蘭紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療小兒甲型H1N1流感的療效及免疫穩(wěn)態(tài)影響

孫樹雅，郭翠芳，寇學(xué)冬，李永春，史霄雯

（滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科,河北 滄州 061000）

甲型H1N1流感病毒是A型流感病毒，屬于正粘病毒科甲型流感病毒屬，具有亞洲豬流感和非洲豬流感病毒特征，是禽流感、豬流感和人流感三種流感病毒基因重組后產(chǎn)生的新毒株[1]。甲型H1N1流感與普通流感相似，具有一定的傳染性，人群普遍易感，尤其是抵抗力較差的兒童，主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞等，部分患者病情進(jìn)展較迅速，若無(wú)有效治療易繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、肺出血、腎功能衰竭甚至死亡，病死率約為6.77%[2]。目前尚沒(méi)有針對(duì)兒童甲型H1N1流感病毒的特異性藥物，治療手段主要是進(jìn)行解熱鎮(zhèn)痛、防治繼發(fā)性細(xì)菌感染等對(duì)癥治療。磷酸奧司他韋是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，適用于成人和1歲及1歲以上兒童的流感治療，具有良好的抗病毒效果，是美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦用藥，但對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h的患者，效果并不明顯[3]。甲型H1N1流感在中醫(yī)中屬于“疫病”范疇，是新發(fā)溫病，主要與感受疫邪深淺及本身正氣盛虛有關(guān)，邪遏肺衛(wèi)而發(fā)病，臨床治療根據(jù)小兒生理、病理特點(diǎn)，嚴(yán)格遵循辯證施治原則，通過(guò)清熱解毒、宣肺透邪、化濕和中等措施進(jìn)行治療，達(dá)到增強(qiáng)患兒免疫力，改善相關(guān)癥狀的目的[4]。蘭紫解毒糖漿配方來(lái)源于《中藥大全》中的抗毒湯，主要由板藍(lán)根、大青葉、紫草、山豆根、茵陳、金銀花等中藥材組成，具有清熱解毒的功效，適用于急性上呼吸道感染、病毒性肺炎等疾病[5]。本研究采用蘭紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療小兒甲型H1N1流感，探究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年12月-2019年12月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科收治的120例甲型H1N1流感患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組60例。兩組患兒一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（編號(hào)：2018036），患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童流感診斷與治療專家共識(shí)(2015年版)》[6]：具有發(fā)熱、咽痛、流涕、咳嗽等臨床表現(xiàn)；外周血象檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，血生化檢查顯示天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)升高；病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒，血清抗體檢查顯示甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高；X線胸片檢查表現(xiàn)肺內(nèi)片狀影。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《溫病學(xué)》[7]風(fēng)溫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：發(fā)熱、鼻塞、咳嗽、肌肉酸痛、體倦乏力；次癥：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童流感診斷與治療專家共識(shí)(2015年版)》[6]和《溫病學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒年齡3～14歲，發(fā)病時(shí)間≤48 h；入組前未經(jīng)過(guò)相關(guān)藥物治療；無(wú)本研究藥物相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)；患兒家長(zhǎng)均同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為由其他病原菌引起的呼吸道感染；合并嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙；合并小兒肺炎、肺結(jié)核、毛細(xì)支氣管炎等其他肺部疾?。蝗虢M前接受過(guò)相關(guān)藥物治療；合并胃腸道疾病。

1.4 治療方法入院后兩組患兒均給予退熱、基礎(chǔ)補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患兒口服磷酸奧司他韋顆粒（宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093721，規(guī)格：25 mg）治療，給藥劑量：患兒體質(zhì)量≤15 kg，30 mg/d;16～23 kg，45 mg/d;24～40 kg，60 mg/d;＞40 kg，75 mg/d，均分為2次口服。研究組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予蘭紫解毒糖漿治療，藥物組成為板藍(lán)根、大青葉、紫草各150 g，山豆根、茵陳各90 g，金銀花20 g，清洗干凈后加8倍量的水浸泡，煎煮過(guò)濾兩次，濃縮至適量，加蔗糖450 g，攪拌溶解后加熱煮沸30 min，加苯甲酸鈉2 g，加純凈水至1 000 mL，混勻分裝即可，于飯后口服，5～30 mL/次，3次/d,兩組患兒均連續(xù)用藥5 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 相關(guān)癥狀緩解情況統(tǒng)計(jì)兩組患兒治療后癥狀（扁桃體紅腫、咳嗽、鼻塞）改善時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間，病毒核酸檢測(cè)方法：采集鼻咽拭子，采用熒光定量PCR儀檢測(cè)甲型H1N1流感病毒核酸。

