經(jīng)腹腔干-胃十二指腸弓逆向介入治療腸系膜上動脈開口處完全閉塞無殘端病變1例

王桂立，韓思林，王利新

（1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院 血管外科/復旦大學附屬血管外科研究所，上海 200030；2. 山東省棗莊市人民醫(yī)院 血管外科，山東 棗莊 277000）

腸系膜上動脈（SMA）狹窄進而發(fā)展為完全閉塞是慢性腸系膜缺血（CMI）最嚴重的一種類型。臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為餐后腹部疼痛、不適和進行性體質(zhì)量減輕，近年來隨著影像診斷水平進步發(fā)病率逐年提高[1-2]。血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)隨著近年來的不斷發(fā)展和完善，為本病的治療提供了新的選擇。常規(guī)方法均采用沿SMA起始部到遠端走行方向順行導入導管導絲置入支架。對于逆行開通的方法，目前國內(nèi)鮮見報道，國外有少數(shù)報道?，F(xiàn)將我院SMA起始處完全閉塞經(jīng)側(cè)支循環(huán)逆行開通支架置入1例報告如下。

1 病例報告

患者 女，47歲。因反復餐后腹痛、不適（以臍周為主），畏食和進行性消瘦6個月，近1周癥狀加重明顯入院。平素身體健康無糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍和腫瘤等病史，行血常規(guī)、肝腎功能、腹盆腔超聲及計算機斷層X線血管造影（CTA）等檢查，明確診斷為CMI急性發(fā)作。體檢：消瘦（無貧血貌）、腹部未觸及腫塊、壓痛和反跳痛。術(shù)前CTA顯示SMA開口處高度狹窄，幾近閉塞近端顯示不清，自SMA起始處病變累及3 cm。完善術(shù)前準備于2017年2月16日進行腔內(nèi)介入手術(shù)治療。左側(cè)肘窩局麻后穿刺置5 F鞘，交換6 F 90 cm長鞘和豬尾巴導管，術(shù)中采取腹主動脈左前50°及右前50°等多角度血管造影（DSA）顯示腹腔干及左、右腎動脈血流通暢，SMA起始部完全性閉塞，延遲相遠端未及顯影（圖1）。導入MPA導管和0.035 Terumo導絲，根據(jù)術(shù)前CTA提示的SMA開口和腹腔干與腎動脈的相對關系判斷位置，多次嘗試尋找SMA開口未能成功。右側(cè)腹股溝局麻后建立股動脈入路，再次導入Cobra導管和0.035 Terumo導絲，同樣嘗試尋找SMA開口未能成功。導入MPA導管，選入腹腔干并進入肝總動脈，手推造影顯示延遲相SMA遠端通過胃十二指腸弓顯影，腹腔干和SMA之間的側(cè)支明顯代償增粗。將導管前送至胃十二指腸弓動脈造影：SMA自起始段完全性閉塞，遠端動脈血管顯影尚可（圖2）。采用MPA導管配合Terumo導絲在路圖指引下進入SMA主干，逆行通過閉塞病灶至腹主動脈，交換0.14斑馬導絲（Abbott公司），導絲緩慢送至降主動脈，退出MPA導管。于左肱動脈長鞘導入4 F 125 cm MPA導管至腹主動脈。保持導絲穩(wěn)定，轉(zhuǎn)動導管頭，順行套入斑馬導絲，并沿導絲將MPA導管順行通過SMA狹窄閉塞病灶處，手推造影確認位于SMA主干（圖3）。退出斑馬導絲，MPA導管內(nèi)導入Terumo導絲，導絲導管配合選擇至SMA遠端，交換Supracore導絲，將長鞘推送至SMA起始段，導入球囊4 mm×40 mm（Mustang，Boston Scientific公司）預擴張（7 atm×1 min）（1 atm=101.325 kPa），造影見狹窄處較前明顯改善但仍殘留狹窄。導入SMART COTROL支架6 mm×40 mm（Cordis，Cardinal公司），以狹窄閉塞病灶為中心、近端略超過病變進入腹主動脈，定位后釋放。造影：支架形態(tài)好，SMA起始段輕度狹窄，遠端顯影良好。導入4 mm×40 mm球囊（Mustang，Boston Scientific）后擴張，再次造影見支架形態(tài)好，殘余狹窄消失，SMA通暢遠端顯影良好（圖4）。退出導管導鞘，穿刺點壓迫后加壓包扎（股動脈穿刺處使用縫合器）。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后患者腹痛消失，第2天即能正常進食，第3天完善檢查出院囑患者長期口服抗凝藥物治療。3個月后來我院隨訪CTA顯示：SMA置入支架形態(tài)良好，SMA遠端顯影可（圖5）。

