《人體損傷致殘程度分級(jí)》中四肢手足殘疾相關(guān)問(wèn)題的探討

張奎，范飛，鄧振華

（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川成都 610041）

·學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴·

《人體損傷致殘程度分級(jí)》中四肢手足殘疾相關(guān)問(wèn)題的探討

張奎，范飛，鄧振華

（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川成都 610041）

法醫(yī)學(xué)；司法鑒定；殘疾鑒定；四肢

肢體手足損傷是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中的常見(jiàn)損傷類(lèi)型。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肢體損傷約占法醫(yī)臨床損傷鑒定中的1/4，占交通事故損傷中的1/3[1]。由于肢體損傷在交通事故、工傷事故、人身?yè)p害等損傷中普遍存在，現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（GB/T 16180—2014）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工標(biāo)》）[2]和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定（GB 18667—2002）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《道標(biāo)》）[3]均對(duì)肢體損傷傷殘?jiān)u定有較多的規(guī)定。

2016年4月18日，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部（簡(jiǎn)稱(chēng)兩院三部）聯(lián)合發(fā)布了《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《分級(jí)》）并于2017年1月1日施行。《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)涉及肢體損傷的評(píng)定條款包括肢體缺失、肢體缺失伴關(guān)節(jié)障礙、肢體關(guān)節(jié)功能障礙、肢體長(zhǎng)度不等長(zhǎng)以及特殊類(lèi)型的肢體損傷或并發(fā)癥、后遺癥等方面；涉及手損傷的評(píng)定按照手部結(jié)構(gòu)缺失和手部結(jié)構(gòu)完整伴功能障礙進(jìn)行分類(lèi)，采用單手簡(jiǎn)單累加和雙手加權(quán)累計(jì)的方法；涉及足損傷的評(píng)定按照足的缺失、足趾功能的喪失及足弓結(jié)構(gòu)的破壞進(jìn)行評(píng)定。通過(guò)對(duì)比《工標(biāo)》《道標(biāo)》及國(guó)外傷殘標(biāo)準(zhǔn)——美國(guó)《Guides to the Evaluation of Permanent Impairment》（GEPI，AMA制定）、韓國(guó)《Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Rating》（KAMS指南），對(duì)《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中的肢體、手足損傷的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析論述。

1 肢體損傷相關(guān)問(wèn)題的探討

1.1 肢體缺失的相關(guān)問(wèn)題

四肢骨骼骨架完整性是肢體功能實(shí)現(xiàn)的根本前提和基礎(chǔ)。因嚴(yán)重創(chuàng)傷致使肢體缺失、毀損或者離斷且無(wú)法再植成活，或者在診療過(guò)程中因肢體創(chuàng)傷嚴(yán)重致缺血壞死無(wú)法保留，或者采取與救治生命直接相關(guān)的醫(yī)療行為而必須截除肢體，均屬肢體缺失，各類(lèi)殘疾標(biāo)準(zhǔn)均有較多的條款設(shè)置?！豆?biāo)》共15條（自一級(jí)至六級(jí)）涉及肢體缺失；《道標(biāo)》中共13條，自一級(jí)至六級(jí)；《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中共12條，自一級(jí)至七級(jí)。表1比較了《分級(jí)》與現(xiàn)行《工標(biāo)》和《道標(biāo)》中關(guān)于肢體缺失的相關(guān)條款，從比較中可以看出，肢體缺失在《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中比《道標(biāo)》略為嚴(yán)格，組合條款涵蓋了部分復(fù)合傷殘?jiān)u定的問(wèn)題。

