經(jīng)膽囊管膽道引流在肝移植膽道并發(fā)癥預(yù)防和治療中的應(yīng)用

王壘，范林，彭貴主，葉啟發(fā)（.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心，移植醫(yī)學(xué)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖北 武漢 43007；.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心 湖南 長沙 4003）

膽道并發(fā)癥是肝移植最常見的并發(fā)癥之一，主要包括膽瘺和膽管狹窄［1-2］。其發(fā)病率為10%～60%［3］，病死率高達(dá)10%，并且一直沒有得到明顯改善［4］。人們采用各種方法進(jìn)行膽道重建，諸如膽總管十二指腸吻合術(shù)（roux-en-Y hepaticojunostomy，HJ）和膽總管側(cè)側(cè)吻合術(shù)（duct-to-duct hepaticohepaticostomy，HH），以降低肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生［4-5］。其中，是否使用支架或T管進(jìn)行膽道引流一直是移植學(xué)界爭論不休的話題［2，6-7］。

1 T管在肝移植中的應(yīng)用

自20世紀(jì)70年代，T管被引入肝移植后，一度成為肝移植膽總管吻合術(shù)中經(jīng)典的膽道引流方式，已得到了廣泛的應(yīng)用和推廣。T管能夠通過降低膽管內(nèi)壓力以減少膽管吻合口瘺的發(fā)生，也能降低膽管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。并且T管能易化吻合技術(shù)，避免膽管縫合中的縫線錯誤［4，11］。另外，T管有利于觀察膽汁的分泌進(jìn)而評估移植肝功能［11］，也可以作為膽管照射的直接通道，方便檢查或治療［10］。

2 是否使用T管之爭

20世紀(jì)90年代以后，很多歐洲的移植中心在膽總管吻合術(shù)中開始放棄放置T管［4，11］，并且在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為一種趨勢。放置T管存在以下問題：① T管引流使膽汁大量丟失，易引起電解質(zhì)代謝紊亂，可致患者嘔吐及消化不良；② T管放置不當(dāng)可引起腸梗阻、腸瘺或膽瘺［6］；③ T管作為異物刺激會引起膽管炎癥變化及T管周圍產(chǎn)生局部感染或積液等［6，10，12］；④ T 管滑脫或 T管拔除引起膽瘺及膽汁性腹膜炎，其中膽瘺的發(fā)生率高達(dá)30%［10］，致死率高，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或內(nèi)鏡下逆行膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）不能有效緩解［13］；⑤ T管放置延長患者的住院時(shí)間，并且長時(shí)間帶管可能會給患者帶來機(jī)體和精神的雙重負(fù)擔(dān)［6］。

但有些移植中心仍通過不同的嘗試盡可能地降低T管拔除帶來的并發(fā)癥，因?yàn)門管引流確實(shí)給患者帶來一定的受益［14］。Ikegami等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在49例T管置管患者中有9例發(fā)生膽瘺，其中5例與T管拔除有關(guān)，所以建議在T管完全拔除前1天先把T管外拉2 cm，以減少拔管后膽瘺的發(fā)生。但是，這并不能降低膽道狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，T管相關(guān)性炎癥反應(yīng)和膽汁性腹膜炎可能與T管的橡膠成分有關(guān)［10］，有些移植中心建議用硅膠T管代替橡膠T管來降低T管置管引起的炎癥反應(yīng)及可能引起的腹腔菌群異位［16］。中國臺灣的彰化基督教醫(yī)院移植中心認(rèn)為，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植患者的膽道重建時(shí)間有所延長。因此，Wang等［8］建議適當(dāng)延長T管放置時(shí)間大于8個(gè)月，這樣更有利于重建膽道的形成于穩(wěn)定，降低T管拔除后膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

