宮肌層與內(nèi)膜會因剖宮產(chǎn)而受損，子宮內(nèi)膜厚度薄，發(fā)生蛻膜血管生長不全，并且在生長及發(fā)育過程中，受精卵需要大量營養(yǎng)支持，如果供血不足，則會增加兇險性前置胎盤發(fā)生率；②剖宮產(chǎn)后形成子宮瘢痕，受精卵在生長發(fā)育過程中所形成的胎盤絨毛于子宮基層中生長，導致相互滲透。在臨床分型上，按胎盤植入程度差異，有粘連性胎盤、穿透性胎盤和植入性胎盤。其中，粘連性胎盤的胎盤附著于子宮肌層，而植入性胎盤絨毛則入侵子宮肌層，穿透性胎盤絨毛入侵子宮肌壁，且可能入侵至漿膜層，子宮破裂的危險性較高[1]。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷

前置胎盤產(chǎn)前腹部B超確診率高達95.0%，常規(guī)超聲檢查，靈活、操作方便，目前是診斷胎盤附著異常的首選方法，也是最為經(jīng)濟理想的方法。

二維超聲檢查表現(xiàn)：①胎盤后間隙消失，胎盤后方子宮肌層變薄，與胎盤分界不清，最薄處＜1mm。胎盤陷窩形成。

彩色多普勒超聲檢查：判斷陷窩和觀察血管時，彩色多普勒超聲明顯優(yōu)于二維超聲，高危因素的前置胎盤孕婦，多給予彩色超聲多普勒檢查，表現(xiàn)：①胎盤陷窩邊界不規(guī)整，直徑＞1.0 cm，CDF1顯示有些陷窩內(nèi)可探及血流信號，有些無明顯血流信號；②膀胱后壁與子宮前壁漿膜交界面出現(xiàn)豐富血管。

能量多普勒超聲檢查在二維超聲懷疑胎盤植入的部位應(yīng)用，可查到低速血流而不受多普勒角度的影響，可發(fā)現(xiàn)異常的血管分支和不規(guī)則的異常血供。

磁共振成像(MRI)與超聲檢查相比，MRI在鏡檢上效果相對較好，在軟組織分辨能力上更佳，可清晰顯示絨毛膜、底蛻膜、胎盤和子宮肌層之間的對比，因此，利用MRI檢查兇險性前置胎盤患者，對于判斷是否伴發(fā)胎盤植入及其植入深度、入侵范圍等均可提供影像學資料。

MRI影像中見“子宮變形和(或)異常凸起”“胎盤信號不均勻”“2WI胎盤內(nèi)出現(xiàn)暗條帶”“后緣與子宮肌層分界不清”“胎盤內(nèi)出血、胎盤下血管增多”“胎盤下肌層變薄或消失”，可初步判斷為伴發(fā)胎盤植入；如見“膀胱壁隆起或胎盤樣信號向盆腔器官入侵”，可初步判斷為胎盤穿透性植入。

由于MRI多平面、多方位成像，且視野范圍大，恥骨遮擋、孕婦肥胖、腹壁脂肪厚、后壁胎盤等因素均不會對成像形成干擾，可清晰顯示胎盤全貌。不過，由于MRI費用貴、操作復雜等，臨床廣泛應(yīng)用被限制[2]。

血清學檢查：①AFP：正常妊娠孕6周，胎兒肝臟合成AFP，胎盤植入使胎兒血中AFP直接進入母血，從而會導致孕婦血清中AFP顯著升高。②肌酸激酶：當發(fā)生胎盤植入時，會損傷子宮肌層細胞，使得CK釋放入血，導致CK的檢測水平升高，并且以MM型為主。③胎兒DNA和胎盤mRNA母胎屏障受到破壞，胎兒細胞滲透到母體，所以檢測母體血清中胎盤mRNA有助于診斷胎盤植入[3]。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入的治療策略

術(shù)前需要給予孕婦充分的檢查，采用彩色多普勒結(jié)合MRI檢查結(jié)果科學判斷胎盤植入的危險性，明確胎盤位置及植入程度，并積極與患者家屬進行有效溝通，制定有針對性的手術(shù)方案，應(yīng)由高年資醫(yī)生進行，并且加強與患者家屬的溝通，將疾病相關(guān)知識及存在的風險詳細告知家屬，做到知情同意，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

充分的術(shù)前評估。術(shù)前完善必要的輔助檢查，提高患者的機體耐受性，開放2～3條大靜脈通道，尤其是必須開放深靜脈穿刺置管，從而確保術(shù)中失血得以快速補充，維持患者生命體征的平穩(wěn)。

