保留尿道括約肌功能對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響

劉衛(wèi)華，鄧紅琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰，442008)

保留尿道括約肌功能對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響

劉衛(wèi)華，鄧紅琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰，442008)

目的:探討保留尿道括約肌功能對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響。方法:選取2013年5月至2015年8月收治的行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的80例前列腺癌患者作為研究對(duì)象，依據(jù)是否保留尿道括約肌功能分為對(duì)照組(未保留)及研究組(保留)，每組40例，對(duì)比兩組患者術(shù)后3個(gè)月的尿控情況。結(jié)果:兩組患者尿控分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);術(shù)后兩組患者前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分、總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:保留尿道括約肌功能可顯著提高腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后的尿控效果，改善前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分等指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于尿控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高了患者的生活質(zhì)量，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

前列腺腫瘤;前列腺癌根治術(shù);腹腔鏡檢查;保留尿道括約肌功能;尿控

前列腺癌主要是指前列腺上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性病變，屬于當(dāng)前臨床比較常見(jiàn)的疾病，發(fā)病年齡多在55歲以上，且隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸升高，高峰年齡段為70～80歲［1］。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是目前臨床治療前列腺癌最有效的治療手段之一，能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的病情，得到患者及臨床的廣泛青睞。然而，術(shù)中是否保留患者尿道括約肌功能在醫(yī)學(xué)界存在較大爭(zhēng)議［2-3］。鑒于上述內(nèi)容，本研究圍繞保留尿道括約肌功能對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響展開(kāi)深入分析，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2013年5月至2015年8月收治的80例行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌患者作為研究對(duì)象，患者45～78歲，平均(60．5±2．5)歲。前列腺癌類(lèi)型依據(jù)世界衛(wèi)生組織《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》分為腺泡腺癌73例、導(dǎo)管腺癌3例、尿路上皮癌2例、鱗狀細(xì)胞癌1例、腺鱗癌1例。臨床表現(xiàn):進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿急、夜尿增多、尿失禁。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床診斷確診為前列腺癌;(2)無(wú)血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙;(3)無(wú)肝腎功能衰竭、心腦血管?chē)?yán)重病變［4-5］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神障礙;(2)有前列腺手術(shù)史;(3)近期內(nèi)行新輔助內(nèi)分泌治療或放射性治療;(4)前列腺癌合并神經(jīng)源性疾?。?］。依據(jù)是否保留尿道括約肌功能分為對(duì)照組(未保留)與研究組(保留)，每組40例，兩組患者年齡、前列腺癌類(lèi)型、臨床表現(xiàn)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

組別 年齡(歲)前列腺類(lèi)型(n)臨床表現(xiàn)(n)腺泡腺癌 導(dǎo)管腺癌 尿路上皮癌 鱗狀細(xì)胞癌 腺鱗癌 進(jìn)行性排尿困難 尿頻 尿急 夜尿增多 尿失禁研究組 59．6±3．7 37 1 1 1 0 40 39 40 35 37對(duì)照組 60．9±1．9 36 2 1 0 1 40 38 39 38 37 χ2/t值 1．977 2．347 - 0．000 - 0．626 0．180 P值 0．053 0．672 - 1．000 1．000 0．429 0．671

1．2 手術(shù)方法 80例前列腺癌患者均行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)前3 d予以抗生素類(lèi)藥物預(yù)防感染，術(shù)前1 d晚及手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸。氣管插管全身麻醉，患者取20～30度頭低腳高位，選取臍上緣部位制備氣腹，壓力控制在15 mmHg［7-8］。后入路充分游離前列腺，將無(wú)損傷組織抓鉗置入患者體內(nèi)并輕輕提起膀胱底部。在完全游離雙側(cè)精囊后充分暴露直腸前間隙，小心分離恥骨前列腺間隙，在橫紋肌與平滑肌間旋轉(zhuǎn)并牽拉前列腺，在腹腔鏡下仔細(xì)觀察病變部位大小、與周?chē)M織粘連程度等資料后將病變組織完整切除，在此過(guò)程中注意保存前列腺尿道，未保留尿道括約肌者應(yīng)置入人工尿道括約?。?-10］。手術(shù)完成后腹腔后壁行連續(xù)縫合，前壁則以間斷縫合法縫合，隨后向尿管氣囊內(nèi)注入無(wú)菌蒸餾水20 ml并向膀胱內(nèi)注入150 ml無(wú)菌蒸餾水，以檢查吻合口是否存在滲漏，確定無(wú)誤后移除腹腔鏡及氣腹等設(shè)備，逐層縫合各個(gè)切口。術(shù)后兩組患者隨訪3個(gè)月［11］。

