115例肝癌切除合并肥胖癥患者圍手術(shù)期護(hù)理

常啟佳，畢華強(qiáng)

（中國重慶第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038）

·腫瘤科護(hù)理·

115例肝癌切除合并肥胖癥患者圍手術(shù)期護(hù)理

常啟佳，畢華強(qiáng)

（中國重慶第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038）

目的 探討肝癌合并肥胖癥患者圍手術(shù)期的科學(xué)護(hù)理方法。方法 回顧性分析重慶西南醫(yī)院肝膽外科2010年1月～2015年1月行肝癌切除合并肥胖癥115例患者的臨床資料，探討總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果 術(shù)前氣管插管困難3例，術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例，腹腔出血行二次手術(shù)止血1例，肺部感染5例，肝斷面膽漏1例。經(jīng)積極的治療護(hù)理措施后，115例患者均康復(fù)出院。結(jié)論 肝癌合并肥胖癥患者圍術(shù)期潛在并發(fā)癥多、風(fēng)險大，采取有效的預(yù)防措施、科學(xué)的護(hù)理計劃、細(xì)致的護(hù)理措施可以提高肝腫瘤合并肥胖癥患者的手術(shù)預(yù)期效果，預(yù)防并發(fā)癥。

肝癌；切除；肥胖癥；護(hù)理

肝癌是當(dāng)前最常見的惡性腫瘤之一，惡性腫瘤發(fā)病率第5位是肝癌發(fā)病率[1]。目前首選的治療方法是手術(shù)切除。肥胖不僅和肝癌的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[2-3]，而且肥胖可以增加肝癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]，肥胖給圍手術(shù)期的護(hù)理帶來很大困難，同時為患者的加劇了康復(fù)風(fēng)險。2010年1月～2015年1月我院共收治肝癌合并肥胖癥患者115例，均實施了肝癌切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2010年1月～2015年1月我院115例肝癌合并肥胖癥患者為研究對象，其中男90例，女25例。年齡28～71歲。體重70～116 kg，BMI＞30.0 kg/m2，均符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于肥胖的定義[6]。其中，術(shù)前合并高血壓病25例，糖尿病18例，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征15例，睡眠時需使用簡易呼吸機(jī)輔助呼吸1例。本組患者術(shù)前肝功能均Childpugh A級。所有患者肝癌切除術(shù)均在全麻下進(jìn)行。住院時間13～39天。全部患者康復(fù)出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前主管護(hù)士和麻醉醫(yī)生或者麻醉護(hù)士一起去訪視患者，通過觀察、交談、查體和閱讀病例對患者的皮膚、心理、外周血管情況和氣道情況等進(jìn)行評估。

2.1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備工作的必要環(huán)節(jié)是皮膚準(zhǔn)備。一般來說，肥胖患者皮脂腺排泄旺盛，分泌過多汗液，尤其是重度肥胖者腹部贅肉重疊的皺摺處通風(fēng)不良，極易起濕疹、發(fā)生糜爛，應(yīng)給患者勤洗澡、勤換衣。

2.1.3 心理疏導(dǎo)患者因肥胖存在焦慮的心理狀態(tài)及心理問題,加上術(shù)前的控制飲食，擔(dān)心術(shù)后切口愈合不良等，使得肥胖患者更加緊張。所以術(shù)前要對患者進(jìn)行心理評估，解釋患者的疑慮，消除患者的悲觀情緒。避免出現(xiàn)患者受到打擊而不配合治療、對治療失去信心、甚至是放棄治療。

2.1.4 外周靜脈因肥胖患者皮下脂肪較厚，一般肥胖患者的外周靜脈顯露不明顯，或者比較困難者，要使用留置針，必要時置深靜脈導(dǎo)管。

2.1.5 氣道肥胖患者口咽部脂肪組織較多，氣道空間相對較短，加上頸部、背部脂肪組織相對較多，影響頸部活動，會導(dǎo)致氣道暴露困難，所以對于此類病人術(shù)前的氣道評估尤為重要，對于指導(dǎo)術(shù)后完善應(yīng)急處理措施有重要作用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理，患者回病房后應(yīng)絕對臥床休息6～12 h，12 h后取半臥位休息,如無異常后，24 h可下床活動，必須在家屬或者醫(yī)護(hù)人員的陪同下。

2.2.2 予持續(xù)低流量吸氧可以加大肝細(xì)胞含氧量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減弱肝細(xì)胞損傷。

2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率（脈搏）、呼吸、血氧飽和度及全身皮膚的變化，若發(fā)現(xiàn)有面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸費力等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取措施處理。