多學科協(xié)作。①輸血科會診后，備足血制品、懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀，待術(shù)中使用；②術(shù)前做好麻醉藥品配制、搶救藥品準備工作，能保證發(fā)生緊急情況后，及時開展搶救；③與檢驗科醫(yī)師溝通，完善術(shù)中大出血及實驗室檢查危急值報告；④泌尿科醫(yī)護人員術(shù)前行雙側(cè)輸尿管逆行插管，防止大量出血導致手術(shù)視野模糊影響手術(shù)效果；⑤介入室也需積極協(xié)作，為手術(shù)成功做準備；⑥手術(shù)室醫(yī)護人員配合，做好人員調(diào)配，積極配合手術(shù)；⑦擇期手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)；⑧新生兒科準備進行新生兒復蘇[4]。

術(shù)中處理。胎兒娩出后子宮及胎盤的處理。①常規(guī)使用促進子宮收縮的藥物(縮宮縮，長效縮宮縮，前列腺素制劑如米索前列醇、卡孕栓、欣母沛等)，一般聯(lián)合使用。但由于子宮下段平滑肌少，再加上植入后更少，這些藥物起不到根本止血的作用。手術(shù)及介入的處理在此時尤為重要。②止血帶的應(yīng)用，當子宮無法自主剝離時，應(yīng)迅速做出決策，使用止血帶對子宮及骨盆漏斗韌帶、子宮血管等進行捆綁，以達到暫時止血的目的，等出血量減少后，再處理胎盤[5]。③多種壓迫縫合止血。張曉紅采用子宮外壓迫縫合，達到了較好的止血目的[6]。此外，采用環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，也能夠?qū)πg(shù)中出血起到良好的治療效果[7]。④行雙側(cè)子宮動脈的結(jié)扎，胎盤局部植入灶的切除，宮腔填塞球囊或紗條，髂內(nèi)動脈結(jié)扎。

介入治療在臨床上的應(yīng)用取得了積極的效果，在一定程度上減少了產(chǎn)后出血孕婦的子宮切除率，也是治療兇險性前置胎盤的研究方向之一。①子宮動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用。蔡藝玲研究了介入治療在兇險性胎盤前置伴胎盤植入分娩上的應(yīng)用[8]，具體操作如下：先行子宮動脈置管，后行剖宮產(chǎn)，將子宮下段切口打開后，以最快速度胎盤打洞，分娩出胎兒。待胎兒分娩后，用鉗夾住胎盤邊緣，用紗布填塞子宮下段壓迫止血，并第一時間行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，待出血量減少時再次局部縫合殘留胎盤，從而達到止血效果。在栓塞術(shù)治療中對產(chǎn)婦局部注射甲氨蝶呤。根據(jù)研究結(jié)果，觀察組子宮切除、產(chǎn)后出血＞2 000mL、產(chǎn)褥感染、新生兒結(jié)局等指標均明顯優(yōu)于對照組(P＞0.05)。②雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置管術(shù)。經(jīng)雙側(cè)股動脈穿刺入路，將球囊導管送入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，待胎兒娩出后同時，立即充盈動脈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，有再出血風險者剖宮產(chǎn)術(shù)畢加行明膠海綿雙側(cè)子宮動脈栓塞，有植入者栓塞前行MTX局部子宮動脈灌注[9]。③球囊阻斷髂總動脈。張翼云等應(yīng)用臨時球囊置入髂總動脈。待胎兒娩出后，充盈球囊阻斷術(shù)野血運，再進行胎盤的處理[10]。④球囊阻斷腹主動脈。術(shù)前將球囊置于腎動脈遠端腹主動脈，術(shù)中在胎兒娩出同時，向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液10～16mL，使球囊充盈阻斷腹主動脈血流，邊縫合止血，邊逐步抽出球囊內(nèi)溶液，然后縫合子宮切口[11]。兩者比較，子宮動脈栓塞插管選擇為雙側(cè)，患者腹主動脈球囊阻斷僅需插入1根導管，具有操作簡單、時間短、止血迅速等優(yōu)點；對于妊娠子宮側(cè)支循環(huán)豐富的產(chǎn)婦，除子宮動脈，可能還有源自髂外動脈、股動脈的血供，而腹主動脈基本阻斷了盆腔血液供應(yīng)，控制出血作用明顯優(yōu)于子宮動脈栓塞。另外，對于保留子宮意愿較為強烈的患者，因子宮動脈栓塞阻斷卵巢部分血供，對卵巢功能會產(chǎn)生一定的影響。根據(jù)子宮動脈栓塞術(shù)后閉經(jīng)報道，主動脈球囊阻斷僅用于剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時阻斷盆腔血供，阻斷時間在30min內(nèi)安全，不會造成盆腔臟器及下肢缺血壞死，在這個時限內(nèi)出血基本可得到控制。孕婦暴露放射劑量＜150mGy，不會對胎兒導致不良影響。⑤二者聯(lián)合應(yīng)用。在胎兒娩出后，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，觀察盆腔動脈走行方向、管徑大小、子宮血管分布及出血部位。若造影發(fā)現(xiàn)仍有出血或子宮血管交通支吻合支非常豐富，則行術(shù)后栓塞，選擇雙側(cè)子宮動脈插管，明膠海綿顆粒栓塞。造影復查栓塞效果[12]。⑥術(shù)中處理注意事項。所有產(chǎn)婦均選用下腹部縱向切口；術(shù)中切口盡量避開胎盤，或胎盤打洞，也可以采用宮體切口，迅速取出胎兒，卵圓鉗鉗夾子宮邊緣，紗布填塞宮腔壓迫止血，宮體立即注射縮宮素20U及欣母沛250μg，同時充盈球囊，立即阻斷術(shù)野血供，成功后查胎盤附著部位及與子宮肌層的關(guān)系，若有胎盤植入且植入面積小，盡量行清除胎盤組織段壓迫縫合術(shù)；若植入面積過大(一般直徑＞6 cm)則勿強行剝離胎盤，做好子宮切除的準備。臨床治療過程中，產(chǎn)科醫(yī)師不僅注意前置胎盤的類型，更要關(guān)注胎盤位置，如位于子宮前壁或后壁、是否跨越前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)瘢痕及植入子宮肌層深度等。前壁組患者的胎盤主體位置覆蓋手術(shù)瘢痕，絨毛膜的侵襲性更強，所以前壁組較后壁組更易發(fā)生胎盤植入，而后壁組患者胎盤雖跨越前次剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處，但多數(shù)為胎盤邊緣部分起延展性作用，絨毛膜侵襲性下降，故發(fā)生瘢痕處植入的可能性降低，而胎盤植入處往往在子宮后壁或側(cè)壁下段，此處無手術(shù)瘢痕，因此植入不深且肌層較厚，故術(shù)后出血等并發(fā)癥均較少，風險隨之降低[13]。