1．3 觀察指標(biāo) 兩組患者選取的觀察指標(biāo)為尿控分級(jí)、前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。其中ICI-Q-SF評(píng)分采用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表予以測(cè)定［12］。尿控分級(jí)采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)制定的調(diào)查問(wèn)卷予以評(píng)估，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下:無(wú)明顯尿失禁為0級(jí)、腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)出現(xiàn)尿失禁為1級(jí)、尿失禁部分受控為2級(jí)、尿失禁不受控為3級(jí)［13-14］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者尿控分級(jí)比較 兩組患者尿控分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表2。

2．2 兩組患者前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICIQ-SF評(píng)分比較 術(shù)后兩組患者前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表3。

2．3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者尿控分級(jí)的比較［n(%)］

表3 兩組患者前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分比較(±s)

組別 前列腺體積(V/cm3)前列腺特異性抗原(ρ/ng·ml-1)ICI-Q-SF評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組(n=40) 46．75±11．65 38．55±8．85 11．85±5．70 8．78±2．32 25．15±3．25 10．55±2．89研究組(n=40) 47．00±11．50 27．33±7．68 11．88±5．65 5．24±1．17 25．33±2．17 6．29±2．91 t值 0．097 6．056 0．024 8．617 0．291 6．569 P值 0．923 0．000 0．981 0．000 0．772 0．000

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

在世界范圍內(nèi)，前列腺癌已成為危害男性健康的第2大腫瘤殺手，其死亡率一直居高不下，手術(shù)治療是其有效的治療手段，但由于其解剖部位特殊，一直以來(lái)以開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)可通過(guò)采用機(jī)器人輔助技術(shù)完成，能減少住院時(shí)間、術(shù)中出血量，一直受到臨床推崇。但由于機(jī)器人輔助比人手直接手術(shù)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平、實(shí)踐能力要求更高。臨床中大量的腹腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)尿道括約肌的功能性損害、排尿問(wèn)題，影響術(shù)后生活質(zhì)量。

