中西醫(yī)結合治療2期以上血栓閉塞性脈管炎54例療效評價

李春亭 羅保平 尹 紅 何敢想

(湖北省中醫(yī)院血管外科，武漢，430061)

中西醫(yī)結合治療2期以上血栓閉塞性脈管炎54例療效評價

李春亭 羅保平 尹 紅 何敢想

(湖北省中醫(yī)院血管外科，武漢，430061)

目的：探討中西醫(yī)結合治療2期以上血栓閉塞性脈管炎的療效。方法：選取我院血管外科2012年7月至2016年3月54例2期以上血栓閉塞性脈管炎患者采用前列地爾，阿司匹林等擴管，抗血小板治療及抗感染，并同時根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為虛寒型，瘀滯型，熱毒型，氣血兩虛型進行中醫(yī)辨證治療。局部潰瘍給予局部外用中藥，清創(chuàng)等對癥處理。觀察評價所有患者的治療效果。結果：平均住院治療37.5 d，9例壞疽患者有2例因缺血癥狀加重截肢，3例足趾呈干性壞疽而自行脫落；有42例在住院期間疼痛得到不同程度的改善，12例疼痛無明顯改善；38例潰瘍15例完全愈合，15例潰瘍縮小，8例潰瘍未見好轉。出院時療效為治愈17例，13例顯效，17例進步，7例無效?？傆行?7.1%。結論：中西醫(yī)結合治療2期以上血栓閉塞性脈管炎具有良好療效。

血栓閉塞性脈管炎；中西醫(yī)結合

血栓閉塞性脈管炎(Thrombosis Obliterans,TAO)是一種以中小動脈節(jié)段性，非化膿性炎性反應和動脈腔內血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病，偶爾侵犯并行靜脈。根據(jù)TAO的病變發(fā)展程度，國內常分為局部缺血期，營養(yǎng)障礙期，壞疽期三期[1]，該病在中醫(yī)學中屬于“脫疽”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學于1879年由Winwarter初步報道，1908年Buerger對此病進行了深入研究，故又稱之為Buerger病，自新中國成立以來，對于該病的治療有50多年的歷史，各地在中西醫(yī)結合治療TAO已積累了不少經驗，療效較為顯著，特別是對于TAOⅠ期的患者[2]。但二期以上的血栓閉塞性脈管炎血管病變已屬器質性病變，癥狀突出，治療困難，截肢率高。我們回顧性的分析評價了自2012年7月至2016年3月我院54例中西醫(yī)結合治療血栓閉塞性脈管炎的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)1995年10月中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的血栓閉塞性脈管炎的診斷標準和分期標準，選取湖北省中醫(yī)院血管外科于2012年7月至2016年3月收治2期以上(營養(yǎng)障礙期，壞疽期)血栓閉塞性脈管炎患者，共54例，均為男性，年齡19～65歲，平均年齡28.8歲，病程2～32年，平均病程5.5年，有吸煙史54人，均有疼痛，發(fā)涼，靜息痛，跛行距離均小于100 m，平均跛行距離為36.8 m，其中有潰瘍形成或形成傾向的有38例，合并有淺靜脈炎有13例，部分足趾壞疽有9例。踝肱指數(shù)在0.08～0.34之間，平均在0.28，經皮氧分壓在12～32 mmHg,平均21.5 mmHg。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 多休息，嚴格戒煙，清淡飲食，注意保暖，下肢功能鍛煉(BUGERS運動)。

1.2.2 西醫(yī)治療 1)給予阿司匹林：100 mg,口服，1次/d；前列地爾(凱時)10 μg,1次/d，靜脈注射，共10～14 d。2)有潰瘍者根據(jù)細菌培養(yǎng)結果給以使用抗生素7～10 d。

1.2.3 中醫(yī)辨證治療 54例患者根據(jù)病變情況，分為虛寒型，瘀滯型，熱毒型，氣血兩虛型等進行辨證論治。治療用藥上需隨證加減，具體如下。

1)虛寒型：證見患肢喜暖怕冷，觸之冰涼，干燥，皮色蒼白，感覺麻木、酸脹，呈間歇性跛行，疼痛遇冷加重，趺陽脈搏動減弱或消失。舌質淡，苔薄膩，脈沉遲細。治以溫陽通脈，祛寒化濕，方用陽和湯合當歸四逆湯(張仲景《傷寒論》)加減：當歸、黨參、桂枝、熟地黃、赤芍、細辛、木通、紅花、制川烏等。

