甲狀腺微小癌57例診治體會(huì)

張魯霖 倪侃 顧長江 張春輝

(1.崇川區(qū)狼山鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，江蘇 南通 226004；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇 南通 226001)

甲狀腺微小癌57例診治體會(huì)

張魯霖1倪侃2顧長江2張春輝2

(1.崇川區(qū)狼山鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，江蘇 南通 226004；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇 南通 226001)

目的：探討甲狀腺微小癌的臨床診治新特點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)問題。方法：收集我院2008年1月至2012年10月收治的57例甲狀腺微小癌患者臨床資料，其中行患側(cè)腺葉加峽部切除33例，行一側(cè)腺葉切除3例，因雙側(cè)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切除術(shù)4例，行患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)部分切除術(shù)17例。術(shù)后均予L-甲狀腺素片100～150 μg·d-1治療。B超觀察所有患者的病理類型、甲狀腺微小癌包膜侵犯、血管侵犯情況，及合并其他良性病變情況。結(jié)果：甲狀腺微小癌57例中，乳頭狀癌55例，濾泡狀癌2例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生16例(28.0%)包膜侵犯8例(14.0%)，血管侵犯4例(7.0%)，多發(fā)病灶2例(3.5%)。術(shù)中冰凍病理切片確診49例(85.9%)，術(shù)后病理證實(shí)8例(14.1%)，術(shù)后行二次手術(shù)5例，術(shù)后隨訪患者均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：B超檢查結(jié)合術(shù)中快速病理可提高甲狀腺微小癌確診率，患側(cè)腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可減少復(fù)發(fā)。

甲狀腺微小癌；B超檢查；甲狀腺全切除術(shù)；甲狀腺葉加峽部及對(duì)側(cè)部分切除術(shù)

甲狀腺微小癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指直徑≤1 cm的甲狀腺癌，隨著診斷水平的提高和檢查手段的改進(jìn)，PTMC在國內(nèi)的報(bào)道日漸增多。本文對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院2008年1月至2012年10月收治的57例甲狀腺微小癌患者的資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

甲狀腺微小癌57例中，男性11例，女性46例，年齡21～73歲，平均年齡45.12歲。所有患者均為單側(cè)甲狀腺微小癌。所有病例術(shù)前均行B超檢查，其中發(fā)現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)13例。術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢3例，發(fā)現(xiàn)可疑異型細(xì)胞僅1例。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)中快速病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌49例，術(shù)中未明確診斷8例中，術(shù)后病理證實(shí)乳頭狀癌6例，濾泡狀癌2例。

1.2 手術(shù)方法

甲狀腺微小癌57例患者中，行患側(cè)腺葉加峽部切除33例，行一側(cè)腺葉切除3例，因雙側(cè)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切除術(shù)4例，行患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)部分切除術(shù)17例。其中行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)42例，行患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)11例，4例未行清掃。術(shù)中快速病理證實(shí)49例，當(dāng)即根據(jù)腫塊位置行一側(cè)腺葉切除或一側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)部分切除，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理證實(shí)8例中，再次行手術(shù)并行清掃淋巴結(jié)5例，因術(shù)中已行一側(cè)甲狀腺腺葉切除，未再次手術(shù)另有3例。甲狀腺微小癌57例患者術(shù)后均予L-甲狀腺素片100～150 μg·d-1治療，其中一例至外院行I131治療。

1.3 觀察內(nèi)容

B超觀察甲狀腺微小癌57例病理類型、微小癌57例病理類型、甲狀腺微小癌包膜侵犯、血管侵犯，及合并其他良性病變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)的表示方法為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著差異。

2 結(jié)果

B超結(jié)果顯示甲狀腺微小癌57例病理類型見表1；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表2；甲狀腺微小癌包膜侵犯，血管侵犯，合并其他良性病變情況見表3。所有患者隨訪時(shí)間為1年～5年，無復(fù)發(fā)或死亡病例。

表1 甲狀腺微小癌病理類型(例)

表2 甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(例)

表3 甲狀腺微小癌其他因素分析(例)

3 討論

隨著B超、針吸活檢等檢查技術(shù)的提高，甲狀腺微小癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的檢出率逐年上升。目前PTMC定義為：直徑≤10 mm的甲狀腺癌為微小癌。在所有的惡性腫瘤中，甲狀腺癌是分化較好，惡性程度較低且預(yù)后好的腫瘤，而甲狀腺微小癌的預(yù)后更好。PTMC占甲狀腺癌的6%～35%[1]。部分PTMC患者的原發(fā)腫瘤灶與其他原發(fā)良性占位并存，甚至少數(shù)患者因局部淋巴結(jié)腫大就診。由于PTMC具有隱匿性和無癥狀性的特點(diǎn)，術(shù)前難以明確診斷，需要依靠輔助檢查來判斷。

B超是甲狀腺體檢的重要手段，在甲狀腺腫塊術(shù)前鑒別診斷中占有重要地位[2]。相比較而言CT、MRI、核素掃描對(duì)于小于10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)難以檢出，B超檢查明確甲狀腺有占位性病變，并可檢測(cè)到直徑0.2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)中有細(xì)小沙粒樣鈣化其惡變率達(dá)35%～50%[3]，若B超檢查提示≤2 mm結(jié)節(jié)且有沙粒樣微鈣化灶時(shí)，可作為甲狀腺微小癌特異性影像，特別是孤立鈣化灶時(shí)更應(yīng)高度警惕[4]。另外腫瘤形態(tài)不規(guī)則，包膜不完整或邊界模糊，腫瘤內(nèi)部或周邊血流豐富等情況，也提示惡性病變的可能。但是PTMC病灶小，且多與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺瘤等其他病變合并存在[5]，術(shù)前的B超診斷易受上述疾病的干擾。本組患者術(shù)前B超僅有13例發(fā)現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)，其余病例術(shù)前并未高度懷疑惡性腫瘤。

