關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物對肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響及其安全性分析

麥瑩　吳春輝

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物對肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響及其安全性分析。方法：選擇2014年9月-2015年12月本院確診經(jīng)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者40例，依據(jù)不同的鎮(zhèn)痛方法分為周圍組和對照組，每組20例。對照組患者給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵[鹽酸嗎啡注射液10 mg（1 mL）+氟哌利多5 mg（2 mL）+0.9%氯化鈉注射液100 mL]治療，周圍組患者在此基礎(chǔ)上給予關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛[鹽酸羅哌卡因注射液200 mg（20 mL）+重酒石酸去甲腎上腺素注射液2 mg（1 mL）+鹽酸嗎啡注射液10 mg（1 mL）+0.9%氯化鈉注射液100 mL]治療，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，采用美國紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)功能評分（HSS）評估肩關(guān)節(jié)功能，隨訪3個月，統(tǒng)計(jì)分析所有患者術(shù)后1、3、7、14 d的疼痛程度和可主動功能鍛煉時間及術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月的肩關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：周圍組患者術(shù)后1、3、7、14 d的VAS得分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；周圍組患者術(shù)后1、2、3個月的HSS得分均明顯高于對照組，前者可主動功能鍛煉時間明顯早于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；周圍組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物治療可有效緩解肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛癥狀，有利于使患者盡早接受功能鍛煉，進(jìn)而改善患者肩關(guān)節(jié)功能，且具有良好的安全性，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)周圍； 混合鎮(zhèn)痛藥物； 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)； 肩關(guān)節(jié)功能； 安全性

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常用的一種骨科術(shù)式，可有效治療多種肩關(guān)節(jié)疾病，術(shù)后疼痛是人工關(guān)節(jié)手術(shù)無法回避的問題，疼痛使患者的呼吸運(yùn)動受到抑制，影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的進(jìn)展，故如何有效解除疼痛是患者能否早日康復(fù)的關(guān)鍵所在[1]。目前，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多采用麻醉鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行疼痛控制，如靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療，但仍有部分患者疼痛癥狀較為明顯，故如何提高患者的疼痛控制效果具有重要的臨床意義。有研究顯示，關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛治療是一種通過周圍及中樞兩條途徑預(yù)防和減少疼痛的鎮(zhèn)痛方式，在關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于進(jìn)一步減少患者術(shù)后痛楚[2-3]。對此，本研究通過給予患者關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物治療，探討其對患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月-2015年12月本院確診經(jīng)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者40例，依據(jù)不同的鎮(zhèn)痛方法分為周圍組和對照組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療且美國麻醉協(xié)會評級（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級；（2）無精神病病史且可通過語言、肢體語言、眼神等方式進(jìn)行溝通交流；（3）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病；（2）拒絕或中途退出參與本次研究者；（3）有本次藥物治療過敏史。周圍組：男13例，女7例；年齡65～80歲，平均（71.48±5.23）歲；依據(jù)ASA分為Ⅰ級9例，Ⅱ級11例。對照組：男11例，女9例；年齡65～80歲，平均（70.94±5.04）歲；依據(jù)ASA分為Ⅰ級11例，Ⅱ級9例。此次研究已經(jīng)本院倫理委員會審批且通過。兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 周圍組患者術(shù)中在肩關(guān)節(jié)周圍靜脈注射混合鎮(zhèn)痛藥物，藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，10 mL∶100 mg）200 mg（20 mL）+重酒石酸去甲腎上腺素注射液（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020621，1 mL∶2 mg）2 mg（1 mL）+鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，1 mL∶10 mg）10 mg（1 mL）+0.9%氯化鈉注射液100 mL，術(shù)后在關(guān)節(jié)鏡直視下于患側(cè)肩峰下間隙安裝自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，藥物為鹽酸嗎啡注射液10 mg（1 mL）+氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020895，2 mL∶5 mg）5 mg（2 mL）+0.9%氯化鈉注射液100 mL，對照組患者僅于術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療，方法同周圍組，術(shù)后第2天開始用持續(xù)被動運(yùn)動器進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，從屈曲30°開始，30 min/次，2次/d，逐日增加屈曲度數(shù)，以患者自覺可以耐受的疼痛為度，同時依據(jù)患者肌力恢復(fù)和自覺疼痛情況進(jìn)行主動功能鍛煉，包括前后擺動練習(xí)（以不產(chǎn)生疼痛或不誘發(fā)肌肉痙攣為宜，30～50次）、回旋畫圈運(yùn)動（幅度由小到大，做30～50次）、下垂擺動練習(xí)（以不產(chǎn)生疼痛或不誘發(fā)肌肉痙攣為宜，做30～50次）等。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者采用VAS法評估疼痛程度，采用HSS評分評估肩關(guān)節(jié)功能，通過電話、復(fù)診等方式隨訪3個月，統(tǒng)計(jì)分析所有患者術(shù)后1、3、7、14 d的疼痛程度和可主動功能鍛煉時間、術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月的肩關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況；其中VAS總分為10分，得分越高表示疼痛程度越明顯，0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；HSS總分為100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越良好；不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時段VAS得分比較 周圍組患者術(shù)后1、3、7、14 d的VAS得分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1和圖1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后各時段HSS得分和可主動功能鍛煉時間比較 術(shù)前，周圍組和對照組患者HSS得分基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。周圍組患者術(shù)后1、2、3個月的HSS得分均明顯高于對照組，前者可主動功能鍛煉時間明顯早于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖2和表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 周圍組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.129，P>0.05），見表3。