1.5.2 中醫(yī)癥候積分[8-9]主癥包括發(fā)熱（0～3分）、鼻塞（0～3分）、咳嗽（0～3分）、肌肉酸痛（0～3分）、體倦乏力（0～3分）；次癥包括舌質(zhì)紅（0～3分）、苔黃或膩（0～3分）、脈滑數(shù)（0～3分），其中0分表示正常，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度。

1.5.3 免疫相關(guān)指標(biāo)分別于治療前后采集患兒外周靜脈血2 mL，收集細(xì)胞5×106個(gè)/mL，1 000 r/min離心5 min，棄去培養(yǎng)液，3 mL PBS洗滌1次，離心去PBS，加入預(yù)冷的70%乙醇固定1 h，離心棄去固定液，3 mL PBS重懸5 min，400目篩網(wǎng)過(guò)濾1次，1 000 r/min離心5 min，棄去PBS，用1 mL PI染液染色，4℃避光30 min，24 h內(nèi)使用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國(guó)Becton Dickinson公司）檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比例，采用WinMD 2.9軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.5.4 血清炎癥細(xì)胞因子水平分別于治療前后采集患兒空腹靜脈血2 mL，1 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用ELISA法[10]按照試劑盒說(shuō)明書操作測(cè)定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)兩組患兒治療期間及治療后發(fā)生惡心嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2及Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)癥狀的緩解情況的比較與對(duì)照組比較，研究組癥狀改善時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒相關(guān)癥狀的緩解情況的比較（±s，d）

表2 兩組患兒相關(guān)癥狀的緩解情況的比較（±s，d）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60癥狀改善時(shí)間4.36±0.59*5.17±0.61 7.393＜0.001體溫恢復(fù)正常時(shí)間1.86±0.23*2.74±0.31 17.659＜0.001病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間3.15±0.41*4.08±0.42 12.273＜0.001住院時(shí)間4.35±0.46*5.14±0.53 8.720＜0.001

2.2 兩組患兒中醫(yī)癥候積分的比較治療前兩組中醫(yī)癥候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組治療后比較，研究組治療后中醫(yī)癥候積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒中醫(yī)癥候積分的比較（±s，分）

表3 兩組患兒中醫(yī)癥候積分的比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60治療前18.63±2.15 18.59±2.09 0.103 0.918治療后2.51±0.28*3.16±0.34*#11.431＜0.001

2.3 兩組患兒免疫相關(guān)指標(biāo)的比較治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組治療后比較，研究組CD3+、CD4+、CD8+升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組CD4+/CD8+比較均無(wú)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒免疫指標(biāo)的比較（±s，%）

表4 兩組患兒免疫指標(biāo)的比較（±s，%）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60 CD3+治療前55.68±6.34 56.12±5.85 0.395 0.693治療后72.96±7.38*61.68±6.41 8.938＜0.001 CD4+治療前22.18±2.43 22.42±2.35 0.550 0.583治療后38.41±4.16*31.58±3.47 9.766＜0.001

續(xù)表

2.4 兩組患兒血清炎癥細(xì)胞因子水平的比較治療前兩組TNF-α、IL-6水平比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組治療后比較，研究組TNF-α、IL-6水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒血清炎癥細(xì)胞因子水平的比較（±s，ng/L）

表5 兩組患兒血清炎癥細(xì)胞因子水平的比較（±s，ng/L）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60 TNF-α治療前251.23±20.15 249.69±18.67 0.434 0.665治療后89.96±8.45*125.43±12.58 18.130＜0.001 IL-6治療前162.35±15.47 161.43±14.64 0.335 0.739治療后51.23±5.26*81.25±5.67 30.066＜0.001