子宮切除。因兇險性前置胎盤植入，深的可穿透膀胱，子宮膀胱腹膜反折粘連緊密，下推膀胱困難，如果按傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)則增加嚴重手術(shù)并發(fā)癥。采取經(jīng)子宮后路切除子宮手術(shù)，避免分離與子宮下段前壁胎盤致密粘連的膀胱后壁，有效地減少了創(chuàng)面廣泛滲血，減少術(shù)中出血量及嚴重手術(shù)并發(fā)癥，能更快地恢復血流動力學的穩(wěn)定，顯著降低孕產(chǎn)婦子宮切除術(shù)后的輸血量。鐘柳英研究表明，經(jīng)子宮后路子宮切除的患者輸尿管及膀胱損傷、腸管損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)組(P＜0.05)[14]，且能有效減少手術(shù)平均時間、手術(shù)過程中的平均出血量、輸注紅細胞量、患者住院天數(shù)(P＜0.05)。相對于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)，經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入可能是更好的手術(shù)選擇。

兇險性前置胎盤合并胎盤植入雖然不是孕婦常見病，但是由于疾病較為兇險，對孕婦妊娠結(jié)局有極為不良的影響，所以需要給予高度的重視。瘢痕妊娠可發(fā)展到胎盤植入。本研究認為，兇險性前置胎盤合并胎盤植入，術(shù)前需彩色多普勒結(jié)合MRI影像做好診斷，聯(lián)合多學科制定有針對性方案，多種治療方法聯(lián)合可以改善孕婦妊娠結(jié)局，最好在孕早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠時給予積極干預(yù)。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2]陶國偉.產(chǎn)前超聲在不同孕期胎盤植入中的診斷價值[J].山東大學學報(醫(yī)學版), 2016,54(9):10-13.

[3]谷豫鳴,魏俊,熊常君,等.超聲檢查于磁共振在植入性兇險型前置胎盤中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(4):105-107.

[4]周曉.兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷[J].南昌大學學報,2013,53(11):104-106.

[5]劉麗麗,張富榮,王芳.多學科聯(lián)合救治兇險型前置胎盤策略探討[J].昆明醫(yī)科大學學報,2014,35(12):101-103.

[6]劉麗娟,劉芳.止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用[J].湖南大學學報,2016,13(1): 82-84.

[7]張曉紅.兇險型前置胎盤伴胎盤植入在剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方式探討[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,16(11):89-90.

