快速康復(fù)理念在乳腺癌手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

侯玉娟，王 芳，張梅梅*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

快速康復(fù)理念在乳腺癌手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

侯玉娟，王 芳，張梅梅*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

目的旨在研討快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室護(hù)理中的運(yùn)用。方法 選取我院2016年01月～2016年06月乳腺外科收治的乳腺癌患者68例作為研究對象。對照組患者采取常規(guī)手術(shù)室護(hù)理；研究組在采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理措施同時增加快速康復(fù)理念干預(yù)。觀察指標(biāo)包括：術(shù)前血液動力學(xué)、術(shù)后24 h舒適度及焦慮評分、麻醉清醒時間、手術(shù)配合度及護(hù)理滿意度。結(jié)果術(shù)前血壓、心率，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組（4.53±1.52）和（69.83±15.43）舒適評分以及滿意程度明顯優(yōu)于對照組（5.15±1.57）和（54.95± 15.34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時術(shù)后SAS焦慮評分研究組（34.97±4.77）明顯優(yōu)于對照組（39.71±5.96），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉清醒時間，研究組（25.06±3.12）min低于對照組（36.65±4.88）min；手術(shù)配合度，研究組良好的比例高于對照組（35:6＞16:11），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論快速康復(fù)外科理念在乳腺癌手術(shù)護(hù)理中運(yùn)用能夠顯著改善患者的心理狀態(tài)及生理應(yīng)急反應(yīng)，可使患者舒適度及滿意度上升，提高患者治療、護(hù)理的依從性及術(shù)后生活品質(zhì)，減少并發(fā)癥，有較高的臨床推行應(yīng)用價值。

快速康復(fù)理念；乳腺癌根治術(shù)；手術(shù)室護(hù)理。

乳腺癌是女性易攞患惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是目前臨床醫(yī)治乳腺癌的常見措施[1]。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)室護(hù)理干預(yù)是確保根治術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)的重要方法[2]。快速康復(fù)理念（FST）是指采取一系列圍手術(shù)期措施，旨在減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，以期達(dá)到患者快速康復(fù)[3]。該理念不僅要求手術(shù)操作的微創(chuàng)，且更重視圍手術(shù)期護(hù)理對患者術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)發(fā)揮的作用[4]。本文旨在研討快速康復(fù)理念在乳腺癌手術(shù)護(hù)理中的運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年01月～2016年06月乳腺外科收治的乳腺癌患者68例作為研究對象。按照入院順序編序，采用隨機(jī)數(shù)字表方法分為對照組及研究組。其中研究組41例，對照組27例，兩組患者在年齡、術(shù)前心肺功能、腫瘤分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）處次住院者；2）接受乳腺根治手術(shù)；3）經(jīng)病理組織學(xué)確診；4）腫瘤TNM分期為Ⅰ期-Ⅱ期；5）簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）預(yù)計術(shù)后生存期小于1年者；2）合并嚴(yán)重心腦肺腎等器官病變者；3）無法或拒絕配合研究者。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者采取手術(shù)室護(hù)理常規(guī)，即簡單解釋交流各操作目的、物品準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)畢回房等。研究組除按上述規(guī)范護(hù)理外增加術(shù)前對患者進(jìn)行心理評估和干預(yù)，入室后采用多項優(yōu)護(hù)舉措，強(qiáng)化術(shù)中保溫和皮膚神經(jīng)的保護(hù)，不按慣例進(jìn)行導(dǎo)尿、減少有創(chuàng)操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，優(yōu)化手術(shù)護(hù)理規(guī)程，增加訪視次數(shù)，在保證足夠鎮(zhèn)痛的前提下倡導(dǎo)早期活動、早期進(jìn)食等。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