由于手術(shù)難度較高，人們?cè)谔岣呒夹g(shù)的同時(shí)也在尋找新的治療方式，但目前前列腺癌根治術(shù)仍是治療前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著各種專(zhuān)業(yè)設(shè)備，如光學(xué)系統(tǒng)、影像設(shè)備的進(jìn)步，腹腔鏡前列腺癌手術(shù)已具有術(shù)中出血少、觀察視野好、術(shù)后疼痛輕、患者適應(yīng)性好、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，但是，相關(guān)并發(fā)癥如尿失禁、性功能障礙、尿外滲等也伴隨而至。尿外滲由于多發(fā)生于圍手術(shù)期，對(duì)患者的長(zhǎng)期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量幾乎無(wú)影響，臨床無(wú)需過(guò)多關(guān)注;同時(shí)，由于患者多為老年男性，多對(duì)性功能要求較低，性功能障礙雖然也很常見(jiàn)，但對(duì)于患者而言，其難以受到關(guān)注。目前普遍認(rèn)為，術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是尿失禁與勃起功能障礙。發(fā)生并發(fā)癥的決定性因素是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式及患者術(shù)前的功能狀態(tài)，而術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是唯一一個(gè)可以改變的外界因素。提高術(shù)者對(duì)尿道括約肌功能的重視，有助于提高患者的尿控能力。尿失禁是患者及術(shù)者均應(yīng)重視的術(shù)后并發(fā)癥，其對(duì)于患者的生存質(zhì)量影響嚴(yán)重且密切。從解剖學(xué)角度認(rèn)為，引起術(shù)后尿失禁的原因主要在于切除了前列腺與膀胱頸部，尿道內(nèi)括約肌不可避免被切除，導(dǎo)致功能尿道長(zhǎng)度縮短、尿道閉合壓下降。但對(duì)于不同的個(gè)體，影響術(shù)后尿控的因素是多樣化的。尿道括約肌分布在尿道與膀胱交界處，處于收縮狀態(tài)時(shí)尿道內(nèi)口被關(guān)閉，具有防止尿液漏出的目的，并且尿道括約肌功能受主觀意識(shí)控制。對(duì)于前列腺癌患者而言，采用人工尿道括約肌(壓力調(diào)節(jié)球、控制泵、袖套)由控制泵調(diào)節(jié)袖套內(nèi)的液體充盈或排空，從而控制括約肌關(guān)閉或開(kāi)放，以實(shí)現(xiàn)控制排尿的目的［15-16］。由于人工尿道括約肌的操作相對(duì)簡(jiǎn)便，在臨床醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下患者短時(shí)間內(nèi)即可自主掌握，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用。然而，不可否認(rèn)的是，人工尿道括約肌首先需要面臨患者機(jī)體生物兼容性的問(wèn)題，同時(shí)其他問(wèn)題如感染、侵蝕、機(jī)械故障等同樣不容忽視，加之價(jià)格昂貴，并非所有患者都可承受，因而在臨床中推廣的可行性受到限制［17-18］。因此，本研究認(rèn)為前列腺癌患者在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)盡量保留患者自身正常的尿道括約肌功能，降低術(shù)后感染及尿失禁的發(fā)生率?？傊?，尿失禁仍是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后最主要的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)最大限度地保留尿控神經(jīng)。

本研究中保留尿道括約肌功能的研究組，患者尿控分級(jí)主要集中在0級(jí)、1級(jí)，患者所占比例分別為37．5%與42．5%，未發(fā)生尿失禁不受控，而同期未保留尿道括約肌功能的對(duì)照組中，患者0級(jí)、1級(jí)僅為17．5%與25%，且尿失禁不受控發(fā)生率為20%，可見(jiàn)尿道括約肌功能的保留對(duì)于患者尿控具有重要意義。此外，保留尿道括約肌功能還可顯著改善前列腺體積、前列腺特異性抗原、ICI-Q-SF評(píng)分等指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于尿控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，保留尿道括約肌功能可顯著提高腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后的尿控效果，臨床中對(duì)于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后排尿情況應(yīng)予以相應(yīng)關(guān)注，以提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 周川，陳海軍，李海元，等．機(jī)器人輔助腹腔鏡與開(kāi)腹、腹腔鏡手術(shù)治療膀胱癌、前列腺癌療效比較的Meta分析［J］．現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7(1):17-21．

［2］ Giannantoni A，Mearini E，Di Stasi SM，et al．Assessment of bladder and urethral sphincter function before and after radical retropubic prostatectomy［J］．J Urol，2004，171(4):1563-1566．

［3］ 廖曉星，邢念增，喬鵬，等．“三明治”法尿道重建技術(shù)改善腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控的效果［J］．北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，47(4):601-604．

［4］ 高旭，王海峰，楊波，等．機(jī)器人腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中保留性神經(jīng)的技術(shù)改進(jìn)及短期隨訪［J/CD］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2015，9(4):2-4．

［5］ 陶晶，孫忠全．前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁治療進(jìn)展［J］．中國(guó)男科學(xué)雜志，2014，28(5):66-69．

［6］ Dubbelman YD，Bosch JL．Urethral sphincter function before and after radical prostatectomy:Systematic review of the prognosticvalue of various assessment techniques［J］．Neurourol Urodyn，2013，32(7):957-963．

