前次剖宮產后再次妊娠經陰道分娩的管理方式

羅鳳梅 魏素花

近年來，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩已成為產科臨床突出的問題。剖宮產術后再次成功經陰道分娩可減少圍產期失血和輸血、感染、血栓栓塞，以及避免因重復剖宮產而導致的臟器粘連、剖宮產兒綜合征等不利后果，但是可能面臨著母體子宮破裂、子宮切除、母體需要輸血等嚴重并發(fā)癥[1]。本文將剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩者與同期相近年齡、相近孕周的初產婦及經產婦的臨床資料進行回顧性分析，以探討通過嚴密產程管理及適宜的產科處理方式，降低瘢痕子宮妊娠不良分娩結局。

對象與方法

1.對象：選取2014年1月—2015年1月在本院住院的瘢痕子宮再妊娠經陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)患者139例，包括未臨產剖宮產(第2次分娩，僅行1次剖宮產)87例(未臨床組)，臨產后剖宮產(第2次分娩，僅行1次剖宮產)52例(臨產后組)；產婦年齡19～37歲，孕周37+2～41+1周；分娩前瘢痕厚度3～9 mm，距上次剖宮產時間2～16年；前次剖宮產原因有產程異常7例，胎兒窘迫21例，胎位異常26例，巨大兒8例，合并癥或并發(fā)癥28例，臍帶繞頸8例，放棄試產41例。收集139例初產婦(初產婦組)及139例經產婦(第2次分娩，僅自然分娩過1次，經產婦組)。4組年齡、孕周、分娩前瘢痕厚度、距上次剖宮產時間及分娩情況情況比較，差異均無統計學意義，見表1。未臨產組剖宮產后自然分娩85例，產鉗助產2例；臨產后組自然分娩51例，產鉗助產1例。

2.患者管理：對瘢痕子宮妊娠的分娩結局產前管理主要是設置專門瘢痕子宮門診，定期復查子宮下段瘢痕厚度及瘢痕與胎盤位置關系，進行產前宣教，提高產婦及其家屬對VBAC的認識，告知產前一些注意事項，減輕心理負擔；產程的監(jiān)測主要是臨產后的持續(xù)胎心監(jiān)測，謹慎使用縮宮素等增強子宮收縮藥物，避免第二產程時間過長。

3.統計學處理：應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，應用單因素方差分析(One-WayAnova)，兩兩比較采用SNK法。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

未臨產組、臨產剖組、初產婦組與經產婦組第二產程時間比較，差異有統計學意義；未臨產組第二產程時間與初產婦比較，差異無統計學意義，較經產婦顯著延長，差異有統計學意義；臨產后組第二產程時間與經產婦比較，差異無統計學意義，較初產婦組顯著縮短，差異有統計學意義，見表2。四組新生兒出生體重、產后出血量、陰道助產率、新生兒窒息率及深度裂傷率比較，差異均無統計學意義，見表2。

表1 4組產婦一般情況比較

表2 4組分娩結局比較

注：4組比較，*P<0.05

討論

近年來剖宮產術后瘢痕子宮妊娠逐漸增加，以往對于該部分產婦再次分娩方式的選擇一直存在爭議，越來越多學者支持剖宮產術后瘢痕子宮妊娠經陰道分娩。國內外文獻報道，VBAC成功率在34.1% ～90.1%[2]。本院2014年統計VBAC成功率約91%，故對本院VBAC產婦與同一時期、相近孕周、相近年齡的初產婦及經產婦分娩情況進行比較，通過產前、產時的管理，降低不良分娩結局。

1.再次分娩的時間間隔：建議間隔時間大于2年，剖宮產術后2～3年是子宮瘢痕愈合的最佳時期，此時間段子宮瘢痕肌肉化達到最佳狀態(tài)，彈性較好，隨著時間的延長，瘢痕組織逐漸失去彈性[10]。

2.子宮下段瘢痕厚度：有學者認為若子宮瘢痕≤3 mm可能已存在子宮瘢痕組織被拉長或部分斷裂,若瘢痕厚度≥5mm仍需警惕，可能是子宮瘢痕愈合不良或子宮下段形成不良，均需謹慎試產。Sen等[6]認為，VBAC者子宮下段瘢痕厚度的臨界值從1.5～2.5mm，而有學者認為瘢痕子宮破裂多發(fā)生于瘢痕厚度<3mm的病例，故能安全經陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度應該≥3mm。李學和等[7]報道，26例瘢痕厚度≤3mm的病例當中，有4例發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂，瘢痕厚度≤2mm的患者，子宮下段愈合不良[8]。本組未臨產剖宮產VBAC組瘢痕厚度平均值4.3mm，臨產剖宮產VBAC組瘢痕厚度平均值4.5mm，總剖宮產瘢痕厚度平均值為4.38mm充分與產婦及家屬溝通，密切隨訪子宮下段瘢痕厚度。