對照組：采取常規(guī)8 h禁食、4 h禁水干預(yù)措施。

研究組：（1）術(shù)前訪視。術(shù)前1天進(jìn)行術(shù)前訪視。內(nèi)容包含：用手術(shù)室特制的優(yōu)質(zhì)護(hù)理宣傳圖冊向病人介紹手術(shù)室環(huán)境、講解麻醉和手術(shù)方式以及手術(shù)體位、人員梯隊、如何工作等；具體說明需要病人配合及注意事項，宣教快速康復(fù)外科相關(guān)知識。根據(jù)不同病人的文化程度、心理應(yīng)對狀態(tài)、接受程度，采用不同的溝通方式，同時向病人介紹手術(shù)成功的實例，鼓勵病人，讓病人以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。（2）成立心理疏導(dǎo)室。本院所有乳腺癌手術(shù)患者在進(jìn)手術(shù)間前被安置在心理疏導(dǎo)室，由乳腺癌?？菩〗M的護(hù)士為手術(shù)患者開放靜脈通路以及使用術(shù)前抗生素的，用積極的言語與患者進(jìn)行交流，再次按規(guī)范宣教相關(guān)內(nèi)容，重點解決病人入室后的心理問題，減少手術(shù)心理應(yīng)激。（3）容許麻醉前6 h進(jìn)固體食物、麻醉前2 h進(jìn)流質(zhì)。有文獻(xiàn)注明，術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)禁食比較，顯著降低惡心、嘔吐的發(fā)生率[5]。術(shù)晨可用溫開水漱口，術(shù)前2 h飲溫糖水250 mL，縮短禁食禁飲的時間，可預(yù)防低血糖、脫水的發(fā)生[6]。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

對照組：常規(guī)完成各項手術(shù)室護(hù)理，液體輸入約2500～3000 mL，未規(guī)范控制輸入。

研究組：（1）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理。巡回護(hù)士親切接待病人，安置舒適體位，向病人介紹手術(shù)室的工作環(huán)境，同臺合作的麻醉師、器械護(hù)士，盡量分散病人的注意力，囑病人盡量放松。進(jìn)行各項操作時，要同病人進(jìn)行溝通，動作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，減少不必要的刺激因素。護(hù)士和醫(yī)生交流意見時應(yīng)將音量盡量降低，避免討論與手術(shù)無關(guān)的情況。（2）加強(qiáng)術(shù)中保暖。術(shù)中由于失血、快速輸液以及麻醉對體溫調(diào)節(jié)的抑制都會導(dǎo)致患者低體溫的發(fā)生，術(shù)中低體溫可引發(fā)許多并發(fā)癥，如降低病人代謝速度、患者術(shù)后清醒延遲、凝血機(jī)制障礙、機(jī)體的免疫力下降、增大感染機(jī)會、延長住院時間，還可招致嚴(yán)重的心肺疾患[7]，所以術(shù)中保溫尤為重要。巡回護(hù)士術(shù)中動態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，通過提早升高室溫至26℃，適當(dāng)調(diào)回，在不影響手術(shù)醫(yī)生的情況下盡可能維持較高室溫；患者躺上手術(shù)床后蓋上保溫棉被；消毒皮膚時，除消毒部位其它地方都加蓋棉或肩套、袖套；用加熱毯給患者加溫；沖洗液及輸入的液體在恒溫箱加溫至37℃再使用；加強(qiáng)宣教增強(qiáng)術(shù)者對術(shù)中保溫的認(rèn)識，減少患者暴露的時間，從而減少低體溫的發(fā)生。（3）不常規(guī)放置導(dǎo)尿管，避免尿路不適感染等并發(fā)癥。首先是控制容量，個性化輸入液體，由于外周血管的擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏，出現(xiàn)低血壓，合理的方式是使用血管收縮藥而不是大量的輸液。若無明顯出血，輸入量控制在500～1000 mL，既可預(yù)防血容量不足的同時又可以避免容量過負(fù)荷；其次是和病理科密切協(xié)作，建立乳腺快速病理檢查綠色通道，由原來的50 min左右縮短為15 min；再次是增加臨近麻醉時病人自行排尿一次的措施；加之醫(yī)護(hù)密切協(xié)作縮短手術(shù)時間，縮短病人蘇醒時間。（4）優(yōu)化手術(shù)配合流程。首先，成立乳腺手術(shù)護(hù)理品管圈，組員相對固定，先行專科培訓(xùn)。內(nèi)容包含:乳腺癌相關(guān)知識、心理干預(yù)相關(guān)知識、手術(shù)方法、流程、手術(shù)備物、器械的情況、手術(shù)儀器設(shè)備使用及出現(xiàn)故障的應(yīng)急處置等。其次，不斷規(guī)范乳腺癌手術(shù)護(hù)理手冊的內(nèi)容，經(jīng)過優(yōu)化手術(shù)護(hù)理流程，手術(shù)團(tuán)隊成員之間的配合更加高效暢通，明顯縮短手術(shù)時間，同時降低乳腺癌患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。（5）加強(qiáng)術(shù)中患者皮膚、神經(jīng)的保護(hù)。這也是FTS理念的工作之一。手術(shù)體位擺放的好與壞對手術(shù)成功起關(guān)，手術(shù)體位的安放準(zhǔn)則：既要保證手術(shù)野充分暴露，不影響呼吸循環(huán)功能，又必須保證患者安全、舒適、無體位并發(fā)癥，取仰臥位，患側(cè)上肢外展小于90℃，健側(cè)肢體妥善固定在身體一側(cè)，免得臂叢神經(jīng)受損，注意各骨隆突的保護(hù)，必要時使用減壓貼。（6）預(yù)防感染。預(yù)防圍術(shù)期感染是手術(shù)室護(hù)士的關(guān)注重點。詳細(xì)措施如下：徹底落實各種消毒規(guī)范和制度；正確預(yù)防應(yīng)用抗生素；麻醉、護(hù)理術(shù)前備齊手術(shù)各種物品，手術(shù)間限制手術(shù)人員隨意出入[8]，以保證層流手術(shù)間的正壓狀態(tài)；加強(qiáng)對手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理，防止手術(shù)患者在手術(shù)室引起院內(nèi)感染的可能。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