病理診斷是甲狀腺微小癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其術(shù)前診斷率低。PTMC病灶微小，術(shù)前穿刺有時(shí)組織量少，或因瘤體較小，穿刺活檢漏診率較高，且易形成血腫，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)未見普遍應(yīng)用。本組僅1例術(shù)前細(xì)針穿刺，仍未獲明確診斷。目前國內(nèi)常用方法仍是手術(shù)中快速冰凍切片行病理學(xué)檢查。術(shù)中冰凍病理也存在一定的假陰性的可能因素為：既受標(biāo)本選材的影響又與切片取材部位的影像學(xué)檢查相關(guān)，對(duì)于高度懷疑惡性者為了明確診斷術(shù)后行石蠟連續(xù)切片更可靠。本組57例均行術(shù)中冰凍切片檢查，確診49例(85.96%)。

關(guān)于PTMC的手術(shù)方式，目前還有諸多不同觀點(diǎn)和很大爭議，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無轉(zhuǎn)移、無癥狀的PTMC可不予以治療，但需隨訪動(dòng)態(tài)觀察，尸檢結(jié)果也間接支持上述觀點(diǎn)[6,7]。隨著PTMC的研究深入，西方國家對(duì)PTMC的手術(shù)方式主要為甲狀腺近全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)[8,9]。國內(nèi)有人主張對(duì)術(shù)前或術(shù)中確診的甲狀腺微小癌行甲狀腺近全切除或患側(cè)切除[10]。我們認(rèn)為患側(cè)的甲狀腺腺葉切除是必要的，根據(jù)腫瘤位置及大小情況，可再切除峽部或?qū)?cè)腺葉部分。由于分化型甲狀腺癌預(yù)后較好，手術(shù)成熟，即使術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再行甲狀腺切除術(shù)預(yù)后仍良好。關(guān)于是否需要行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍，Ito等[11]報(bào)道，手術(shù)前診斷無淋巴結(jié)的PTMC患者，術(shù)后確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)40.5%。本組病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為28.0%。Bonnets等[12]報(bào)道PTMC患者術(shù)中預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有轉(zhuǎn)移者再行手術(shù)，防止二次手術(shù)帶來的副損傷。我們認(rèn)為對(duì)術(shù)中確診的PTMC或高度懷疑PTMC的病例，可利用原手術(shù)切口行Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的清掃，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)前影像提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大，則追加功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)PTMC的患者，如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大，可密切行臨床隨訪。

在臨床中經(jīng)常有部分患者在外院行單純甲狀腺腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為PTMC，再至本院就診。由于前次手術(shù)切除范圍不詳，是否需要行二次手術(shù)很值得探討。文獻(xiàn)報(bào)道二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)的殘癌率為42%～65%[13,14]，說明第二次手術(shù)是必要的。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。由于首次手術(shù)造成瘢痕粘連，二次手術(shù)的難度增大，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。二次手術(shù)不宜拖延過久，最好不超過3個(gè)月[15]。

甲狀腺微小癌者術(shù)后均需終生服用甲狀腺素片或L-甲狀腺素予以完全抑制TSH治療，使TSH在正常范圍下線，以防止復(fù)發(fā)。術(shù)后長期隨訪復(fù)查T3、T4、TSH、B超。本組長期隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

總之PTMC是預(yù)后較好的甲狀腺惡性腫瘤，大多數(shù)臨床PTMC可經(jīng)B超，術(shù)中快速病理予以確診，患者切除范圍有爭議，但至少患側(cè)腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是必須的。

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Experience of diagnosis and treatment of 57 cases of thyroid mini carcinoma

Zhang Lu-lin1, Kan Ni2, Gu Chang-jiang2, Zhang Chun-hui2

(1.Langshan District Street Community Health Service Center, Jiangsu Nantong 226004; 2.Department of Thyroid and Breast Surgery, Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangsu Nantong 226001)

Objective：To investigate the clinical characteristics and operation related problems in the diagnosis and treatment of thyroid minute carcinoma. Methods: The clinical data of 57 patients with small thyroid carcinoma were collected from Jan. 2008 to Oct. 2012. Thirty-three patients underwent lobectomy, 3 cases underwent isthmus excision, 4 cases underwent thyroid total thyroidectomy and 17 cases underwent ipsilateral lobe plus isthmus and contralateral partial resection. All patients were treated with L-thyroxine 100 ～ 150 μg · d-1. B-type ultrasonography was used to observe the pathologic types of all patients, tumor invasion of small thyroid carcinoma, vascular invasion, and other benign lesions. Results: Among the 57 cases of thyroid microcarcinoma, there were 55 cases of papillary carcinoma and 2 cases of follicular carcinoma. In 16 cases (28.0%) of lymph node metastasis, 8 cases (14.0%) of capsule invasion, 4 cases (7.0% 2 cases of multiple lesions (3.5%). 49 cases (85.9%) were diagnosed by intraoperative frozen section, 8 cases (14.1%) were confirmed by pathology and 5 cases underwent secondary operation. There was no recurrence after operation. Conclusion: B-ultrasonography combined with intraoperative rapid pathology can improve the diagnosis rate of thyroid microcarcinoma, and lobectomy and central lymph node dissection can reduce recurrence.

Thyroid microcarcinoma; Ultrasonography; Total thyroidectomy; Thyroid lobe and isthmus and contralateral partial resection

張魯霖，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)工作，Email：ett956@163.com。

2016-9-19)