圖2 入腹腔干與SMA之間側(cè)支進行造影 A：260 Terumo導絲配合125 cm MPA導管選入胃十二指腸弓側(cè)枝；B：造影見SMA起始段完全閉塞，遠端管腔尚屬正常顯影可（箭頭所示為閉塞的SMA起始段，約3 cm）Figure 2 Radiography of the collaterals between celiac axis and SMA A: A 125 cm MPA catheter assisted by a 260 Terumo guidewire entering gastroduodenal collaterals;B: Radiography showing complete occlusion of the initial segment of the SMA with a patent distal lumen (arrow showing the occlusive occlusive segment at the origin of the SMA, with an approximate length of 3 cm)

圖3 導絲導管逆向通過病變并與順向進入的導管對接 A：導絲導管互相配合經(jīng)側(cè)枝通過SMA開口閉塞病變進入腹主動脈（箭頭示進入腹主動脈的0.014導絲）；B：同一6 F長鞘內(nèi)導入MPA導管進入腹主動脈，轉(zhuǎn)動導管和逆向上來的導絲，對接成功（箭頭示）；C：MPA導管跟隨導絲通過病變進入SMA遠端（箭頭示）Figure 3 Catheter with guidewire retrogradely passing through the lesion and docking with the anterogradely entered catheter A: Catheter with guidewire coordinately entering the abdominal aorta after passing through the ostial occlusion of the SMA via collateral pathway (arrow showing the 0.014 guidewire in the abdominal aorta); B: Advancement of a MPA catheter into the abdominal aorta following introducing it into the same 6 F sheath, turning the catheter and retrogradely mount guidewire, and successful docking(arrow); C: MPA catheter entering into the distal lumen of the SMA after passing through the lesion with the guidewire (arrow)

圖4 球囊預擴張+支架植入后造影 A：通過長鞘造影，確認支架跨越閉塞處釋放，閉塞處完全開通（箭頭所示）；B：通過豬尾巴導管造影，SMA通暢，遠端血管顯影良好Figure 4 Radiography after balloon predilation and stent placement A: Confirmation of the stent deployment across the lesion and recanalization of the occlusion by radiography through the long sheath (as shown by arrow);B: Radiography through pigtail catheter showing patent SMA with excellent visualization of the distal vessels

圖5 患者術(shù)后3個月隨訪CTA A：3D重建圖片顯示支架定位良好，遠端血管通暢；B：MPR支架內(nèi)縱切面重建顯示支架形態(tài)良好，閉塞段管腔完全開通Figure 5 Follow-up CTA on postoperative 3 months A: 3D reconstruction showing appropriate stent positioning and distal vascular patency; B: Reconstruction of the longitudinal section of the MPR stent showing the stent in good shape and the occlusive segment completely recanalized

