經(jīng)皮氣管切開術在神經(jīng)外科病人中應用

張華平，金保山，高文宏，陳 濤，游 金

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院；2.荊州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020）

經(jīng)皮氣管切開術在神經(jīng)外科病人中應用

張華平，金保山，高文宏，陳 濤，游 金

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院；2.荊州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020）

目的：探索經(jīng)皮氣管切開術中操作技巧、常見問題及處理方法.方法：回顧性分析我科2013年12月至2016年6月103例病人采取經(jīng)皮氣管切開的臨床資料.結果：94例一次性置入氣管套管，9例患者置管不暢.結論：經(jīng)皮氣管切開操作簡單，損傷小，值得臨床推廣，但操作中常出現(xiàn)不同問題，若不能很好應對，可能導致氣管切開不成功，甚至病人死亡.

經(jīng)皮氣管切開術；神經(jīng)外科；操作技巧

神經(jīng)外科病人中重癥患者較為常見，長期昏迷、嚴重肺部感染、呼吸通道堵塞、呼吸中樞受損患者為保持正常呼吸，促進痰液排出、減少肺部感染，常常需要行氣管切開，根據(jù)病情配合呼吸機改善患者通氣情況,目前氣管切開主要分兩類：一類是傳統(tǒng)的氣管切開，另一類是經(jīng)皮氣管切開術.傳統(tǒng)的氣管切開需對頸前區(qū)解剖結構非常熟悉，操作難度大，需雙人配合，手術時間長，損傷大，而經(jīng)皮氣管切開術（percutaneous tracheostomy,PT）具有操作簡單，方便，損傷小的特點，常常受神經(jīng)外科醫(yī)師青睞.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2016年6月我科經(jīng)皮氣管切開術患者103例，男62例，女41例，年齡29-83歲，平均58歲.高血壓腦出血（53例）、動脈瘤（19例）、血管畸形（13例），腦外傷（16），巨大垂體瘤（1），斜坡區(qū)脊索瘤(1)，其中58例于手術室完成，45例床邊完成，術前32例患者頸部粗短，所選患者術前凝血功能基本正常，肺部CT未見甲狀腺腫大.

1.2 手術方法

采用導絲擴張鉗法（guide wire dilating forceps,GWDF），用英國公司生產(chǎn)的一次性成套器械（內(nèi)有尖刀、穿刺套管針、導絲、擴張器、氣管套管、注射器）完成.病人取仰臥位，肩墊高，氣管居中，常規(guī)消毒、鋪巾.局麻后，取環(huán)狀軟骨下第二和第三氣管環(huán)之間作一長的縱行皮膚直切口，長1.2cm，直至真皮層，穿刺套管針于氣管環(huán)之間進行穿刺，證實穿刺針在氣管內(nèi)后（穿刺針末端注射器回抽可見空氣以及痰液），拔出針芯，置入導絲.擴張器沿導絲擴開氣管前壁以及氣管前組織，導絲引導下將氣管套管送入氣管，拔出管芯和導絲，注水填充氣管套管氣囊，確定氣管套管中有氣流、氧飽和度正常后，固定氣管套管.

2 結果

94例患者一次性完成氣管切開，手術時間5-10min，9例氣管切開不順利，其中2例患者出現(xiàn)口鼻、頸部大出血，2例患者穿刺套管針塑料套管尖端彎曲，3例患者導絲在氣管套管置入不順后，出現(xiàn)嚴重彎曲變形，1例患者導絲從口中引出，1例患者氣管套管置入氣管前間隙，103例患者中14例氣管拔管前死亡，1例拔出氣管套管中出現(xiàn)大出血，重新氣管套管置入壓迫后病情穩(wěn)定，1周后于手術室中順利拔管，余下88例患者拔管順利，氣管切開處傷口2-3天愈合.