3 經(jīng)膽囊管膽道引流在肝膽外科中的應(yīng)用

經(jīng)膽囊管膽道引流（transcystic biliary drainage，TBD），常用4 F或5 F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管插入，插入深度為4～6 cm，固定細(xì)導(dǎo)管，在腹部切口旁用粗穿刺針引出該導(dǎo)管，縫線固定于皮膚。為了與T管區(qū)分，有人把它稱為C管。

TBD自1978年起就開始作為T管引流術(shù)的替代治療方式，在肝膽外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用和推廣［17］。膽道吻合不放置T管，直接 進(jìn)行一期縫合，可能有縫線過密出現(xiàn)膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)或者縫線過疏出現(xiàn)膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。而膽道吻合放置T管，可能發(fā)生T管拔除后并發(fā)癥如膽瘺等。然而，經(jīng)膽囊管殘端膽道引流由于借助天然管道，一方面可以有效降低膽管內(nèi)壓力；另一方面避免了過多縫合，有效減少拔管后并發(fā)癥的發(fā)生［17-18］。

TBD具有T管引流的所有優(yōu)點(diǎn)，包括順暢引流膽汁、降低膽道并發(fā)癥、利于術(shù)后膽管造影等。TBD借助的是天然管道，因此，在膽道引流方面具有更大優(yōu)勢［19］：① TBD放置簡便，容易推廣應(yīng)用，不容易打折或堵塞膽道；② TBD的膽汁引流量（30～200 ml/d）明顯少于T管（200～500 ml/d），更有利于患者早期消化功能的恢復(fù)；③ TBD帶管過程中不易發(fā)生壓迫性腸梗阻；④ TBD的拔除時(shí)間（7～10天）明顯少于T管 （＞30天）；⑤ TBD置管及拔除后不易引起膽瘺及膽汁性腹膜炎；⑥ TBD的肝切除患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白以及體溫更接近于正常范圍，更有利于肝功能恢復(fù)；⑦ TBD能有效減輕患者身體與精神負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

TBD的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是施行TBD成功與否的關(guān)鍵。TBD的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：① 膽總管結(jié)石取凈，膽總管下端無梗阻，膽總管探查炎癥明顯需減壓減黃者；② 結(jié)石取凈而乳頭開口不夠通暢或有不同程度狹窄者；③ 膽總管探查切口一期縫合后有膽汁滲漏，或預(yù)防術(shù)后膽瘺者［19］。

4 TBD在肝移植中的應(yīng)用

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生除少數(shù)與客觀因素相關(guān)外，多數(shù)為技術(shù)性并發(fā)癥，可通過改善技術(shù)及改良手術(shù)方法而得到解決。因?yàn)樵诔墒斓囊浦仓行哪懙啦l(fā)癥的發(fā)生率往往很低，幾乎所有移植中心后期病例的膽道并發(fā)癥明顯低于早期病例［15］。嚴(yán)格控制移植外科醫(yī)生的手術(shù)級別與吻合醫(yī)生專職化是解決吻合技術(shù)的有效措施，而選擇合適的膽道吻合方式同樣重要。

最早將TBD引入肝移植的是Virginia大學(xué)Charles O. Strickler移植中心，研究發(fā)現(xiàn)TBD與T管同樣有效降低了膽道并發(fā)癥的發(fā)生，并且顯著減少了導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥［18］。后續(xù)的研究證實(shí)，在部分肝移植患者尤其是活體肝移植（living donor liver transplantation， LDLT）患者中，TBD表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢［15，20-21］：① TBD術(shù)中放置簡便，時(shí)間短；② TBD能顯著降低膽道并發(fā)癥（如膽瘺和膽道狹窄）的風(fēng)險(xiǎn)；③ TBD更能降低拔管后膽道并發(fā)癥如膽汁性腹膜炎和膽道狹窄；④ TBD的拔除時(shí)間（29天）明顯少于T管（136天）。雖然在膽道并發(fā)癥的預(yù)防方面仍存在爭議，但是Ikegami［15］認(rèn)為隨著技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累，TBD在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的預(yù)防中將發(fā)揮更大的作用。但其預(yù)防膽道狹窄的功能可能不如T管。近年來，我們移植中心在心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death， DCD）供肝肝移植的膽道吻合中進(jìn)行了初步的嘗試，肯定了TBD的臨床價(jià)值［22］。