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較研究組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，腹瀉2例，皮疹1例，總不良率為8.33%（5/60）；對(duì)照組出現(xiàn)心嘔吐1例，腹瀉2例，總不良率為5.00%（3/60），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.134，P=0.714）。

3 討論

甲型H1N1流感病毒通過(guò)飛沫傳播進(jìn)入人體后，與呼吸道的黏膜上皮細(xì)胞結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，釋放病毒RNA合成病毒蛋白，導(dǎo)致宿主細(xì)胞凋亡，引起免疫應(yīng)答反應(yīng)，激活機(jī)體保護(hù)機(jī)制釋放出多種趨化因子和炎癥因子，使機(jī)體產(chǎn)生一系列癥狀[11]。磷酸奧司他韋是臨床常用的抗流感病毒藥物，進(jìn)入人體后其活性代謝產(chǎn)物奧司他韋羧酸能夠與流感病毒神經(jīng)氨基酸酶活性位點(diǎn)相結(jié)合，選擇性較高，可干擾病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)的釋放，進(jìn)而阻止病毒擴(kuò)散，達(dá)到抗病毒效果[12-13]。

中醫(yī)將流感歸于“疫毒”范疇，戾氣病邪多從口鼻侵入人體，其病機(jī)為熱毒襲肺致肺失宣肅，升降失常，出現(xiàn)高熱、咽痛、咳嗽、氣喘等癥，宜采用表里雙解，以辛涼清解、宣肺透邪為法，因勢(shì)利導(dǎo)，盡快驅(qū)邪外出[14]。中醫(yī)通過(guò)辯證施治給藥，兼顧標(biāo)本，藥源及抗病毒譜廣泛，在選配藥方上采用多靶向治療，且不良反應(yīng)少，不易產(chǎn)生耐藥，現(xiàn)已成為臨床研究熱點(diǎn)。蘭紫解毒糖漿具有抗病毒、解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、止咳、增強(qiáng)免疫力的功效，對(duì)病毒感染性疾病具有良好效果[15]。牟淑娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)蘭紫解毒糖槳與利巴韋林聯(lián)合治療小兒手足口病具有良好治療效果，可改善患兒免疫力，加快患兒康復(fù)時(shí)間，彌補(bǔ)了單一藥物治療的局限性。羅豫川等[17]報(bào)道，奧司他韋膠囊與金葉敗毒顆粒聯(lián)合治療甲型H1N1流感總有效率高達(dá)97%，總不良反應(yīng)發(fā)生率為24%，且不會(huì)對(duì)患者肝腎功能產(chǎn)生影響。李永春等[18]研究發(fā)現(xiàn)紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療甲型H1N1流感具有較好的臨床療效，其機(jī)理與調(diào)節(jié)血清TGF-β1，γ-GT表達(dá)有關(guān)。本研究表明蘭紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療小兒甲型H1N1流感效果優(yōu)于單獨(dú)用藥，可顯著提升治療效果。蘭紫解毒糖漿方中的板藍(lán)根、大青葉味苦性寒，具有清熱解毒、利咽止痛、涼血消斑的功效，能抑制和殺滅多種病原微生物，對(duì)血小板聚集也具有一定抑制作用，且毒性極小，為君藥；山豆根具有清熱解毒、消腫利咽之功效，適用于火毒蘊(yùn)結(jié)、咽喉腫痛、口舌生瘡等癥，為臣藥；紫草具有補(bǔ)中益氣、活血涼血、解毒化瘀功效，兼有透疹化斑作用，適用于血熱毒盛，麻疹、斑疹透發(fā)不暢等癥，為佐藥；茵陳具有散熱發(fā)表功用，可預(yù)防流感；金銀花主治溫病發(fā)熱、熱毒血痢，對(duì)多種細(xì)菌及上呼吸道感染致病病毒具有良好抑制能力，清熱解毒，抗炎消腫，還能增強(qiáng)免疫力，為使藥，諸藥合用使藥理作用得以加強(qiáng)，共奏清熱解毒之效，發(fā)揮抗菌抗病毒，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[19]。

綜上所述，蘭紫解毒糖漿聯(lián)合磷酸奧司他韋治療小兒甲型H1N1流感療效確切，能縮短患兒病程，減輕患兒癥狀，增強(qiáng)患兒免疫力，值得臨床推廣。