3 討論

神經(jīng)外科病人中因病情需行氣管切開患者較多，傳統(tǒng)的逐層切開氣管手術成功率高，需要在經(jīng)驗豐富上級醫(yī)生、甚至耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)助下完成，傳統(tǒng)的氣管切開需雙人操作，術者與助手逐步切開皮膚、淺筋膜、封套筋膜、胸骨上間隙及其內(nèi)的靜脈弓、舌骨下肌群、氣管前筋膜，氣管前間隙，過深會損傷食管，向上會損傷甲狀腺、向下會損傷甲狀腺下靜脈，過偏可能會損傷神經(jīng)以及頸動靜脈，其中術中出血是常見的并發(fā)癥，術中出血常見于頸前靜脈、頸前靜脈弓和甲狀腺峽部等損傷[1-2]，出血處理不當甚至危及生命，如何簡化以及提高氣管切開的安全性成為神經(jīng)外科等臨床醫(yī)師探索的話題，1955年，Shelden借鑒Seldinger經(jīng)皮插管術設計一種PT方法，后經(jīng)逐步改進，目前GWDF是較為成熟的一種[3-4]，經(jīng)皮氣管切開操作簡單，局麻下單人操作，對術區(qū)視野照明度要求低，一般經(jīng)2-3氣管軟骨環(huán)穿刺，節(jié)約了人力成本，減少了頸部血管損傷幾率，減少出血風險，經(jīng)皮氣管切開術雖然操作簡單，基層醫(yī)院中目前尚未完全普及，GWDF操作中常出現(xiàn)以下的問題:(1)皮下出血：操作者局麻后切開皮膚時出現(xiàn)出血，一般情況下出血量少，多為表淺的細小動靜脈損傷所致，予以紗布壓迫1-2min即可；有時出血量大，多因操作者切皮位置過低、過深以及非正中皮下切口時損傷較大的動靜脈，此時翻開皮膚，血管鉗鉗夾或者絲線縫扎血管多能控制出血；（2）穿刺套管針塑料套管尖端彎曲：病人肥胖時氣管軟管環(huán)間隙不清，從軟管環(huán)上或者緊貼軟骨環(huán)斜行穿刺時，軟骨環(huán)較周圍組織質(zhì)硬，塑料套管下置時因穿刺針尖與周圍組織間隙小，置入困難，反復置入中出現(xiàn)尖端彎曲，此時將彎曲塑料套管套上穿刺針，尖端用尖刀沿穿刺針予以修整，穿刺針附近重新取點穿刺；（3）穿刺成功后，導絲置入時從嘴中引出：穿刺套管針穿刺時位置不佳，緊貼氣管軟骨環(huán)上緣進針時，塑料套管置入方向一般會斜行向上，若塑料套管本身斜行尖端朝上，導絲置入過程中彎曲方向不正確，導絲置入過程中易從嘴中露出，此時，可左手外力下輕微改變塑料套管方向，使之尖端朝下、調(diào)整導絲尖端置入方向，若仍從嘴中露出，可旋轉(zhuǎn)塑料套管，改變尖端方向，仍不成功者，可重新穿刺置入塑料套管.(4)氣管撐開鉗擴張皮下以及氣管前壁時大出血：由于氣管周圍結締組織以及氣管軟骨環(huán)等限制，擴張皮氣管時一般不會出現(xiàn)氣管的大范圍的撕裂以及橫斷，而氣管前間隙擴張時兩側動靜脈可能出現(xiàn)斷裂，特別患者本身存在頸部血管位置異常以及甲狀腺腫大，擴張時損傷血管以及甲狀腺時出血量大，異常兇險[5],短時間內(nèi)可出現(xiàn)呼吸困難以及氧飽和度下降，輕者患者出現(xiàn)吸入性肺炎癥，重者患者死亡.出現(xiàn)此種情況時，操作者要鎮(zhèn)靜，首先要做的是將氣管套管置入氣管內(nèi)，維持呼吸道的通暢，而不是改為傳統(tǒng)的氣管切開術，氣管套管置入成功后，可壓迫止血，同時觀察患者皮下有無血腫、觸摸頸動脈波動情況，若皮下血腫進展明顯，可手術探查止血.（5）導絲彎曲以及氣管套管置入氣管前間隙：氣管套管沿導絲置入時，套管彎曲弧度不佳，在氣管套管尖端未進入氣管內(nèi)時，用力置入，此時氣管套管一般不能置入相應深度，導絲會彎曲，氣管套管甚至會彈出，此時再次置入時非常困難，可拔除導絲恢復導絲原有弧度后置入，若仍置入不成功，可稍擴張氣管、氣管前間隙，無導絲引導下待氣管套管尖端有明顯落空感后直接置入氣管套管.若患者為外傷所致氣胸同時頸部皮下氣腫明顯，此時皮下氣管前間隙組織疏松，導絲引導下置入氣管套管時，可將氣管套管完全置入氣管前間隙，此時，導絲明顯出現(xiàn)彎曲，彎曲處導絲弧形對折，氣管套管無氣流，氣管壁受壓，氧飽和度下降，出現(xiàn)此種情況時，退出氣管套管修整導絲，修整不佳時導絲末端彎曲塑形后作為尖端反向置入；不成功者，稍擴大氣管以及皮下間隙然后無導絲情況在氣管尖端有明顯落空感時直接置入，仍不成功者，更換氣管切開包.