3 討論

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛是該術(shù)式無法回避的問題，由于術(shù)中操作可導(dǎo)致骨質(zhì)、骨膜等組織的損傷，會引發(fā)機(jī)體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中到重度的疼痛，易影響患者肩關(guān)節(jié)的早期運(yùn)動和正常手臂活動恢復(fù)[6-9]。近年來，隨著人們對術(shù)后疼痛的日益重視，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用就顯得格外重要，故尋找更為有效的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法具有重要的臨床價(jià)值[10-11]。

有研究顯示，約95%肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者會對術(shù)后疼痛引起擔(dān)心、焦慮和不安等消極情緒而影響功能鍛煉的進(jìn)行，若患者不能積極地進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可引起肌力恢復(fù)差、長期僵硬、轉(zhuǎn)化為慢性疼痛等情況發(fā)生進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12-15]。而文獻(xiàn)[16-18]報(bào)道，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療可有效通過麻醉藥物（如嗎啡、氟哌利多等）減少關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛，且在此基礎(chǔ)上通過增加關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物治療，可進(jìn)一步提對高患者的鎮(zhèn)痛效果。此外，也有研究顯示，有效的外周神經(jīng)阻滯能通過周圍及中樞兩條途徑預(yù)防和減少疼痛，如羅哌卡因是一種新的酰胺類局麻藥，可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，進(jìn)而阻滯外周神經(jīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19-21]。

對此，本研究通過給予患者關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)現(xiàn)周圍組患者術(shù)后1、3、7、14 d的VAS得分和可主動功能鍛煉時間明顯低于對照組（P<0.05），前者術(shù)后1、2、3個月的HSS得分明顯高于后者（P<0.05），表明該鎮(zhèn)痛方案可有效緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，使患者盡早接受功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在本次研究中，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療可能由于嗎啡是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，氟哌利多是一種良好的神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥，兩者合用具有較好的抗精神緊張、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等作用。而關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物治療是將鎮(zhèn)痛藥物直接注入關(guān)節(jié)周圍，可能通過藥物阻滯感覺神經(jīng)而抑制術(shù)中操作對機(jī)體應(yīng)激和疼痛的刺激和傳導(dǎo)，同時與重酒石酸去甲腎上腺素藥物聯(lián)合使用，可使抑制疼痛靶點(diǎn)的增加、交互作用增強(qiáng)，進(jìn)而進(jìn)一步降低患者圍術(shù)期的疼痛，有利于使患者術(shù)后疼痛減輕到較容易忍受的程度，避免忍受術(shù)后早期劇烈疼痛的發(fā)生，且可能由于患者疼痛癥狀明顯緩解，使患者耐受能力增加，有利于患者更早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉，進(jìn)而可盡早通過早期功能鍛煉促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于避免肌力恢復(fù)差、長期僵硬等情況發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)周圍組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，表明在遵從藥物用法用量條件下，未增加患者不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，提示該鎮(zhèn)痛方案具有良好的安全性。

綜上所述，關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物治療可有效緩解肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛癥狀，有利于使患者盡早接受功能鍛煉，進(jìn)而改善患者肩關(guān)節(jié)功能，且具有良好的安全性，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2016-12-15） （本文編輯：程旭然）