GEPI將肢體缺失折算成全身障礙喪失比例，上肢的截肢占全身障礙的54%～70%。肩胛部：近肩胛處（上四分之一）的截肢，達(dá)全身障礙（whole person impairment，WPI）的70%；肩部、上臂：肱骨近三角肌粗隆處（近似腋襞處）截肢，達(dá)上肢障礙100%，WPI的60%；上臂/前臂：自三角肌粗隆處至橈骨粗隆處的截肢，達(dá)上肢障礙95%，WPI的57%；前臂/手：自橈骨粗隆至各指掌指關(guān)節(jié)的截肢，達(dá)上肢障礙的94%～90%，WPI的56%～54%。下肢截肢占WPI的50%～25%。半骨盆切除達(dá)WPI的50%；髖關(guān)節(jié)離斷達(dá)下肢障礙的100%，WPI的40%；膝關(guān)節(jié)以上上段截肢達(dá)下肢障礙的100%，WPI的40%，中段截肢達(dá)下肢障礙的90%，WPI的36%，下段截肢達(dá)下肢障礙的80%，WPI的32%；膝關(guān)節(jié)離斷達(dá)下肢障礙的80%，WPI的32%；膝關(guān)節(jié)以下＜3英寸（7.62 cm）截肢達(dá)下肢障礙的80%，WPI 32%，≥3英寸（7.62cm）截肢達(dá)下肢障礙的70%，WPI 28%；踝關(guān)節(jié)離斷達(dá)下肢障礙的62%，WPI的25%。KAMS指南中上、下肢截肢各部位所占比例同GEPI，僅膝關(guān)節(jié)以下截肢的分界線是8cm，近似3英寸[4，5]。綜上，我國(guó)傷殘標(biāo)準(zhǔn)與GEPI等在單一肢體不同平面截肢的殘疾等級(jí)總體基本相似，但四肢多處截肢GEPI采用加權(quán)累計(jì)計(jì)算方法，國(guó)內(nèi)傷殘標(biāo)準(zhǔn)則是以組合條款的方式。

表1 肢體缺失的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較

1.2 肢體關(guān)節(jié)功能障礙的相關(guān)問(wèn)題

《工標(biāo)》中共19條（自一級(jí)至七級(jí)）涉及肢體關(guān)節(jié)功能障礙（包括肢體缺失伴關(guān)節(jié)功能障礙）；《道標(biāo)》中共18條，自一級(jí)至十級(jí)；《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中共20條，自一級(jí)至十級(jí)?！兜罉?biāo)》中肢體喪失功能的計(jì)算是用三大關(guān)節(jié)喪失功能程度的比例分別乘以肢體三大關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)（腕關(guān)節(jié)0.18，肘關(guān)節(jié)0.12，肩關(guān)節(jié)0.7，踝關(guān)節(jié)0.12，膝關(guān)節(jié)0.28，髖關(guān)節(jié)0.6），再用其積相加分別算出各肢體喪失功能的比例?！兜罉?biāo)》中肢體功能障礙的評(píng)定是以肢體為整體進(jìn)行評(píng)定的，理念符合國(guó)際殘疾分類(lèi)和其他國(guó)家的慣例，但四肢各關(guān)節(jié)賦予相關(guān)權(quán)重值來(lái)源，缺之可信的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)?！豆?biāo)》將關(guān)節(jié)功能障礙在附錄中界定分關(guān)節(jié)功能完全喪失、關(guān)節(jié)功能重度障礙、關(guān)節(jié)功能中度障礙和關(guān)節(jié)功能輕度障礙?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于肢體功能障礙的評(píng)價(jià)完全不同于上述現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，主要體現(xiàn)在：

（1）評(píng)定條款主要以關(guān)節(jié)功能障礙作為基礎(chǔ)，適當(dāng)加入了單個(gè)肢體大關(guān)節(jié)功能障礙和多個(gè)肢體大關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)的組合條款。比照GEPI[6]，采用查表法，雙上肢占人體功能的比重為60%，上肢功能喪失的程度可以按照該比例換算出人體整體功能喪失的程度。其中，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)占上肢功能的42%，腕關(guān)節(jié)尺橈偏占上肢功能的18%；前臂的旋轉(zhuǎn)功能占上肢功能的28%；肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)占上肢功能的70%；肩關(guān)節(jié)的功能占上肢功能的60%。雙下肢占人體功能的比重為40%，下肢功能喪失的程度可以按照該比例換算出人體整體功能喪失的程度。其中，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)占下肢功能的67%；髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)占下肢功能的50%。 GEPI針對(duì)各大關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)的數(shù)值完全不同于《道標(biāo)》的權(quán)重指數(shù)，對(duì)于多處復(fù)合殘疾采用復(fù)合法，即復(fù)合損傷總值（%）=A%+B%（100%-A%）進(jìn)行計(jì)算，使復(fù)合傷的總值最高以100%為限?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肢體缺失伴肢體功能障礙也有相關(guān)的條款規(guī)定（表2），但是該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于肢體損傷的整體性較GEPI評(píng)價(jià)體系尚顯不足，如關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失計(jì)算基本是各關(guān)節(jié)軸位受限簡(jiǎn)單算數(shù)和的平均值，不同于GEPI的關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失值的計(jì)算，考慮關(guān)節(jié)軸位活動(dòng)的權(quán)重、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙屬?gòu)?qiáng)直抑或受限，且考慮左右關(guān)節(jié)協(xié)同功能，但《分級(jí)》考慮到關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙在功能位與非功能位對(duì)其關(guān)節(jié)功能乃至肢體功能影響的巨大差異，在制定標(biāo)準(zhǔn)中，將關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于這兩個(gè)位置的條款分別羅列。