2)瘀滯型：證見患肢畏寒，觸之發(fā)涼，皮色暗紅，紫紅或發(fā)紺，下垂時更甚，抬高則見蒼白，足背毳毛脫落，皮膚肌肉萎縮，趾甲變厚，并可有粟粒樣黃色瘀點反復出現(xiàn)。患肢呈持續(xù)性靜止痛，尤以夜間為甚，不能入睡，趺陽脈搏動消失。舌質紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉細而澀。治以活血通脈止痛。方用桃紅四物湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加味：桃仁、紅花、川芎、熟地黃、當歸尾、赤芍、雞血藤、地龍、土鱉蟲、桂枝、穿山甲。

3)熱毒型：證見患肢皮膚暗紅而腫，趺陽脈搏動消失，患趾如煮熟之紅棗，皮膚上起黃泡，漸變?yōu)樽虾谏?，呈浸潤性蔓延，甚則五趾相傳，波及足背，肉枯筋萎，色黑而干枯。潰破腐爛，瘡面肉色不鮮，疼痛異常，如湯潑火燎，徹夜不得安眠，伴有發(fā)熱，口干，食欲減退，便秘，尿黃赤。舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)或細數(shù)。治以清熱解毒止痛。方用四妙勇安湯(鮑相璈《驗方新編》)加味：玄參、金銀花、當歸、生甘草、知母、紫花地丁、金石斛、黃柏、赤芍、天花粉、生地黃。

4)氣血兩虛型：證見患肢疼痛已較輕，皮膚干燥，肌肉消瘦，心悸氣短，畏寒自汗，神疲倦怠。潰后瘡口久不愈合，肉芽灰暗，膿液稀薄。舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。治以補養(yǎng)氣血主方十全大補湯(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減：黨參、黃芪、炙甘草、白術、川芎、當歸、赤芍、白芍、茯苓、山藥、熟地黃。

1.2.4 中醫(yī)外治法 局部行蠶食法合并去腐生肌中藥進行清創(chuàng)，將壞死組織切除。如有靜息痛，疼痛劇烈給以鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。并發(fā)有淺靜脈炎者給以金黃膏外敷。

1.3 觀察指標

1.3.1 踝肱指數(shù)(ABI) 踝肱指數(shù)=踝部動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。測量開始、結束各1次。

1.3.2 足部經皮氧分壓測定 使用PeriFlux 5000系統(tǒng)(瑞典Perimed公司生產)，開始，結束各測1次。

1.3.3 創(chuàng)面愈合率 創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。觀察開始、結束，各測1次[3]。注：潰瘍面積cm2(面積計算方法：Image ProPlus電腦圖文報告分析系統(tǒng))。

1.4 療效判定標準 潰瘍指標參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》制定[4]。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合。顯效：創(chuàng)面愈合率≥70%。有效：創(chuàng)面愈合率<70%或≥30%。無效：創(chuàng)面愈合率<30%，甚至擴大。參照1995年中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的《血栓閉塞性脈管炎療效標準》。臨床治愈：臨床癥狀基本消失，肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善，步行速度100～120步/min，并能持續(xù)步行約1 500 m以上無不適者；顯效：臨床癥狀明顯改善，肢體末梢血液循環(huán)障礙有改善，步行速度同上，能持續(xù)步行約500 m以上者；進步：臨床癥狀減輕，肢體末梢血液循環(huán)障礙有改善，步行速度同上，能持續(xù)步行約300 m左右者；無效：治療后癥狀及體征無進步或病情繼續(xù)加重者。

2 結果

2.1 2組療效比較 與治療前比較，54例治療后患者的踝肱指數(shù)與經皮氧分壓指標均顯著升高，具有統(tǒng)計學意義(具體見表1)。38例潰瘍創(chuàng)面愈合率15例痊愈，6例顯效，9例有效，8例潰瘍未見好轉。創(chuàng)面愈合有效率為78.9%。

2.2 2組綜合療效比較 平均住院治療37.5 d，9例壞疽患者有2例因缺血癥狀加重截肢，3例足趾呈干性壞疽而自行脫落；有42例在住院期間疼痛得到不同程度的改善，12例疼痛無明顯改善；出院時治愈17例，13例顯效，17例進步，7例無效；總有效率87.1%。