對照組：慣例術(shù)后6～12 h后進(jìn)食或飲水；激勵患者進(jìn)行患肢活動及功能鍛煉。

研究組：（1）術(shù)后回訪。術(shù)后訪視的時間由傳統(tǒng)的3天左右縮短為1天，增加術(shù)后1周再回訪1次，由巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者的精神狀態(tài)、體溫、傷口愈合情況以術(shù)后是否疼痛等。了解患者對手術(shù)室工作的意見，并如實做好訪視記錄。（2）乳腺癌改良根治術(shù)涉及乳房及腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛劇烈，阻礙患者早期運(yùn)動。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，不僅能夠達(dá)到很好的止痛效果，還可緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者胃腸蠕動和盡早下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前血液動力學(xué)變化

1.4.2 術(shù)后24 h舒適度

采用改良疼痛VAS評分方式（0分為無不適，10分為極度不適）。

1.4.3 SAS焦慮量表[9]

評分采用國際通用標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前訪視時給病人發(fā)放焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評分；術(shù)后1周回病房訪視病人時，給病人再次發(fā)放SAS量表進(jìn)行評分，大于50分存在焦慮。

1.4.4 同時發(fā)放病人對手術(shù)室工作滿意度調(diào)查表

調(diào)查表內(nèi)容共10項，每項均設(shè)滿意、較滿意、不滿意；總分共100分，分值越高表示滿意度越高。

1.4.5 手術(shù)配合度良好

患者術(shù)中主動配合麻醉及護(hù)理，血壓及心率波動較小，順利完成手術(shù)。手術(shù)配合度尚可：患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬的督促下患者才能配合麻醉及護(hù)理，血壓和心率波動情況在耐受范圍內(nèi)，順利完成手術(shù)。