[8]蔡藝玲.36例兇險型前置胎盤的臨床分析[J].右江醫(yī)學,2013,41(6):873-874.

[9]李艷,陳春梅,羅丹.介入手術(shù)聯(lián)合宮腔水囊填塞在減少兇險性前置胎盤術(shù)中出血的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學2015,36(10):1426-1429.

[10]張翼云,姜永能,石瀠.臨時球囊置入髂總動脈在兇險性前置胎盤斑胎盤植入中的應(yīng)用[J].實用放射學雜志,2016,32(2): 259-262.

[11]劉傳,趙先蘭,劉彩.腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科學,2016,32(3): 204-207.

[12]林靚,余艷紅,楊茵.剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞聯(lián)合輔助動脈遠端預(yù)置球囊阻斷治療植入性兇險性前置胎盤[J].中國外科微創(chuàng)雜志, 2014,14(7):608-611.

[13]侯倩男,常林利,周輝.兇險型前置胎盤胎盤母體主體附著位置對母體預(yù)后的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2014,10 (1):83-86.

[14]鐘柳英,鐘梅,蘇春宏.經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的臨床應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(8): 609-611.

表1 研究組與參照組有效制片率對比(n)

免疫組化染色的問題與改善對策分析。免疫組化質(zhì)量控制中，需要注重免疫組化染色的工作步驟，提升免疫組化染色制片的質(zhì)量。首先，實施抗原的高壓修復。這個環(huán)節(jié)中常見的問題為修復不夠，比如修復溫度較低或者修復時間較短等，進而會造成無色片或者假陰性片出現(xiàn)。其次，免疫組化抗原的陰性與陽性對照實驗設(shè)定。最后是嚴格按照要求執(zhí)行各項操作規(guī)范，保證染色質(zhì)量的穩(wěn)定性，預(yù)防由于染色隨意性等問題所造成的制片污染。

實驗研究結(jié)果顯示，研究組有效制片率96.88%，參照組有效制片率81.25%。實驗研究結(jié)果表明，質(zhì)量控制在免疫組化制片技術(shù)中的應(yīng)用，能夠有效提升病理分析的效果，有效制片率相對較高，保證臨床診斷的效果，是一種可行性較高的免疫組化病理技術(shù)提升方式。

綜上所述，質(zhì)量控制能夠提升免疫組化制片技術(shù)的綜合效果，提升有效制片率。病理技術(shù)中任何一個環(huán)節(jié)均有可能會造成制片質(zhì)量問題，故而需要提升免疫組化制片技術(shù)質(zhì)量控制的重視程度，保證臨床免疫分析的準確性與有效性，有助于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形象，建議推廣。

參考文獻

[1]李飛虹,姜漢國,林虹.免疫組化染色質(zhì)量控制在鼻咽組織切片中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志,2011,5(13):533-535.

[2]王曉鴻,孟曉軍,鄭燕璇.人體活檢穿刺組織、實驗動物組織熒光制片、HE制片中的技術(shù)改進[J].中國實用醫(yī)藥,2011,14(23): 222-223.

[3]胡君程.液基細胞學薄層涂片技術(shù)在體液免疫組化中的應(yīng)用價值[J].中國誤診學雜志,2011,31(15):7620.

[4]虞紅珍,吳強.漿膜腔積液細胞學檢查中制片技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀與進展[J].臨床與實驗病理學雜志,2014,4(17):434-436.

[5]孔慶暖,王麗娜,韓增磊,等.液基薄層制片技術(shù)制作外周血淋巴細胞涂片方法學的建立及免疫組化染色應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導報,2015,18(22):23-25.

[6]林蓁,田甜.提高全自動免疫組化儀制片質(zhì)量的相關(guān)細節(jié)[J].臨床與實驗病理學雜志, 2012,6(12):700-702.

[7]蘭淼,李艷紅,鞏麗,等.免疫組化染色質(zhì)量控制在肝臟穿刺組織切片中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,10(21):1281-1282.

Explore the clinical diagnosis and treatment strategies of dangerous p lacenta previa com plicated w ith p lacenta implantation

Zhang Liwu
DepartmentofObstetrics,Nanxishan HospitalofGuangxiZhuang AutonomousRegion 541002

Placenta previa is a kind of high risk pregnancy,the risk of intrapartum or postpartum hemorrhage was higher in pregnant women,the probability of emergency hysterectomy is greatly increased,which endangers the safety ofmaternal life.In recent years,China's cesarean section rate is rising,the incidence of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation rate is also increased,in this study,we analyze the research results of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation,and explore the clinicaldiagnosisand treatmentstrategies.

Dangerous placenta previa;Placenta implantation;Clinicaldiagnosisand treatmentstrategies

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.2