2 討 論

腸系膜血供主要由3個主要的動脈環(huán)組成，分別為腹腔干、SMA和腸系膜下動脈（IMA）。這些循環(huán)之間彼此之間有著潛在的聯(lián)系，是側(cè)支血液循環(huán)的重要來源。CMI是常見的涉及SMA等多血管的疾病，動脈粥樣硬化所致的SMA開口狹窄或閉塞是最常見的原因[1]。常見的臨床表現(xiàn)是餐后由于腸道血供不足引起的腹痛以及由此所致的消瘦。SMA自腹主動脈分出較早，其分出角度很小，與腹主動脈呈銳角。分出后的走行幾乎與腹主動脈平行，和血流方向一致，在血管狹窄或分叉處易致栓子形成[2]。SMA血栓形成或栓塞早期的診斷和治療至關重要，腔內(nèi)介入溶栓治療是一種有效手段[3]。該患者癥狀持續(xù)期間并未接受介入溶栓治療，口服溶栓、抗凝藥物治療效果差病情持續(xù)性進展最終急性發(fā)作，為保證治療效果迅速開通閉塞血管決定行血管腔內(nèi)介入治療。對CMI急性發(fā)作的診斷多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）能夠清晰地顯示SMA的形態(tài)及管腔內(nèi)充盈情況，可快速、無創(chuàng)、準確地診斷，為治療及評估預后提供重要信息[4]。該患者由于并未出現(xiàn)嚴重的腸缺血及腹水等癥狀且診斷明確，為CMI急性發(fā)作。因此術(shù)前采用CTA作為檢查手段了解病變處血管情況。有學者[5]進行相關臨床性研究指出，CTA可作為早期診斷急性SMA缺血的首選方法，DSA是診斷和治療部分早期SMA缺血的有效手段。MSCT檢查可準確診斷CMI重癥急性發(fā)作并明確缺血程度、范圍，對指導治療具有較高的應用價值[6-7]。目前主要采取基礎治療、外科手術(shù)及血管腔內(nèi)介入治療。改善微循環(huán)的藥物能減輕CMI的癥狀，溶栓、抗凝治療對于慢性SMA血栓形成患者有一定的積極意義[7-8]。對于生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀不嚴重的患者，可首選內(nèi)科藥物保守治療；對于臨床癥狀較重或內(nèi)科保守治療失敗，且無腹膜炎體征的患者，建議首選腔內(nèi)治療；對于術(shù)前存在腹膜炎體征或腔內(nèi)治療失敗的患者，應積極采取外科手術(shù)治療[9]。早期患者，應采用抗凝、溶栓治療，隨時復查凝血功能，并嚴密觀察腹部情況，出現(xiàn)腹膜炎應及早手術(shù)干預[10-12]。但是徹底有效的方法還是通過手術(shù)重建SMA的血流。手術(shù)包括外科開放手術(shù)治療和腔內(nèi)治療兩種方式。相對于外科開放手術(shù)對于基本病情許可的患者應優(yōu)先嘗試血管腔內(nèi)治療方案。支架置入在改善SMA閉塞引起腸缺血及提高患者生存率方面均顯著優(yōu)于藥物保守治療，為尚未出現(xiàn)腸壞死患者的治療方案的選擇提供可靠依據(jù)[13-15]。

自體靜脈或人工血管旁路移植術(shù)是外科治療SMA閉塞常用的方法，此外還有動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和狹窄動脈再植術(shù)。文獻報道開放手術(shù)圍手術(shù)期病死率為6%～8%，內(nèi)臟缺血、旁路血管的扭曲和再狹窄、動脈夾層、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為24%～66%，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率則更高的；開放手術(shù)長期的通暢率尚可，文獻[8,16-17]報道5年血管通暢率為57%～89%。

近年來隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展與進步，球囊擴張與支架成形術(shù)已經(jīng)成為SMA閉塞性疾病的首選治療方案[11-12]。越來越多的患者在確診時接受了腔內(nèi)治療[10]。與開放性手術(shù)相比，腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等諸多優(yōu)點。相對于SMA搭橋等外科手術(shù)治療，手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低，適用于基本情況差的患者[18-21]。早期微創(chuàng)介入治療急性SMA閉塞，具有安全、高效、可行等優(yōu)點。對于慢性腸缺血急性發(fā)作的患者，微創(chuàng)介入治療具有操作簡便，損傷小，定位準確，出血量少，生存率高、腸管存活率高、并發(fā)癥少，多數(shù)可避免外科手術(shù)，患者的生活質(zhì)量及預后得以明顯改善[22]。球囊擴張及支架置入術(shù)治療慢性腸缺血急性發(fā)作或急性腸系膜動脈栓塞，近期和遠期效果都優(yōu)于導管內(nèi)溶栓治療，可有效提高患者的治愈率[23]。

