嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)多發(fā)性腦梗死1例的救治體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆秀娟，金明根，崔青松，李麗琳

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)多發(fā)性腦梗死1例的救治體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

閆秀娟1，金明根2，崔青松3，李麗琳4

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（hypereosinophilia,HE）是一種以嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)的增多且以器官損害和功能障礙為主要特征的一種異質(zhì)性疾病?？刹l(fā)多種疾病，據(jù)查找文獻(xiàn)資料，并發(fā)多發(fā)性腦梗死病例甚少。本文報(bào)告嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)多發(fā)性腦梗死1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；腦梗死

1 病歷資料

患者，男，70歲，以“右上肢活動(dòng)不靈1天，加重伴右下肢無(wú)力3小時(shí)”為主訴于2016年10月9日入住我院神經(jīng)內(nèi)科后診斷為腦梗死。因腎功能異常，于2016年10月13日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。因呼吸困難，一般氧療不能緩解，故于2016年11月18日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，入科后立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。既往糖尿病病史30年，高血壓病史10年，“腎炎”病史3年。否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)結(jié)核及其他傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。查體：體溫36℃，脈搏76次／分，呼吸18次／分，血壓150/90mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，無(wú)感覺障礙，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。

入院后血常規(guī)：WBC13.41×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）61.6%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）8.26×109/L。血脂：總膽固醇3.19mmol/L，甘油三酯1.00mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.97mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.97mmol/L。糞便培養(yǎng)（－）。心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓，偶發(fā)室早，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。D-二聚體650.36ng/ml，CK-MB 6.90ng/ml，cTnI 8.59ng/ml，Myo 151.97ng/ml。頭部MRI（2016-10-8）：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心見多發(fā)斑點(diǎn)及小班片狀異常信號(hào)灶，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，直徑小于1.5cm。雙側(cè)額、枕葉、基底節(jié)、放射冠及半卵圓中心多發(fā)斑片狀DWI高信號(hào)影，兩側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)見斑片狀T2高信號(hào)。頭部MRA：椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈系血管形態(tài)，信號(hào)，走行及分布正常。頸動(dòng)脈彩超：右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)外動(dòng)脈起始部壁上可見混合回聲半環(huán)形斑，最厚處位于分叉處2.6mm，最窄處位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，狹窄率約57%。雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成伴狹窄，右側(cè)鎖骨下粥樣硬化斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈未見異常。心臟彩超（2016-10-10）：EF62%，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）——退行性變。類風(fēng)濕因子< 11.4IU／ml，抗“O”型鏈球菌素<54.1IU/ml，C反應(yīng)蛋白56.2mg/L?？购丝贵w譜如抗核抗體（核型）、抗核抗體（滴度）、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體、史密斯抗體、抗核糖核蛋白體、抗干燥綜合癥抗原A抗體、抗干燥綜合癥抗原B抗體、抗硬皮病70抗體、抗肌炎／皮肌炎抗體、抗核糖抗體均為陰性。末梢血象：嗜酸粒細(xì)胞36%。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：中幼粒細(xì)胞3%，晚幼粒細(xì)胞3%，桿狀核2%，分葉核3%。嗜酸比例增高骨髓象。胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查：未見腫瘤細(xì)胞。梅毒、艾滋病、甲型、乙型、丙型病毒性肝炎相關(guān)抗體未見異常。結(jié)合病史、查體及輔助檢查補(bǔ)充診斷為呼吸衰竭、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、代謝性腦病、尿路感染、急性結(jié)石性膽囊炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型心功能IV級(jí)。

治療上給予給予保持呼吸道通暢、改善通氣、調(diào)脂、抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、抗血小板聚集、糾正酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、糾正低蛋白血癥、控制血糖、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）、保護(hù)臟器功能、對(duì)癥、支持治療。因入我科后補(bǔ)充診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，加用腎上腺皮質(zhì)激素。加用激素后嗜酸性粒細(xì)胞逐漸降至正常范圍。本例患者應(yīng)用激素前后嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比動(dòng)態(tài)變化（見表1）。本例患者在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用激素、抗血小板聚集、抗凝藥物治療后病情明顯改善?；颊咿D(zhuǎn)出我科時(shí)神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞逐漸下降至恢復(fù)正常。經(jīng)上述治療后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)鞏固治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者病情反復(fù)再次入院。

2 討論

嗜酸性粒細(xì)胞是白細(xì)胞的重要組成部分，源于骨髓中的造血干細(xì)胞，在粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落的刺激因子、白細(xì)胞介素3、白細(xì)胞介素5等細(xì)胞因子的作用下，增殖、分化成成熟的嗜酸性粒細(xì)胞，其具有殺菌、殺寄生蟲的作用。正常人外周血中嗜酸性粒細(xì)胞約占白細(xì)胞的1%～5%，若外周血中嗜酸性粒細(xì)胞高于0.5× 109/L，則出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。HE根據(jù)其升高的程度不同可分為：1）輕度：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值（0.351～1.5×109/L）；2）中度：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值（1.5～5.0×109/L）；3）重度：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值>5.0×109/L[1]。根據(jù)病因不同大致可分為四大類：1）反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：本病多見于感染、過敏性疾病、皮膚病等的嗜酸性粒細(xì)胞增多；2）繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：本病多見于惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病等；3）克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：本病多見于血液系統(tǒng)疾病，如慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，急、慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等[2]；4）特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：主要是一組不明原因的以嗜酸性粒細(xì)胞生成過量所致的疾病[3]。