表1 治療前后踝肱指數(shù)及經皮氧分壓指標變化

注：與治療前比較，*P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

3 討論

TAO是一種節(jié)段性，非動脈硬化的炎性反應性阻塞性疾病，主要累及四肢遠端小中血管、神經，尤其是下肢血管。病理變化為血管壁節(jié)段性、非化膿性炎性反應伴腔內血栓形成，管腔阻塞引起肢體缺血而產生疼痛[5]。本病呈周期性發(fā)作，可引起潰瘍、壞疽，甚至截肢。其發(fā)病年齡大多在20～40歲，絕大多數(shù)屬男性患者，其發(fā)病與吸煙，寒冷，遺傳，以及性激素等方面有關，但其發(fā)病機制至今仍不清楚，現(xiàn)比較公認的是該病屬于自身免疫系統(tǒng)疾病[6]。現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法主要有藥物,手術(包括血管重建，靜脈動脈化等),干細胞,介入治療等。二期以上患者絕大部分為中小動脈閉塞，大部分已失去手術指證，本組患者主要使用阿司匹林和前列地爾，前列地爾是以脂微球為藥物載體，具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發(fā)揮擴張血管，抑制血小板聚集的作用[7]。在中醫(yī)學中屬脫疽范疇，中醫(yī)學對脫疽的病因病機有很多論述，傳統(tǒng)的觀點認為本病主要是由于脾氣不健，肝腎不足，寒濕侵襲，凝滯脈絡所致[8]。脾腎陽氣不足、肝腎不足是發(fā)生本病的根本，外因有寒冷刺激、外傷等因素有關。四肢為諸陽之末，得陽氣而溫。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復感寒濕之邪，則氣血凝滯，經絡阻遏，不通則痛；四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)，則皮肉枯槁不榮，汗毛脫落；肝腎不足，或寒邪郁久化熱蘊毒，濕毒浸淫，脈絡閉阻，肢末無血供養(yǎng)，而致趾(指)焦黑壞死，甚則脫落。病久耗傷氣血，導致氣血兩虛。但從現(xiàn)代醫(yī)學來看，臨床上許多疾病都歸屬于脫疽范疇，如肢體動脈硬化閉塞癥，雷諾氏病，大動脈炎，糖尿病性壞疽等等，各病在病因病機上有所不同，而治法也應有所別，TAO的患者大多為青中壯年，病因首推寒冷刺激和外傷，而房室不節(jié)，腎陽虛，飲食不節(jié)乃動脈硬化閉塞癥和糖尿病足的主因[9]。按傳統(tǒng)的脫疽進行分型論治，在一定程度上遵循了中醫(yī)所述的“異病同治”的法則，治療以溫陽通脈、活血祛瘀為原則。本文54例按上述原則，活血化瘀法貫串治療始終。中西醫(yī)結合治療原則則是辨病與辨證相結合，分病辨邪，審癥求因，進行分期辨證施治。TAO以“邪”為主因，因“邪”致“瘀”，由“瘀”致“損”。認為TAO是“邪”為標，“瘀”是變，“損”是果，“虛”是機體的本質[10]。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，邪為導致血管病變的致病因子，瘀為血液與血管的病變，血栓形成，損為缺血或瘀血組織的病變。對于TAO患者而言，其邪大多為“寒濕”，其病機為“寒邪入絡”，絡脈氣血致瘀，瘀而化為濕熱，火毒內侵，直至骨髓，肢末肢體失養(yǎng)而肉腐，而成脫疽[11]。在中西醫(yī)結合治療周圍血管疾病的50多年中，許多地區(qū)的用藥模式是“一癥一方”的模式，而忽視了中醫(yī)辨證[12]。中醫(yī)藥治療的精華在于辨證施治，特別是對于TAO這種易反復發(fā)作，病情變化快，發(fā)病有周期性的疾病，有著非常重要的作用。故對于中醫(yī)藥治療血栓閉塞性脈管炎的關鍵還是在于辨證，根據(jù)上述分析的病因病機，結合TAO的臨床表現(xiàn)，分為虛寒型，瘀滯型，熱毒型，氣血兩虛型等分型論治。需要指出的是，本文所選病例分型并非完全孤立，隨著病情變化，同一患者證型會相互轉化，方劑隨時變化加減。

要重視外治法在TAO中的運用。《醫(yī)學源流論》曰：“外科之法，最重外治?！敝嗅t(yī)在治療疾病的同時多注重整體和多方面的考慮，中醫(yī)外治法的內容非常豐富，包括針灸、外洗、外敷等。2期以上TAO大多有潰瘍，且每次對創(chuàng)面清創(chuàng)，患者創(chuàng)面疼痛劇烈，非常痛苦，故對于潰瘍特別是潰瘍創(chuàng)面化膿，出現(xiàn)腐肉的處理，多使用蠶食法清創(chuàng)，結合祛腐的外用中藥(如九一丹，外用潰瘍散等)，可以減輕患者創(chuàng)面的疼痛，創(chuàng)面的膿液，腐肉易去；如見腐肉已祛，且新鮮肉芽生長，可使用生肌藥物(如生肌玉紅油，京萬紅軟膏等)，促進傷口愈合。