（2）《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中引入了關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定和關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位的概念，并規(guī)定“一踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位”為八級(jí)傷殘、“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）強(qiáng)直固定于非功能位”為七級(jí)傷殘、“雙下肢各大關(guān)節(jié)均強(qiáng)直固定或者功能喪失均達(dá)90%；一上肢與一下肢各大關(guān)節(jié)均強(qiáng)直固定或者功能喪失均達(dá)90%；一肢缺失（上肢腕關(guān)節(jié)以上，下肢膝關(guān)節(jié)以上），另一肢各大關(guān)節(jié)均強(qiáng)直固定或者功能喪失均達(dá)90%”為三級(jí)傷殘、“雙上肢各大關(guān)節(jié)均強(qiáng)直固定或者功能喪失均達(dá)90%”為二級(jí)傷殘、“二肢缺失（上肢肘關(guān)節(jié)以上，下肢膝關(guān)節(jié)以上），第三肢任二大關(guān)節(jié)均強(qiáng)直固定或者功能喪失均達(dá)90%”為一級(jí)傷殘。對(duì)功能位價(jià)值的考慮，從理念上與GEPI的方法趨于接近。除此之外，關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)主要以關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)較為成熟和完善。如美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeon，ASES）于1994年建立了一套肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)范圍和體征五個(gè)方面[7]。Figgie等[8]1977年提出了HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分法，主要側(cè)重于患者的疼痛感、肘關(guān)節(jié)功能、矢狀面活動(dòng)范圍、肌肉力量以及屈伸旋轉(zhuǎn)等。Gartland-Werly于1951年針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后的最終療效提出的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，即Gartland-Werly腕關(guān)節(jié)評(píng)分，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括畸形、患者主觀評(píng)價(jià)，臨床醫(yī)師客觀檢查及并發(fā)癥[9]。髖關(guān)節(jié)的評(píng)分系統(tǒng)包括Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、Harris髖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和分項(xiàng)百分制髖評(píng)[10]分，踝關(guān)節(jié)的評(píng)分系統(tǒng)包括Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[11]，其評(píng)價(jià)內(nèi)容與指標(biāo)包括關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和行走功能的評(píng)價(jià)。美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)AKS評(píng)分系統(tǒng)[12]中膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)由關(guān)節(jié)性評(píng)分和功能性評(píng)分兩大部分組成。關(guān)節(jié)性評(píng)分是對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估；功能性評(píng)分是對(duì)步行距離和攀爬樓梯進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)，GEPI[6]中也有相應(yīng)的規(guī)定，例如肩關(guān)節(jié)的半脫位和脫位分別占肩關(guān)節(jié)功能的20%和40%。而目前國(guó)內(nèi)相關(guān)傷殘多單一以肢體缺失或關(guān)節(jié)功能障礙組合形成，而少有考慮關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、是否存在疼痛以及基于目前生活中基本的活動(dòng)能力評(píng)價(jià)，更多考慮為單一的結(jié)構(gòu)與功能障礙，《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)更多是考慮標(biāo)準(zhǔn)本身的可操作及實(shí)用層面的問(wèn)題。

表2 肢體缺失伴肢體關(guān)節(jié)功能障礙的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較

