兒童肝移植微創(chuàng)時(shí)代

李威，游波，梁娟，潘宜鵬，沈中陽（中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院器官移植研究所，北京 100039）

自1963年美國Starzl等［1］完成人類歷史上第1例肝移植以來，經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的努力，肝移植已經(jīng)成為終末期肝病有效的治療手段［2］。隨著外科學(xué)技術(shù)、麻醉學(xué)管理、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科之間的密切合作，目前，經(jīng)肝移植治療終末期肝病已超過50種并取得了令人滿意的效果。世界上第1例腹腔鏡手術(shù)是1987年由法國Mouret完成，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、出血少、住院時(shí)間短及傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，從而得以迅猛發(fā)展［3］。目前，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭顱外科、心胸外科、泌尿婦產(chǎn)以及關(guān)節(jié)四肢外科中，并取得了令人矚目的成績。因此，微創(chuàng)外科、器官移植、基因和生物工程已經(jīng)成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的三大發(fā)展趨勢(shì)。而將它們有效地結(jié)合起來，為更多的患者服務(wù)成為近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

1 兒童肝移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀

兒童肝移植在人類肝移植歷史上具有舉足輕重的地位，第1例兒童肝移植是3歲的先天性膽道閉鎖患兒，目前保持最長生存時(shí)間記錄也是1例兒童肝移植受者［4］。臨床上很多肝移植新技術(shù)的發(fā)展也與兒童密不可分，如劈離式肝移植將一個(gè)完整肝臟按照血管和膽道走行一分為二，分別移植給1例成人患者（右半肝）和1例兒童患者（左半肝）［5］。該技術(shù)的應(yīng)用不僅擴(kuò)大了供體的來源，也給不同移植中心的患者提供了幫助，1999年陳肇隆完成了亞洲第1例跨中心分享同一個(gè)供體的劈離式肝移植，其肝臟左外葉移植給了中國臺(tái)灣高雄長庚醫(yī)院3歲的膽道閉鎖患兒，右半肝則移植給了中國香港瑪麗醫(yī)院的51歲肝昏迷患者。而首例成功的活體肝移植受者是1例11個(gè)月的膽道閉鎖患兒，供者是其母親［6］。隨后該技術(shù)在供體缺乏的亞洲國家和地區(qū)得到迅速開展，先后建成了亞洲五大活體肝移植中心，極大地緩解了兒童肝移植的供肝缺乏問題［7］。

我國兒童肝移植開展時(shí)間較晚，1978年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院完成了我國首例兒童異位肝移植（輔助肝移植），但患兒術(shù)后第3天死于出血［8］。首例兒童原位肝移植是1979年10月在山東省人民醫(yī)院為1例膽道閉鎖患兒實(shí)施的，供體為1例先天性腦發(fā)育不良的新生兒，術(shù)后存活時(shí)間為9天［9］。與成人肝移植一樣，由于技術(shù)和認(rèn)識(shí)等方面的不足造成兒童肝移植成功率偏低，從1984年開始兒童肝移植沉寂了十余年，直到1996年上海長征醫(yī)院為1例肝豆?fàn)詈俗冃缘幕純簩?shí)施了肝移植并保持國內(nèi)最長的生存記錄至今，該患兒術(shù)后順利完成了大學(xué)教育，結(jié)婚并生子，給國內(nèi)兒童肝移植帶來了希望，隨后1997年第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院完成了國內(nèi)首例兒童活體肝移植［10］。除此之外，其他肝移植新技術(shù)也于21世紀(jì)初先后開展，如2000年國內(nèi)首例減體積兒童肝移植（天津市第一中心醫(yī)院）、2002年首例尸體劈離式兒童肝移植（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）以及2005年首例兒童多米諾肝移植（北京武警總醫(yī)院）［11］。而跨中心分享同一個(gè)供體的劈離式肝移植也于2015年率先在北京和天津開展。成人供體在北京武警總醫(yī)院原位劈離后，肝右葉移植給本中心1例48歲乙型肝炎肝硬化合并肝癌患者，肝左葉送往天津市第一中心醫(yī)院移植給1例2歲的膽道閉鎖患兒。隨著技術(shù)的不斷提高，越來越多的肝病兒童通過肝移植獲得新生，根據(jù)中國肝移植注冊(cè)中心（China Liver Transplantation Registry， CLTR）資料顯示，截止到2013年12月，中國內(nèi)地兒童肝移植手術(shù)累積實(shí)施了935例，占肝移植總數(shù)（n＝24 957）的3.6%。全國86個(gè)肝移植中心中有50個(gè)實(shí)施了兒童肝移植手術(shù)，1年、3年和5年生存率分別為78.13%、65.81%和59.25%。目前，肝移植已成為兒童終末期肝病的常規(guī)治療手段，大部分兒童術(shù)后生活質(zhì)量與同齡兒一樣［12］。