由于TAO沒有特效的治療手段，都只能延緩疾病的進展，而不能阻止或逆轉其病理進展，特別是對于晚期和病變廣泛的患者，中西醫(yī)治療的效果均不大如人意。故當務之急，應在于加強對本病的認識和提高診斷技術，爭取早期診斷和早期治療。即使在住院治療達到預期效果后，也要注意鞏固療效和防止復發(fā)。加強防范措施是件長期的工作，這些措施包括：終身忌煙、忌酒、防寒保暖，保持患肢清潔干燥，防止外傷和感染，避免精神緊張，節(jié)制性生活，秋季不在室外工作(寒冷地區(qū))，必要時改變職業(yè)。故對于TAO的治療，應該是在認識病變發(fā)展的不同階段，有針對性個體化的綜合治療。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：855.

[2]王嘉桔，趙文光，孫思翹，等.血栓閉塞性脈管炎治療方法的演變和現(xiàn)狀(百年回顧之三)[J].中國血管外科雜志：電子版，2011，3(2)：80-87.

[3]矯浩然,李云平，王剛，等.中西醫(yī)綜合療法治療下肢慢性靜脈性潰瘍64例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2015，21(2)：118-120.

[4]國家中醫(yī)藥管理局科教司.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)外科病證診斷療效標準[S].電子版.2012：140.

[5]王深明.血管外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[6]趙文光，王嘉桔，孫思翹，等.血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病原因(百年回顧之二)[J].中國血管外科雜志:電子版，2010,2(2)：76-78.

[7]白麗娜，周旻，李月紅.前列地爾脂微球載體制劑的藥理作用機制研究進展[J].中日友好醫(yī)院學報，2008,22(1)：47-50.

[8]李驥，曹燁民.奚九一運用“扶陽法”治療脈管病驗案舉隅[J].中醫(yī)臨床研究,2014,11(22)：2110-2111.

[9]張靜菊,趙文光,王征.王嘉桔,血栓閉塞性脈管炎和動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率研究[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2002，8(6)：387-390.

[10]奚九一.奚九一談脈管病[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2004：51-56.

[11]何敢想,奚九一治療血栓閉塞性脈管炎經驗[J].山東中醫(yī)雜志,1999，18(2)：83-84.

[12]崔公讓，王嘉桔，尚德俊.王嘉桔周圍血管疾病學術研究[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：21.

(2016-12-13收稿 責任編輯：洪志強)

Efficacy of 54 Cases of Thrombosis Obliterans of Second Stage or Above Treatedwith Integrated Chinese and Western Medicine

Li Chunting1，Luo Baoping，Yin Hong，He Ganxiang

(DepartmentofVascularSurgery，HubeiProvincialHospitalofTCM，Wuhan430061，China)

Objective:To investigate the efficacy of treatment of integrated Chinese medicine and western medicine in thrombosis obliterans of second stage or above.Methods:A total of 54 patients with TO above the second stage during July in 2012 to March in 2016 in our hospital were given antiplatelet drugs (aspirin) as well as vasodilators (alprostadil) and antibiotic treatment.According to different symptoms and signs，all the cases were divided into four TCM types (cold deficiency; sluggish; heat toxicity; deficiency of both qi and blood)，and corresponding treatments were given based on the syndrome differentiation.External Chinese medicine and debriding treatment were also given to local tissue ulceration.Results:The mean hospital duration of all the cases was 37.5 days.Two cases of 9 patients with gangrene received high amputation due to deterioration of ischemic symptom，three cases of digits showed dry gangrene and fall off on their own，42 cases′ pain had been improved at different levels in hospital，12 cases′ pain had no obvious improvement.And 15 cases of 38 ulcer recovered，15 cases had reduced ulcer area，8 cases had no improvement in ulcer.When discharged from hospital,17 cases were cured，13 cases were effective，17 cases showed improvement，7 cases had no effect.The total effective rate was 87.1%.Conclusion:Integrated Chinese medicine and western medicine treatment has good effect in thrombosis obliterans.

Thrombosis obliterans; Integrated Chinese medicine and western medicine

李春亭(1981—)，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合治療周圍血管疾病，E-mail:asai0224312@sohu.com

R255.9;R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.015