5 經(jīng)膽囊管膽道引流在活體供肝肝移植中的應(yīng)用

活體供肝已成為重要的移植肝來源，因此供肝的安全問題首當(dāng)其沖［23］。膽道并發(fā)癥不僅是LDLT術(shù)后受體嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是供體嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［8］。臨床證實(shí)，膽道并發(fā)癥在LDLT患者中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于尸體捐贈供肝［24-25］，尤其是在右葉供肝LDLT中［26］。通過保留膽管的血供或者肝臟外科切除手術(shù)的改進(jìn)等手段，確實(shí)能降低供體膽道并發(fā)癥的發(fā)生。Lee等［27］研究發(fā)現(xiàn)，在門靜脈高位進(jìn)行Glissonian的分離有助于減少膽道并發(fā)癥的發(fā)生，Suehiro等［28］采用局部切口表面的膽瘺染色試驗(yàn)?zāi)芙档颓锌诒砻婺懐浀陌l(fā)生，Takatsuki等［29］用C形臂（C-arm）技術(shù)進(jìn)行肝內(nèi)膽管的分離，減少了膽道的吻合、降低了膽道并發(fā)癥的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，在LDLT患者中T管放置的收益更大［8，15，30-31］。在 LDLT 中，不論是受體移植肝還是供體保留肝均有不同程度的肝臟手術(shù)剖面，術(shù)中放置T管能有效降低肝內(nèi)膽管內(nèi)壓力，降低肝臟手術(shù)剖面膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。并且在邊緣供肝中有2個(gè)或2個(gè)以上的肝內(nèi)膽管以及供肝/受體比（graft-torecipients weight ratio， GRWR）＜0.8%時(shí)，放置T管能顯著降低膽瘺和膽道狹窄的發(fā)生［8］。

另外，肝內(nèi)膽管的解剖變異是供體膽道并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，因此，術(shù)前精準(zhǔn)的供受體肝內(nèi)的膽管評估至關(guān)重要［32］。但是，目前的膽道探查技術(shù)尚存在不足：① 術(shù)前內(nèi)鏡膽管造影或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影因其屬于侵入性檢查，不適合健康受體的膽道探查；② 胰膽管核磁成像又不足以完成小膽管的探查。術(shù)中膽道造影術(shù)（intraoperative real-time cholangiography， IORTC）在肝移植中通過C-arm進(jìn)行190°旋轉(zhuǎn)便可獲得膽道的三維圖像，有助于術(shù)者更加清晰地了解膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，IORTC雖然不能降低LDLT供肝表面膽瘺的發(fā)生，卻能聯(lián)合TBD有效降低供肝膽瘺的發(fā)生率［32］。

即使我們在術(shù)前可以對供受體的肝內(nèi)外膽管進(jìn)行精準(zhǔn)的分析、評估，或改進(jìn)方法進(jìn)行膽腸吻合或膽道引流，也不能完全避免膽道并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)閭€(gè)體差異普遍存在，因此，需要因人而異選擇合適的供受體進(jìn)行匹配。研究認(rèn)為，供受者膽管直徑＜3 cm或者供受者膽管直徑不一致（差異度≥2）更適合進(jìn)行TBD，而存在潛在膽道疾病、膽囊收縮欠佳、供受者膽管超血管化的患者避免這項(xiàng)操作［33］。

綜上所述，選擇合適的病例，與T管引流或膽管一期縫合術(shù)相比，TBD在肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用及患者接受程度方面具有較大的優(yōu)勢，值得借鑒和推廣。另外，對膽道并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度進(jìn)行亞層分析將更有利于準(zhǔn)確評估膽道引流在肝移植中的應(yīng)用價(jià)值［10，16］。