（3）《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)確定了四肢大關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)損傷后遺關(guān)節(jié)活動(dòng)受限合并周?chē)窠?jīng)損傷后遺相關(guān)肌群肌力下降所致關(guān)節(jié)功能障礙的評(píng)價(jià)方法。該方法先根據(jù)受損關(guān)節(jié)活動(dòng)度大小及關(guān)節(jié)肌群肌力等級(jí)直接查表（表C-4～9關(guān)節(jié)功能喪失程度）得出受損關(guān)節(jié)各方位功能喪失值，再將受損關(guān)節(jié)各方位功能喪失值累計(jì)求和后除以該關(guān)節(jié)方位數(shù)即可得出受損關(guān)節(jié)功能喪失值。這與臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)⒓×完P(guān)節(jié)活動(dòng)度綜合評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能障礙的方法一致[7，8]?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條款的設(shè)計(jì)，主要是考慮關(guān)節(jié)與鄰近周?chē)窠?jīng)損傷為常見(jiàn)的復(fù)合型損傷。GEPI將關(guān)節(jié)活動(dòng)受限分為屈曲運(yùn)動(dòng)受限、背伸運(yùn)動(dòng)受限及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能障礙表示為IF%、IE%、IA%（I，impairment）。當(dāng)屈曲運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大范圍時(shí)，IF%=0%；當(dāng)背伸運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大范圍時(shí)，IE%=0%；當(dāng)關(guān)節(jié)固定于某一位置，IA%=IF%+IE%。并且各關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙換算圖均針對(duì)特定關(guān)節(jié)的一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元。對(duì)于多軸位關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙程度分配至各個(gè)運(yùn)動(dòng)單元中，所以同一關(guān)節(jié)不同軸向運(yùn)動(dòng)功能障礙直接相加即為該關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙程度。

1.3 其他類(lèi)型損傷的相關(guān)問(wèn)題

《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)在肢體損傷傷殘?jiān)u定中，比現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)有了較大的突破，對(duì)于肢體重要血管循環(huán)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎和關(guān)節(jié)假體置換有了相應(yīng)的規(guī)定，并對(duì)青少年四肢長(zhǎng)骨骨折累及骨骺的損傷評(píng)殘作了更詳細(xì)的界定。而KAMS指南還考慮上肢形貌，但對(duì)于瘢痕對(duì)關(guān)節(jié)功能影響仍以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)為限，同時(shí)還有創(chuàng)傷后慢性淋巴循環(huán)障礙對(duì)肢體功能影響的內(nèi)容[13]。

2 手損傷相關(guān)問(wèn)題的探討

《工標(biāo)》標(biāo)準(zhǔn)中共14條（自二級(jí)至十級(jí)）涉及手缺失或指關(guān)節(jié)功能障礙；《道標(biāo)》中共11條，自四級(jí)至十級(jí)；《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中共10條，自四級(jí)至十級(jí)?！兜罉?biāo)》對(duì)手功能的評(píng)價(jià)參照國(guó)際手外傷手功能標(biāo)準(zhǔn)國(guó)人修訂版。但指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及對(duì)掌握物缺乏具體可操作評(píng)價(jià)辦法，同時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計(jì)算的結(jié)果，是直接累計(jì)抑或除二，不得而知?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手損傷的評(píng)價(jià)直接移植了《工標(biāo)》標(biāo)準(zhǔn)附錄中手功能缺損評(píng)估參考圖表的評(píng)價(jià)方法，手缺失按照?qǐng)D1的參考圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，即缺失平面分為四處，第一處是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端1/3水平，第二處是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨近端1/3與示、中、環(huán)、小指中節(jié)指骨1/2水平，第三處是拇指與示、中、環(huán)、小指近節(jié)指骨1/2水平，第四處是第1～5掌指關(guān)節(jié)。一手缺失按照?qǐng)D1的參考圖分別評(píng)定各指缺失的分值，再簡(jiǎn)單相加；雙手缺失先分別評(píng)定各手缺失分值，再加權(quán)累計(jì)計(jì)算。GEPI[6]中（圖2），示、中、環(huán)、小指結(jié)構(gòu)缺失平面自遠(yuǎn)心端至近心端分三處，第一處為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，第二處為近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，第三處為掌指關(guān)節(jié)水平；拇指結(jié)構(gòu)缺失平面分為兩處，第一處為指間關(guān)節(jié)水平，第二處為掌指關(guān)節(jié)水平。GEPI中手指截指占WPI的3%～54%（所有手指自掌指關(guān)節(jié)截指至小指或環(huán)指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)截指）。此兩種方法相比較，各指占一手功能的比例存在一定的差異，相較GEPI，《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中拇指、環(huán)指占一手功能的百分比各提高了5%，示指等同，小指、中指均降低了5%?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)中指關(guān)節(jié)功能分為非功能位強(qiáng)直、功能位強(qiáng)直或關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤1/2參考值、關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞1/2但≤3/4三種情形；將各手指的不同類(lèi)型關(guān)節(jié)功能障礙予以賦分累計(jì)相加，該方法簡(jiǎn)化了手功能喪失的評(píng)定過(guò)程。同是到各手指非功能位強(qiáng)直時(shí)，其所占的功能比例與手指完全喪失所占的比例存在一定差異，示、中、小指等同，拇、環(huán)指各降低5%，此10%加入到腕關(guān)節(jié)中（手功能大部分喪失時(shí)腕關(guān)節(jié)受累），可能考慮到手功能及腕關(guān)節(jié)功能的相互關(guān)系。KAMS指南中所有手指自掌指關(guān)節(jié)離斷占上肢障礙的90%，除拇指外四指掌指關(guān)節(jié)處離斷占上肢障礙的54%，腕掌關(guān)節(jié)處離斷占上肢障礙的38%，掌骨離斷占37%，掌指關(guān)節(jié)離斷占36%，拇指指間關(guān)節(jié)占18%，第2、3指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的離斷分別占18%、14%、8%，第4、5指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的離斷分別占9%、7%、5%。