2 腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的歷史與展望

腹腔鏡技術(shù)第1次在人體使用僅僅是用來觀察病灶［13］，隨著技術(shù)不斷的改進(jìn)，如錐形套管針穿刺針［14］、二氧化碳造氣腹［15］、135°視角窺鏡［16］使腹腔鏡的應(yīng)用范圍越來越廣，尤其是20世紀(jì)80年代初，電子內(nèi)窺鏡與電視的結(jié)合為腹腔鏡手術(shù)方式帶來革命。1987年法國Mouret等［17］為1例女性患者施行了世界上第1例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨后該技術(shù)被應(yīng)用到外科各個(gè)領(lǐng)域，如：食管切除術(shù)、胃部分切除術(shù)、脾切除、腎上腺切除術(shù)、膽總管切開取石及置T管術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)等，腹腔鏡手術(shù)被譽(yù)為21世紀(jì)最耀眼的外科進(jìn)展之一［18］。我國第1例腹腔鏡膽囊切除是云南省曲靖市第二人民醫(yī)院荀祖武醫(yī)生于1991年2月19日完成，隨后在北京、天津等地相繼開展并迅速傳播到全國各地。

腹腔鏡技術(shù)在20世紀(jì)90年代應(yīng)用到肝臟外科領(lǐng)域是，由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)特殊，血運(yùn)豐富，位置深后，形態(tài)不規(guī)則，游離顯露不易，術(shù)野小，術(shù)中出血不易處理等，因此，與其他腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡肝臟切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）的應(yīng)用進(jìn)展比較緩慢。1992年，Gagner等［19］完成了第1例非解剖性腹腔鏡肝臟切除術(shù)，1996年，Azagre等［20］報(bào)道了全球第1例腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，由于有手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)迅速在全世界范圍內(nèi)開展。早期由于擔(dān)心肝癌切除時(shí)發(fā)生術(shù)中轉(zhuǎn)移，腹腔鏡肝切除曾作為手術(shù)禁忌證，直到最近通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，該技術(shù)在切緣無瘤率、原位復(fù)發(fā)率以及腫瘤播種率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床值得推廣應(yīng)用［21］。據(jù)Kim等［22］統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，截止2011年底，全世界范圍內(nèi)完成各類腹腔鏡肝臟切除術(shù)超過3 000例。

腹腔鏡技術(shù)在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代，Gans等［23］首次應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行小兒性腺發(fā)育異常及膽道閉鎖診斷。此后G?tz等［24］報(bào)道了小兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)，Alain等［25］在腹腔鏡下進(jìn)行了小兒幽門環(huán)肌切開術(shù)，Gilchrist等［26］實(shí)施了腹腔鏡疝囊高位接扎術(shù)。迄今為止，臨床各類小兒腹腔鏡外科手術(shù)有20余種。除了上述常見的手術(shù)外，腹腔鏡下葛西手術(shù)治療膽道閉鎖是目前最具代表性的手術(shù)方式之一，最早由Esteves等［27］在2002年完成，2003年我國李龍等［28］也率先在國內(nèi)開展，目前已經(jīng)完成超過100例，手術(shù)數(shù)量和效果均居世界前列。

3 腹腔鏡技術(shù)在兒童肝移植中的應(yīng)用

首先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于器官移植領(lǐng)域的是活體腎移植，由于術(shù)后疼痛少、住院時(shí)間短、供體恢復(fù)迅速手術(shù)切口小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)迅速在世界范圍內(nèi)開展［29］。而在肝移植領(lǐng)域，腹腔鏡技術(shù)首先應(yīng)用于肝癌患者在等待肝移植期間的腫瘤切除。很多肝移植醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行腹腔鏡肝癌切除的受者其腹腔內(nèi)發(fā)生粘連的程度明顯低于開放手術(shù)，因此，更加方便受體肝臟的游離和切除［30］。另外，腹腔鏡結(jié)合局部射頻消融也用于肝癌患者在等待肝移植期間的治療［31］。

