小兒肝移植左外側(cè)葉供肝切取與修整體會(huì)

史志勇，徐鈞，孫超（.山西省人民醫(yī)院普外科，山西 太原 000；.山西省腫瘤醫(yī)院普外科，山西 太原 000；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 009）

自1963年對(duì)3歲的膽道閉鎖（biliary atresia，BA）患兒施行第1例肝移植以來，經(jīng)過50余年的發(fā)展，小兒肝移植在手術(shù)技巧、供體切取與修整、免疫方案、術(shù)后并發(fā)癥處理等方面已得到巨大改善。但相對(duì)于成人而言，小兒患者獲得相匹配的供肝進(jìn)行全肝移植更為困難。近年來，隨著減體積肝移植、活體肝移植、劈離式肝移植等術(shù)式的出現(xiàn)和技術(shù)成熟，擴(kuò)大了小兒供肝來源，使其得到一定程度的緩解，并獲得與全肝移植相似的預(yù)后。目前，活體左外側(cè)葉已成為嬰幼兒肝移植中供肝的主要來源之一［1-2］?，F(xiàn)將筆者在天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心學(xué)習(xí)小兒肝移植的體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2014年9月-2015年8月共參與以左肝外側(cè)葉（Ⅱ、Ⅲ段）為供肝的小兒肝移植26例，其中男性16例，女性10例；年齡2個(gè)月～8歲（中位數(shù)32月），體重6.7～26.4 kg。其中親屬活體部分肝移植22例，劈離式肝移植4例。其原發(fā)病先天性BA 19例、家族性膽汁淤積癥3例、Wilson病、布加綜合征、Caroli病、急性肝功能衰竭各1例。19例先天性BA患兒中有17例在出生后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行Kasai手術(shù)。其中供者包括患兒母親18例，父親4例。

1.2 倫理學(xué)：三代直系親屬均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.3 供者術(shù)前評(píng)估：供者與患兒ABO血型與Rh血型相匹配，年齡18～55歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜25，移植肝質(zhì)量與受者體重比〔0.8%＜graft to-recipient weight radio（GRWR）＜5%〕；乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒陰性，無腫瘤、慢性肝病史及嚴(yán)重脂肪肝。肝臟解剖評(píng)估通過腹部薄層增強(qiáng)CT了解肝臟血管、膽道等重要脈管的走行及變異情況，將增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)錄入三維成像系統(tǒng)，可直觀動(dòng)態(tài)顯示肝臟及主要脈管走行，并可模擬施行肝臟左外葉切除，計(jì)算供肝體積以及剩余肝體積，在保證供者安全的前提下供肝體積（graft volume，GV）與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standard live volume，SLV）比（GV/SLV）＞40%。

1.4 移植手術(shù)情況：22例活體肝移植中20例采用左外側(cè)葉為供肝，2例為不帶肝中靜脈左半肝，供肝重量為254 g（178～380 g），手術(shù)耗時(shí)345分鐘（260～570分鐘），術(shù)中失血量135 ml（90～215 ml），所有供者均未輸血；劈離式肝移植4例均為左外側(cè)葉。供肝冷缺血時(shí)間65分鐘（30～110分鐘）。受者手術(shù)均為背馱式肝移植，手術(shù)時(shí)間435分鐘（270～550分鐘），受體門靜脈分叉修整為血管袢與供體門靜脈端端吻合，受體肝靜脈擴(kuò)大修整為倒三角形與供肝靜脈相匹配，門靜脈長(zhǎng)度足夠時(shí)，行門靜脈主干對(duì)端吻合。如果供體門靜脈較短，可用間置血管搭橋［3］。肝動(dòng)脈吻合均在10倍顯微鏡下進(jìn)行，選擇與供肝動(dòng)脈管徑相當(dāng)?shù)母喂逃袆?dòng)脈、肝左或肝右動(dòng)脈端端吻合，膽道重建膽管－空腸Roux-en-Y吻合17例，膽管端端吻合9例，術(shù)后延遲關(guān)腹5例。

1.5 免疫抑制方案：門靜脈開放前給予甲潑尼龍10 mg靜脈注射免疫誘導(dǎo)，注射用巴利昔單抗10 mg靜脈注射，術(shù)后給予嗎替麥考酚酯（MMF）+他克莫司（Tac）聯(lián)合免疫抑制。