圖1 《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)手缺失功能評(píng)估參考圖

圖2 GEPI中手缺失功能評(píng)估參考圖

《道標(biāo)》中，手感覺(jué)功能喪失的計(jì)算是按相應(yīng)手功能喪失程度的50%計(jì)算。GEPI[6]中，同樣將手感覺(jué)功能喪失按相應(yīng)手功能喪失程度的50%計(jì)算，具體見(jiàn)圖3?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)手部皮膚單一或以感覺(jué)障礙為主的條款，當(dāng)然還包括指腹皮膚瘢痕或植皮術(shù)后，然而未體現(xiàn)出手感覺(jué)功能在人體功能實(shí)現(xiàn)特別是精細(xì)操作功能和生活活動(dòng)能力的重要性。筆者考慮《分級(jí)》中未引入手感覺(jué)功能喪失的條款，可能原因?yàn)槟壳笆指杏X(jué)功能喪失的主要評(píng)定方法主觀性較大，缺少準(zhǔn)確客觀方法評(píng)定，神經(jīng)電生理檢查僅可作為神經(jīng)損傷的佐證，而其感覺(jué)喪失的等級(jí)比例仍以被鑒定人的主觀判斷為主。綜上，其手功能評(píng)價(jià)《分級(jí)》借鑒《工標(biāo)》附錄作為具體條款部分，整體簡(jiǎn)潔實(shí)用，較GEPI更具可操作性，但忽略了手指特別是指腹感覺(jué)缺失及瘢痕替代的結(jié)局。

圖3 GEPI中手感覺(jué)功能喪失所致手功能計(jì)算參考圖

3 足損傷相關(guān)問(wèn)題的探討

《工標(biāo)》標(biāo)準(zhǔn)中共18條（自五級(jí)至十級(jí)）涉及足缺失或功能障礙；《道標(biāo)》中共9條，自六級(jí)至十級(jí)；《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中共14條，自六級(jí)至十級(jí)?！兜罉?biāo)》中對(duì)于足的缺失和功能障礙有相應(yīng)的條款規(guī)定，但對(duì)于各足趾缺失及功能障礙的計(jì)算缺失相應(yīng)的評(píng)價(jià)方法?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)足損傷的評(píng)價(jià)參照了《工標(biāo)》標(biāo)準(zhǔn)附錄中足功能缺損評(píng)估參考圖表的評(píng)價(jià)方法，足缺失按照?qǐng)D4進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺失平面自遠(yuǎn)至近分五處，第一處是拇指遠(yuǎn)節(jié)趾骨1/2水平，第二處是第1～5近節(jié)趾骨1/2水平，第三處是第1～5跖趾關(guān)節(jié)水平，第四處是第1～5跖骨近1/3水平，第五處是跖跗關(guān)節(jié)水平。從圖4可知，從足跖趾關(guān)節(jié)處，拇趾占一足的20%、第5足趾占一足的15%、第2～4足趾各占一足的5%，第2～5趾自近節(jié)趾骨1/2水平以遠(yuǎn)完全離斷評(píng)分為0。GEPI中足部截肢為WPI的1%～18%：足中段截肢達(dá)占下肢障礙的45%，WPI的18%；跖趾橫斷達(dá)占下肢障礙的40%，WPI的16%；第1跖骨離斷達(dá)占下肢障礙的20%，WPI的8%；其他跖骨離斷達(dá)占下肢障礙的5%，WPI的2%；足跖趾關(guān)節(jié)離斷達(dá)占下肢障礙的22%，WPI的9%；趾跖骨關(guān)節(jié)截肢達(dá)占下肢障礙的12%，WPI的5%；趾間關(guān)節(jié)截肢達(dá)占下肢障礙的5%，WPI的2%；其他足趾間關(guān)節(jié)截肢達(dá)占下肢障礙的2%，WPI的1%。KAMS指南中下肢截肢各部位所占比例同GEPI[4]。但《工標(biāo)》標(biāo)準(zhǔn)附錄是考慮到手足外傷復(fù)雜多樣性，在現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有可對(duì)應(yīng)條款的前提下才援引其附錄，同時(shí)其具體條款有“除拇趾外，任何一趾末節(jié)缺失為十級(jí)傷殘”。新《分級(jí)》與《工標(biāo)》、GEPI對(duì)足功能評(píng)價(jià)存在較大的不同。