3.產程中的監(jiān)測方法及母嬰風險：VBAC試產的產婦在臨產后宮腔內壓力升高，可能導致瘢痕子宮破裂，是VBAC嚴重并發(fā)癥，張建平等[9]認為，子宮破裂前較為肯定的表現為胎兒心率各種減速的出現，特別是晚期減速持續(xù)較長時間且不恢復，所以在臨產好進行持續(xù)胎心監(jiān)測，開放靜脈通道，由有經驗的醫(yī)師或助產士觀察產程進展及胎心變化，發(fā)現問題能及時處理,注意有無瘢痕處壓痛等不適，有條件應做宮內壓測定，手術、麻醉人員隨時待命。Landon等[11]的研究發(fā)現，VBAC試產的產婦死亡率與擇期重復剖宮產產婦死亡率相比無差異,但VBAC試產的子宮破裂率、母親輸血、子宮內膜炎的發(fā)生率明顯高于擇期重復剖宮產。本研究中未臨產剖宮產VBAC、臨產剖宮產VBAC、初產婦與經產婦新生兒出生體重、產后出血量、陰道助產率、新生兒窒息率及深度裂傷率均無差異。未臨產剖宮產VBAC第二產程時間與初產婦無差異，但較經產婦顯著延長，臨產后剖宮產第二產程時間與經產婦無差異，且較初產婦顯著縮短。研究中無子宮破裂。

4.剖宮產后陰道分娩的適應證：恰當選擇病例是VBAC成功的關鍵。詳細了解前次剖宮產指征，如本次妊娠該剖宮產指征不存在，且未出現新的剖宮產指征，前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，切口無撕裂且術后愈合好;本次妊娠距前次剖宮產時間≥2年，產前超聲提示子宮下段瘢痕厚度≥3.0 mm，無瘢痕缺陷；無嚴重的妊娠合并癥；孕婦及家屬了解陰道試產及剖宮產的利弊，愿意選擇陰道試產；醫(yī)療機構具有較好的監(jiān)護設備及隨時手術、輸血、搶救的條件[3-4]；其次還應了解陰道試產的禁忌證或高危因素，如前次剖宮產為古典式或T型切口、兩次以上剖宮產史或子宮破裂史、本次為雙胎、臀位或巨大

兒、嚴重合并癥或并發(fā)癥。陳敦金等[5]認為以下條件有利于陰道分娩：產婦年齡≤40歲；有陰道分娩史；剖宮產次數1次；距上次剖宮產時間≥19個月；胎兒體重≤4000 g；胎齡≤40周；前次剖宮產的原因不是產程停滯；孕婦自然臨產；子宮口擴張>4 cm；宮頸管消退 <75%；先露S-1。

5.剖宮產后陰道分娩的必要性：絕大多數的妊娠分娩是一個生理過程,高危妊娠所占比例有限。根據圍生醫(yī)學多年的統計，高危孕產婦及高危嬰兒約占總數的20%～30%[12]。剖宮產是解決某些難產或高危妊娠、挽救圍產兒和孕產婦生命的重要手段。有學者認為剖宮產率應嚴格控制在20%～25%，此時高危圍產兒病死率、新生兒窒息率降至最低水平，若剖宮產率再升高，高危圍產兒病死率和新生兒窒息率無明顯下降趨勢，反而會增加產婦的手術風險。因此，剖宮產不單純是一個醫(yī)療問題，而是一個復雜的醫(yī)學人文問題。瘢痕子宮再次剖宮產容易導致盆腹腔臟器嚴重粘連、膀胱損傷、產后出血、新生兒吸入綜合征等并發(fā)癥[13]，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩前滿足陰道試產適應證且無禁忌證或高危因素者，盡可能進行試產，避免再次剖宮產。

本研究樣本量相對較小，對產后恢復情況，如血性惡露持續(xù)時間、有無產褥感染、出院前子宮下段瘢痕厚度等情況數據不詳盡，希望通過更大樣本量、更詳盡的數據進行進一步的分析。

1 張萍,陳麗娟,蔣敏,等.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的風險與分娩實施中的若干問題.中國婦產科臨床雜志,2011,12:235-237

2 耿正惠,馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志,2000,16:275-276.

3 許成芳，李田，彭其才,等.478例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討.中山大學學報,2008,29:79-80.

4 劉媛蘭.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩38例分析.中國婦幼保健,2010,25:4323-4324.

5 陳敦金，何玉甜.剖宮產后陰道分娩.中國實用婦科與產科雜志,2012,28:103-105.

6 Sen S,Malik S,Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section.Gynecol Obstet,2004,87:215-219.

7 李學和，郭華，金博弘,等.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產的意義.實用婦產科雜志,2008,24:568-569.

8 成健.剖宮產術后再次分娩122例分娩方式分析.中國婦幼保健,2011,26:4197.

9 張建平，王曌華.子宮破裂的診斷與治療.中國實用婦科與產科雜志,2011,27:118-120.

10 American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Washington (DC):The College,1999:5.

11 Landon MB,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery.N Engl J Med,2004,351:2581-2589.

12 黃醒華.對剖宮產術的思考.中國實用婦科與產科雜志,2003,19:385-388.

13 高鷹.瘢痕子宮再次妊娠136例臨床分析.中國婦幼保健,2006,21:333-334.