2.2.4 觀察穿刺部位有無紅腫、淤血，覆蓋穿刺部位的敷料有無滲血、滲液，若滲出，應(yīng)立即告知醫(yī)生，并采取處理。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥的觀察、護(hù)理：肝癌切除術(shù)屬于高風(fēng)險的手術(shù)，因此，術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組患者術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例，腹腔出血行二次手術(shù)止血1例，肺部感染5例，肝斷面膽漏1例。在護(hù)理工作中應(yīng)密切注意觀察病情變化，及時向醫(yī)生匯報。做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。

術(shù)后重點觀察護(hù)理包括：

（1）引流管護(hù)理肥胖患者因腹腔臟器脂肪比例高，手術(shù)難度大，造成手術(shù)創(chuàng)面大，腹腔引流液較多，拔管較晚。應(yīng)注意妥善固定引流管，自術(shù)后第1天開始，每日更換引流裝置，嚴(yán)格無菌操作；觀察引流管是否引流通暢、引流液的顏色、性質(zhì)和量。本組患者有1例腹腔出血患者，術(shù)后第二天腹腔引流管內(nèi)引流液顏色呈暗紅色，1小時引流液有300ml，考慮腹腔出血，及時給予剖腹探查止血后，患者術(shù)后恢復(fù)順利出院。

（2）切口護(hù)理術(shù)后用腹帶加壓包扎切口，肥胖患者因為皮下脂肪較厚，術(shù)中使用電刀切割，易造成皮下脂肪液化，而且合并糖尿病的肥胖患者易引起切口感染，故應(yīng)縮短換藥周期，并于換藥時仔細(xì)觀察切口情況，所以我們的經(jīng)驗是術(shù)后前3天，對于肥胖患者的切口換藥要求每天換藥，換藥時以換藥鉗探入切口內(nèi)，擠壓切口，使切口內(nèi)脂肪液化產(chǎn)生的液體流出，然后以TDP燈照射切口半小時。本組患者術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例。以上患者均經(jīng)過積極換藥后，切口愈合出院。

（3）氣道護(hù)理肥胖患者術(shù)后易發(fā)生氣道梗阻和低氧血癥[7]。肥胖會致使胸腔容量降低，使肺處于限制性的生理狀態(tài)。本研究中，術(shù)前阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者15例，1例睡眠時需運用簡易呼吸機(jī)輔助呼吸。對于術(shù)前存在OSAHS的患者，術(shù)后給予墊子將患者的左側(cè)抬高，保證患者睡眠時右側(cè)臥位，并隨時監(jiān)督糾正，盡量不要仰臥位。對術(shù)前使用呼吸機(jī)的患者，護(hù)理人員對該機(jī)型的使用方法、護(hù)理知識要主動學(xué)習(xí)，還應(yīng)該加強(qiáng)夜間巡視，異常情況及時處理。本研究中5例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染，在積極治療護(hù)理下全部痊愈。

（4）壓瘡的高危因素之一是壓瘡肥胖，加之患者術(shù)后長期在床更加大了此危險。因此，必須做到勤觀察、勤翻身，至少每2h翻身1次，可運用肥胖患者分段翻身法。對超重度肥胖的患者，可使用防壓瘡氣墊床。在患者病情平穩(wěn)后，盡快循序漸進(jìn)地幫助患者下床進(jìn)行活動。

（5）飲食護(hù)理：護(hù)士要協(xié)助患者制定個體化飲食計劃,確保營養(yǎng)均衡攝入。術(shù)后第1天流質(zhì)或者半流質(zhì)（如米湯、鯽魚湯、菜沫稀飯、無糖藕粉等），術(shù)后第2天始進(jìn)食高維生素、高熱量、低鹽、低脂肪清淡易消化的飲食,禁食生冷、辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。

3 結(jié) 果

術(shù)前氣管插管困難3例，術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例，腹腔出血行二次手術(shù)止血1例，肺部感染5例，肝斷面膽漏1例。積極的治療護(hù)理措施后，115例患者均康復(fù)出院。

4 討 論

肥胖人群中，各種臨床疾病的發(fā)病率高，對于癌癥術(shù)后的護(hù)理造成不利。原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者圍術(shù)期存在很多的潛在問題，除手術(shù)自身外，合并癥常會引起更多的風(fēng)險，這給護(hù)理工作造成困難。因此，全面的圍術(shù)期評估、應(yīng)急準(zhǔn)備，嚴(yán)密的病情觀察與護(hù)理，有助于提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.14.140.02