但是對于開口完全閉塞且沒有殘端的SMA病變?nèi)允乔粌?nèi)修復治療的難點，造影時無法明確開口的位置，導絲導管亦由于沒有支撐無法通過病變[24]。在SMA開口完全閉塞的情況下，往往腹腔干和IMA與SMA病變遠端的側(cè)枝開放和增粗，利用這些開放的側(cè)支可為逆向開通SMA提供通路[1,25]。本文所討論的該例患者即為SMA開口完全性閉塞病變，沒有殘端，術(shù)中多個角度造影未能發(fā)現(xiàn)SMA開口位置。筆者術(shù)中從肱動脈和股動脈雙側(cè)入路導入MPA和Cobra導管，根據(jù)術(shù)前CT提示的SMA開口位置及利用腹腔干與雙側(cè)腎動脈和SMA開口的相對位置關系進行判斷，嘗試找到SMA開口并通過病變，但是多次努力后失敗。最終采用逆行通過病變的血管腔內(nèi)治療方案，并成功進行SMA完全閉塞性病變的血管成形與支架植入術(shù)。但是逆向操作也存在較多難點，包括：⑴ 選取有效且合適的側(cè)支循環(huán)后，導絲導管如何通過扭曲的病變逆向進入腹主動脈，本文解決的辦法是將6 F 90 cm的長鞘直接導入肝總動脈，提供足夠的支撐力，而后導管導絲互相配合通過病變部位逆行進入腹主動脈。⑵ 如何選擇合適的逆行導管，因為導管是經(jīng)過長鞘操作，所以要選擇長度足夠長的導管，此次選擇的是125 cm的MPA導管，這樣MPA導管通過長鞘扔有足夠的剩余長度，而MPA導管頭端的角度便于進行選擇分支動脈。⑶ 逆行進入腹主動脈的導絲與導管如何對接，之后導絲導管配合順行通過SMA閉塞的起始段。方法之一是采用Snare技術(shù)，但是這個技術(shù)存在的問題較多，如果試圖從肱動脈進入圈套器，需要建立額外的穿刺通路以導入圈套器，這樣就多了一個穿刺點，而且必須得穿刺右側(cè)上肢，增加了額外的損傷和穿刺點并發(fā)癥風險。如果從股動脈進入圈套器，由于SMA與腹主動脈之間的角度太銳利，Snare過程中的牽拉有可能會切割SMA開口，導致血管損傷。股動脈入路的另外一個問題是長鞘進入SMA主干困難，同時支架釋放過程中定位不準確。此例患者術(shù)中筆者采用改良的Through & Through方法采用導管對接逆行通過病變的導絲，可從SMA起始段順行球囊擴張、植入支架最大程度減少了對側(cè)支血管的損傷。在6 F長鞘內(nèi)導絲的邊緣重新導入1根MPA導管至腹主動脈。先嘗試轉(zhuǎn)動導絲選入到導管，但是由于導鞘口徑的限制和工作距離太長，導絲的扭控性不佳，無法選入進導管。筆者通過扭控器保持導絲相對不動，轉(zhuǎn)動導管，讓導管去套接導絲，順利完成對接。接著保持導絲不動，導管跟蹤導絲通過SMA閉塞處進入到遠端真腔。既往有文獻報道其他逆向開通SMA完全閉塞的操作方法：⑴ 由下肢的雙側(cè)或單側(cè)股動脈入路經(jīng)SMA有效側(cè)支循環(huán)如通過Riolans弓或胃十二指腸動脈進入SMA遠端逆行開通閉塞的SMA起始段[26-28]，筆者通過肱動脈入路的方法來進行逆向開通，優(yōu)點是入路相對平順，扭曲較少，導絲導管跟進容易，實際上只需要一個肱動脈穿刺點就可以完成全部操作。⑵ 經(jīng)腹部切開或腹腔鏡顯露SMA遠端，然后在路圖指導下穿刺SMA逆行導入導管導絲并置入支架進行治療。相對于本例采取的完全血管內(nèi)腔內(nèi)逆行開通的方法，這種雜交開通的方式存在手術(shù)操作復雜、患者創(chuàng)傷較大以及逆行穿刺暴露血管引發(fā)動脈夾層潛在風險高等弊端[29]。

通過合適側(cè)支循環(huán)經(jīng)腔內(nèi)逆行開通SMA完全閉塞的起始段是可行的，提高了微創(chuàng)腔內(nèi)開通SMA閉塞病變的成功率。這種開通的方式成功與否取決與是否有合適的溝通腹腔干動脈與SMA的側(cè)枝，術(shù)前對CTA三維重建圖片和術(shù)中DSA造影的詳細閱讀有助于判斷是否能采用逆行開通的方式。

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