經(jīng)皮氣管切開較傳統(tǒng)經(jīng)皮氣管切開操作簡單、風險小，創(chuàng)傷小，但經(jīng)皮氣管切開術術野基本屬于盲區(qū)，出現(xiàn)上述塑料套管尖端彎曲、導絲植入困難、導絲置入彎曲會明顯增加手術操作難度以及風險，甚至可能導致病人死亡.此外經(jīng)皮氣管切開仍有不足[6]：1.容易出現(xiàn)氣管后壁損傷：包括穿刺時直接損傷以及置入導絲對氣管后壁損傷，重者可導致氣管食管瘺；2.適應范圍較傳統(tǒng)經(jīng)皮氣管切開范圍窄：主要適用于成人，因小兒氣管較成人細，穿刺定位困難，穿刺時損傷血管幾率大，小兒氣管脆，盲目擴大氣管前壁容易導致氣管坍塌以及術后氣管狹窄，影響通氣.我們體會經(jīng)皮氣管切開術把握好以下幾點可明顯提高手術成功率：（1）穿刺時定位準確：一般選環(huán)狀軟骨環(huán)下緣1-2軟骨環(huán)間隙垂直穿刺，一旦出現(xiàn)落空感，固定穿刺針，避免損傷氣管后壁；（2）局部麻醉充分，減少病人痛苦、必要時鎮(zhèn)靜，確保病人能基本配合操作者，減少頸部大幅度的移動；（3）塑料套管尖端斜向下方時置入引導導絲：此法利于導絲向下滑入氣管下部，增加導絲植入成功率；（4）氣管套管沿著導絲弧度先輕柔垂直然后逐步轉(zhuǎn)向下方置入，避免導絲彎曲.

氣管切開經(jīng)歷了三個階段，早期氣管切開階段，標準切開階段，經(jīng)皮氣管切開階段[7]，近年來，經(jīng)皮氣管切開應用越來越多，氣管切開在神經(jīng)外科重癥患者的救治中越來越重要，CO0Per將纖維支氣管鏡用于引導穿刺和導絲進入氣管，從而提高了手術可靠性[8],經(jīng)皮氣管切開操作簡單、同時是一種微創(chuàng)、快捷的急救技術，值的臨床推廣.

〔1〕陳良嗣，張思毅，等.氣管切開并發(fā)出血的臨床解剖學分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005,1（1）：43-44.

〔2〕李凱,邵永祥,蘇春燕,周杰,董濤,趙全華,車萬民.經(jīng)皮擴張氣管切開術在神經(jīng)外科危重患者中的應用[J].中國當代醫(yī)藥,2013（27）:170-171.

〔3〕陳衛(wèi)國，陳新軍.經(jīng)皮氣管切開術在神經(jīng)外科病人中應用[J].臨床外科雜志，2003，11（4）：243-244.

〔4〕肖增兵.經(jīng)皮氣管切開術與傳統(tǒng)氣管切開術在神經(jīng)重癥患者中應用的對比研究[D].華北理工大學,2015.

〔5〕孫潔，凌斌.經(jīng)皮氣管切開技巧及臨床應用[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（17）：1343-1344.

〔6〕尹燕燕,姜利.兩種經(jīng)皮氣管切開術在ICU患者中應用的觀察[A].《中華急診醫(yī)學雜志》編輯部.《中華急診醫(yī)學雜志》第十三屆組稿會暨第六屆急診醫(yī)學青年論壇論文匯編[C].《中華急診醫(yī)學雜志》編輯部,2014.4.

〔7〕李春雨，賈晉太.氣管切開技術微創(chuàng)化發(fā)展歷程[J].中華醫(yī)史雜志，2005，35（2）：110-111.

〔8〕Cooper RM.Use and safety ofpercutaneous tracheostomy in intensivecare.Report of a Postal survey of ICU practice[J].Anaesthesia,1998,53(12):1209-1227.

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2017-04-12