1.4.5 麻醉清醒時間

從手術(shù)結(jié)束時開始計時，至患者完全清醒，離開麻醉恢復(fù)室。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前評價

顯示的是兩組患者進(jìn)入手術(shù)后，術(shù)前血壓心率的比較，研究組在術(shù)前應(yīng)用了快速康復(fù)理念后，其血壓、心率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前比較(±s)

項目 研究組（n=41） 對照組（n=27） P人數(shù) 41 27術(shù)前收縮壓 105.25±10.21 124.11±16.23 ＜0.05術(shù)前舒張壓 85.12±9.76 95.93±15.25 ＜0.05術(shù)前心率 61.08±12.14 75.96±9.71 ＜0.05術(shù)前SAS焦慮量表 35.52±3.99 35.93±5.01 ＞0.05

3.2 兩組舒適度評價

顯示的是兩組患者術(shù)后24 h舒適度的比較，研究組（4.53±1.52）在使用了快速康復(fù)理念后，其組舒適評分明顯低于對照組（5.15±1.57），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者資料比較(±s)

表2 兩組患者資料比較(±s)

項目 研究組（n=41）對照組（n=27） P術(shù)后24h舒適評分 4.53±1.52 5.15±1.57 ＜0.05術(shù)后SAS焦慮量表 34.97±4.77 39.71±5.96 ＜0.05手術(shù)室滿意度評分 69.83±15.43 54.95±15.34 ＜0.05手術(shù)配合度（良好；尚可） 35:6 16:11 ＜0.05麻醉清醒時間（min） 25.06±3.12 36.65±4.88 ＜0.05

3 討 論

手術(shù)引起的疼痛和創(chuàng)傷可能會引起血壓、心率及血液動力學(xué)的改變，患者術(shù)后易出現(xiàn)不良心情，而導(dǎo)致術(shù)后心腦血管等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者誘發(fā)死亡[10]。因此圍手術(shù)期患者的生理和心理狀況是臨床關(guān)注的重點。本研究發(fā)現(xiàn)：采取快速康復(fù)外科理念的研究組患者，患者進(jìn)入手術(shù)室的生命體征變化及心理狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組；術(shù)后24 h舒適評分和手術(shù)配合度及滿意程度明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后麻醉蘇醒時間明顯縮短；胃腸功能恢復(fù)及下床活動時間明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后泌尿不適感染等常見的并發(fā)癥也明顯改善。因此，快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，通過術(shù)前對患者加強(qiáng)教育和心理指導(dǎo)，病人和護(hù)士之間易形成良性互動關(guān)系，可減輕患者的恐懼、焦慮情緒及其對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；使患者勇于建立戰(zhàn)勝疾病的積極心態(tài)，保持較好的治療、護(hù)理依從性；全麻時應(yīng)用起效快、作用時間短的麻醉劑，使患者術(shù)后能夠快速清醒，同時采用多模式鎮(zhèn)痛，以利于其早期下床活動，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成[11]、尿潴留的發(fā)生及肺部感染的幾率[12]。同行研究證明：快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，能提早術(shù)后進(jìn)食和下床活動時間，縮短住院時間[13]。所以，乳腺癌手術(shù)患者在住院期間進(jìn)行一系列流程優(yōu)化，可以降低圍手術(shù)期患者心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者得到有效而又快速的恢復(fù)。此外，還需提高病人自我護(hù)理的能力，為患者提供情緒支持，因此快速康復(fù)理念更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的“生理-心理-社會”的模式[14]。

綜上所述，F(xiàn)TS可有效促進(jìn)乳腺癌手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而提高治療效果，值得在基層醫(yī)院開展應(yīng)用。本研究為單中心單盲研究，無長期隨訪。仍存在不足和缺陷。未來需要多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步明確快速康復(fù)理念在乳腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的作用。

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本文編輯：李 豆

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.02.116.02

2015年宿遷市科技支撐計劃項目（社會發(fā)展）（項目編號S201516）