［7］ 高新，邱劍光，蔡育彬，等．控尿技術(shù)在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26(3):176-179．

［8］ Giannantoni A，Mearini E，Zucchi A，et al．Bladder and urethral sphincter function after radical retropubic prostatectomy:a prospective long-term study［J］．Eur Urol，2008，54(3):657-664．

［9］ 許寧，蔡海，魏勇，等．最長(zhǎng)尿道保存技術(shù)對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)的影響［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15 (8):701-704．

［10］ Montorsi F，Salonia A，Suardi N，et al．Improving the preservation of the urethral sphincter and neurovascular bundles during open radical retropubic prostatectomy［J］．Eur Urol，2005，48(6):938-945．

［11］ 劉定益，唐崎，王名偉，等．保留尿控功能在恥骨后前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用［J］．臨床泌尿外科雜志，2008，23(4):260-262．

［12］ Chancellor MB，Watanabe T，Rivas DA，et al．Gracilis urethral myoplasty:preliminary experience using an autologous urinary sphincter for post-prostatectomy incontinence［J］．J Urol，1997，158(4):1372-1375．

［13］ 白強(qiáng)，王振聲，李青，等．保留尿道括約功能的前列腺癌根治術(shù)165例報(bào)告［J］．中華泌尿外科雜志，2001，22(8):483-486．

［14］ Bader P，Hugonnet CL，Burkhard FC，et al．Inefficient urethral milking secondary to urethral dysfunction as an additional risk factor for incontinence after radical prostatectomy［J］．J Urol，2001，166(6):2247-2252．

［15］ Dubbelman YD，Groen J，Wildhagen MF，et al．Urodynamic quantification of decrease in sphincter function after radical prostatectomy:relation to postoperative continence status and the effect of intensive pelvic floor muscle exercises［J］．Neurourol Urodyn，2012，31(5):646-651．

［16］ Pfister C，Cappele O，Dunet F，et al．Assessment of the intrinsic urethral sphincter component function in postprostatectomy urinary incontinence［J］．Neurourol Urodyn，2002，21(3):194-197．

［17］ 任建，王翔，劉乃波，等．保留膀胱頸聯(lián)合尿道橫紋括約肌重建對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(14):1045-1047．

［18］ Khodari M，Souktani R，Le Coz O，et al．Monitoring of erectile and urethral sphincter dysfunctions in a rat model mimicking radical prostatectomy damage［J］．J Sex Med，2012，9(11):2827-2837．

Effect of retention of urethral sphincter function on urinary control after laparoscopic radical prostatectomy

LIU Wei-hua，DENG Hong-qin．Department of Urology，Dongfeng Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442008，China

Objective:To explore the effect of retention of urethral sphincter function on urinary control after laparoscopic radical prostatectomy．Methods:Eighty patients with prostate cancer were chosen from May 2013 to Aug．2015 as the research object，they underwent laparoscopic radical prostatectomy．Depending on whether the urethral sphincter function was reserved，patients were divided into control group(40 patients without reservation of urethral sphincter function)and study group(40 patients with reservation of urethral sphincter function)．The urinary control in postoperative 3 months was compared between the 2 groups．Results:The grade of urinary control was statistically different between the study group and the control group(P＜0．05)．After operation，there were significant differences in the volume of prostate，prostate specific antigen，score of ICI-Q-SF and complication between the two groups(P＜0．05)．Conclusions:Reservation of urethral sphincter function can significantly improve the effect of urinary control，the volume of prostate，prostate specific antigen，score of ICI-Q-SF and decrease the complications after laparoscopic radical prostatectomy．This procedure contributes to enhancing urinary control and quality of life．

Prostatic neoplasms;Radical prostatectomy;Laparoscopy;Reservation of urethral sphincter function;Urinary control

R737．25

A

1009－6612(2017)02－0140－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．140

2016－01－16)

(英文編輯:楊慶蕓)

劉衛(wèi)華(1981—)男，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科及微創(chuàng)外科的研究。