2 結(jié) 果

22例活體供者術(shù)后恢復(fù)順利，其中2例供者因切口脂肪液化愈合延遲，經(jīng)切口換藥引流痊愈，22例供者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。26例患兒移植術(shù)后有1例在圍術(shù)期（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）因腹腔復(fù)雜感染死亡。截止至2016年8月，除1例患兒死亡外，其余患兒均隨訪肝功能正常，健康存活。

3 討 論

肝移植是治療兒童終末期肝病唯一有效的方法，兒童肝移植適應(yīng)證多為良性疾病，肝豆?fàn)詈俗冃约s占移植總數(shù)的35.6%，膽道閉鎖約占25.7%［4］，一旦手術(shù)成功，患兒多可長(zhǎng)期生存。近年來，兒童肝移植尤其是嬰幼兒肝移植技術(shù)取得了明顯的進(jìn)步。

目前在國(guó)內(nèi)供肝短缺的現(xiàn)狀，尤其是兒童體重較輕，與之相匹配的供肝更為缺乏，隨著肝移植技術(shù)的成熟，活體肝移植在兒童肝移植中被廣泛應(yīng)用。兒童活體肝移植自1989年首次提出后［5］，在多個(gè)器官移植中心迅速開展。該術(shù)式采用供體左外側(cè)葉或左半肝，離體后進(jìn)行灌注，采用背馱式植入患兒體內(nèi)。

精準(zhǔn)肝臟外科理念及技術(shù)在供體左外側(cè)葉切取尤為重要，將供者薄層CT掃描數(shù)據(jù)錄入三維成像系統(tǒng)，準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)顯示肝臟重要脈管走行及模擬切除左外側(cè)葉供肝，計(jì)算剩余肝體積及供肝體積，保證供者安全GV/SLV＞40%，同時(shí)保證GRWR＞1.0%。研究顯示，GRWR為1.0%～3.0%時(shí)效果最佳，其存活率高達(dá)91.8%，一般GRWR不應(yīng)超過4.0%［6］。當(dāng)供肝相對(duì)較大時(shí)，可在供肝修整時(shí)切除部分肝組織［7］。供肝切取取中上腹正中切口，推薦使用Pringle步驟［8］。先游離左肝韌帶，術(shù)中不阻斷肝臟血流，游離第一肝門后在鐮狀韌帶右側(cè)0.5 cm電刀劃預(yù)切線，主刀醫(yī)師持超聲吸引刀（cavition ultrasonic surgical aspirator， CUSA），第一助手持具有滴水裝置的雙極電凝等精密解剖器械離斷肝實(shí)質(zhì)［9］。術(shù)中處理脈管結(jié)構(gòu)時(shí)要與術(shù)前手術(shù)規(guī)劃進(jìn)行對(duì)照并及時(shí)修正［10］。小于1 mm管路采用鈦夾夾閉，大于1 mm脈管鈦夾夾閉后0號(hào)絲線結(jié)扎，并用6-0 prolene線縫扎。術(shù)中再次超聲檢查確定肝血管走行，進(jìn)一步提高了供肝切取的準(zhǔn)確性［11］。解剖分離出較粗大的Glission系統(tǒng)第Ⅳ段分支，遠(yuǎn)端結(jié)扎或縫扎，近端切斷，分離出第Ⅳ段膽管斷端，置入造影用的導(dǎo)管，用大動(dòng)脈夾夾閉膽總管下端，通過C型臂行術(shù)中實(shí)時(shí)膽管造影，確定膽管離斷位置，造影標(biāo)記后迅速橫斷［12］。待受體病肝切除手術(shù)將要完成時(shí)再切斷肝左靜脈及門靜脈左支，供肝置入冰盆，立即用4℃1 000 ml UW液進(jìn)行門靜脈灌注，以40 ml UW液灌注膽道。據(jù)肝左動(dòng)脈及肝左靜脈解剖類型進(jìn)行相應(yīng)的動(dòng)脈重建和靜脈整形［13-14］。需搭橋重建時(shí)應(yīng)注意方向和角度，將相互靠攏的血管壁向下劈開一部分，使成形后兩血管的嵴向內(nèi)凹，不致影響血流，使搭橋靜脈順暢回流入下腔靜脈。

在活體供肝切取手術(shù)時(shí)，基于精準(zhǔn)肝臟外科理念和技術(shù)，術(shù)前精確的評(píng)估，精密手術(shù)規(guī)劃，精細(xì)的手術(shù)操作，避免產(chǎn)生對(duì)供者肝臟及供肝任何微小的損傷，可以安全實(shí)施活體肝移植。