表1 本例患者應(yīng)用激素前后嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比動(dòng)態(tài)變化

本例為老年男性，以右上肢活動(dòng)不靈急性起病，查頭部MRI后提示以雙側(cè)額、枕葉、基底節(jié)、放射冠及半卵圓中心為主要病灶的多發(fā)新發(fā)腦梗死。但頭部MRA示顱內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯異常。一般情況下，嗜酸性粒細(xì)胞可直接浸潤(rùn)心內(nèi)膜和心肌，使其脫顆粒釋放主要堿性蛋白，啟動(dòng)心內(nèi)膜下心肌壞死。這使得心臟是一個(gè)潛在多發(fā)性栓塞的一個(gè)來(lái)源。然而本例患者，通過心臟彩超及心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)血栓或結(jié)構(gòu)的異常，且既往無(wú)心房顫動(dòng)等病史，可排除心源性栓子隨血流栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈的可能性。進(jìn)一步的，我們通過頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有粥樣硬化的征象，但患者血脂未發(fā)現(xiàn)異常，因此本例患者頸動(dòng)脈粥樣硬化原因考慮與嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)。所以我們認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)頸動(dòng)脈壁有直接的細(xì)胞毒作用。以往的研究大多強(qiáng)調(diào)循環(huán)血液中的嗜酸性粒細(xì)胞通過脫顆粒,釋放其中嗜酸性陽(yáng)離子蛋白、主要堿性蛋白、過氧化物酶及神經(jīng)毒素等可直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷,進(jìn)而誘發(fā)血栓形成。嗜酸性粒細(xì)胞自身也可以釋放血小板活化因子及白三烯,從而促進(jìn)其聚集,使血管通透性增強(qiáng),血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞,導(dǎo)致血栓形成[4]。微血栓栓塞梗死優(yōu)先地栓塞顱腦周邊區(qū)血管[5]。這與栓塞顆粒的大小有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞毒性對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞具有細(xì)胞毒作用。這些證據(jù)表明，潛移默化中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁，使內(nèi)膜損傷，最終導(dǎo)致血栓形成[6]。本例患者發(fā)病過程中并未發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，故可排除低灌注所致缺血性多發(fā)性腦梗死。因此，本例患者并發(fā)急性多發(fā)腦梗死原因考慮與嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)。結(jié)合既往病史、查體及輔助檢查，可以明確診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥?；颊呒韧裾J(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)支氣管哮喘病史及皮膚病史，糞便檢查未發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲卵，因此不支持反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；腫瘤標(biāo)記物、胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、內(nèi)分泌及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)的相關(guān)化驗(yàn)、影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤，不支持結(jié)締組織疾病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為嗜酸比例增高骨髓象，未發(fā)現(xiàn)其它異常，因此可排除白血病。排除上述病因引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，本例患者可考慮為特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。

腎上腺糖皮質(zhì)激素為治療HE的首選藥物，尤其對(duì)特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的治療效果明顯。激素不僅能抑制細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，還可誘導(dǎo)其凋亡，從而具有降嗜酸性粒細(xì)胞的作用。此外，抗凝治療必不可少，可應(yīng)用抗血小板聚集藥物減少血小板的活化。通過上述病例，在臨床疾病診治過程當(dāng)中，應(yīng)注意HE并發(fā)腦梗死的發(fā)生，避免誤診誤治。本病預(yù)后極差。

[1]陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第十四版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2420-2420.

[2]Hari Krishan Aggarwall；Deepak Jainl；Vipin Kaverappal；Promil Jainll；Ashwani Kumarl；Sachin Yadavl.Sharma.Idiopathic hy?pereosinophilic syndromepresenting as severe Loefflers endocarditis. University of Health Sciences.2013 Apr；100（4）:e43-6.

[3]Montgomery ND,Dunphy CH,Mooberry M,et al.Diagnostic complexityes of eosinophilia.Arch Pathol Lab Med,2013,137:259-269.

[4]Pollanen MS,Deck JH,The mechanism of embolic watershed infarction:experimental studies.Can J Neurol Sci,1990,17:395-398.

[5]趙浩民，劉楊，洪欣等.門靜脈血栓為首發(fā)癥狀的嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016年5月第2卷第3期.

[6]Xiaoli Wu，Yang Guo，Xiaoping Tan，et al.Acute cerebral in?farction in watershed distribution in a patient with hypereosinophilic syndrome without cardiac lesion.Neurol Sci（2014）35:1607–1610.

閆秀娟（1989-），女，蒙古族，內(nèi)蒙古通遼市人，延邊大學(xué)臨床學(xué)院，碩士研究生，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：內(nèi)科學(xué)。

金明根。