將腹腔鏡技術(shù)真正應(yīng)用到肝移植領(lǐng)域也是活體肝移植。眾所周知，活體肝移植供體術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯高于活體腎移植，文獻(xiàn)報(bào)道活體肝移植供體的病死率為0.2%～0.5%，其中供體右半肝切除最為多見［32］。因此，保證供體生命安全非常重要，腹腔鏡供體切取肝移植術(shù)由Cherqui等［33］于2002年首先報(bào)道，2例受者均為1歲膽道閉鎖癥的男性患兒，均在2個(gè)月時(shí)進(jìn)行了肝門空腸吻合術(shù)（葛西手術(shù)），術(shù)后發(fā)生黃疸、腹腔積液和肝功能衰竭而進(jìn)行肝移植手術(shù)。2例供肝者均為患兒的家長，包括1例27歲女性和1例31歲男性，分別在全麻下進(jìn)行了腹腔鏡肝左外葉（2段、3段）切除，由下腹做10 cm小橫行切口取出，體外進(jìn)行供肝的灌注。受者手術(shù)均按背馱式肝移植進(jìn)行，膽腸Rouxen-Y吻合。在這項(xiàng)研究中，女性供者的供肝切取時(shí)間為7小時(shí)，男性供者的供肝切取時(shí)間為6小時(shí)，熱缺血時(shí)間分別為4分鐘和10分鐘，出血量分別為150 ml和450 ml，術(shù)中均未輸血。供肝者術(shù)中和術(shù)后均無并發(fā)癥，住院時(shí)間分別為7天和5天。2例受者均成活并有極好的移植肝功能，分別于術(shù)后31天和35天出院，身體狀況良好。腹腔鏡活體供肝切取微創(chuàng)外科技術(shù)有可能成為兒童肝移植活體供肝切取術(shù)的一項(xiàng)新選擇。Soubrane等［34］報(bào)道了16例腹腔鏡供體左外葉肝切除，與開放手術(shù)相比，在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim等［35］比較了11例腹腔鏡供體左外葉肝切除與11例開放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者在手術(shù)和住院時(shí)間、失血量、熱缺血時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用方面明顯低于后者。Thenappan等［36］也比較了兩種手術(shù)方式對(duì)受者術(shù)后早期肝功能恢復(fù)、膽道和血管并發(fā)癥以及術(shù)后1年生存率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

腹腔鏡輔助受體肝移植術(shù)是由Eguchi等［37］首先報(bào)道，9例患者均為肝硬化患者平均終末期肝病 評(píng) 分（model for end-stage liver disease， MELD）14分，病肝切除均通過手輔助腹腔鏡完成，臍上正中切口（8 cm），然后將切口擴(kuò)大至12～15 cm以便病肝取出同時(shí)有利于供體植入。平均手術(shù)時(shí)間741分鐘，出血量3 940 ml。預(yù)計(jì)未來幾年會(huì)有更多的移植中心采用這種新的手術(shù)方式。

4 微創(chuàng)技術(shù)我國兒童肝移植的發(fā)展之路

我國全腹腔鏡供體切取在天津市第一中心醫(yī)院率先開展（2014年），隨后北京武警總醫(yī)院（2015年）、 四川大學(xué)華西醫(yī)院（2015年）以及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（2016年）也相繼開展，總例數(shù)已經(jīng)超過20例。隨著人們對(duì)兒童肝移植的不斷了解以及倫理價(jià)值觀念的逐漸改變，越來越多的患兒家長已經(jīng)接受肝移植手術(shù)，不再輕易放棄終末期肝病患兒。另外，我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也使得高昂的治療費(fèi)用不再是限制兒童肝移植的主要原因，良好的治療效果也促使越來越多的慈善基金會(huì)參與到肝病兒童的救助當(dāng)中，相信在未來的10年，微創(chuàng)技術(shù)在兒童肝移植中的應(yīng)用將進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展階段，其在我國肝移植的地位也將不斷提高。