圖4 《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)足缺失功能評(píng)估參考圖

足弓由跗骨、跖骨及其連結(jié)共同構(gòu)成的凸向上方的弓。足弓可分為內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓。足弓具有彈性支撐作用，能緩沖人體直立行走或跳躍著地時(shí)地面對(duì)身體所產(chǎn)生的沖擊，同時(shí)還有保護(hù)足底血管、神經(jīng)免受壓迫的功能?！斗旨?jí)》標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于足弓結(jié)構(gòu)破壞的條款與《道標(biāo)》一致。

總之，《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施，是司法鑒定體制的改革、推進(jìn)與深化，司法鑒定體制科學(xué)化建設(shè)的重要舉措。標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，將在促進(jìn)公正司法、提高司法公信力、維護(hù)公民合法權(quán)益和社會(huì)公平正義中發(fā)揮更加重要的作用。《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)是司法實(shí)踐的總結(jié)和完善，是司法鑒定體制科學(xué)化建設(shè)的重要里程。同樣，《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)也需要司法實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)，四肢手足關(guān)節(jié)損傷功能評(píng)價(jià)體系也需要在司法實(shí)踐中不斷總結(jié)，為今后制定更具合理性和科學(xué)性、能適應(yīng)我國(guó)司法鑒定實(shí)際的、更趨完善的標(biāo)準(zhǔn)提供理論基礎(chǔ)。

[1]鄧振華.工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)鑒定指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

[2]中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部.勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)：GB/T 16180—2014[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014.

[3]道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定：GB 18667—2002[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2002.

[4]Kim HC，Kim JS，Lee KH，et al.Development of Korean Academy of Medical Sciences Guideline rating the physical impairment：lower extremities[J].J Korean Med Sci，2009，24 Suppl 2：S299-S306.

[5]Park JH，Kim HC，Lee JH，et al.Development of Korean Academy of Medical Sciences Guideline for rating physical disability of upper extremity[J].J Ko-rean Med Sci，2009，24 Suppl 2：S288-S298.

[6]Cocchiarella L，Andersson GBJ.Guides to the Evaluation of Permanent Impairment[M].5th.USA：American Medical Association，2000.

[7]Placzek JD，Lukens SC，Badalanmenti S，et al. Shoulder outcome measures：a comparison of 6 functional tests[J].Am J Sports Med，2004，32（5）：1270-1277.

[8]Figgie M，Inglis A，Mow C，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow[J].J Bone Joint Surg Am，1989，71（4）：513-520.

[9]Gartland JJ，Werley CW.Evaluation of healed Colles’fractures[J].J Bone Joint Surg Am，1951，33-A（4）：895-907.

[10]李強(qiáng)，羅先正，王志義，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)估方法的研究[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：721-725.

[11]李東澤，徐代化，黃炬，等.交通事故致下肢傷殘中關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的探討[J].中國(guó)司法鑒定，2014，（5）：102-103.

[12]劉克敏，唐濤，王安慶，等.骨關(guān)節(jié)功能康復(fù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（11）：865-869.

[13]張敏.上肢功能評(píng)價(jià)方法比較研究[D].華東政法大學(xué)，2011.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.015

1004-5619（2017）01-0062-06

2016-11-16）

（本文編輯：王亞輝）

張奎（1981—），男，博士，副教授，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定工作；E-mail：newman-zhk@163.com

鄧振華，男，教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)影像學(xué)研究；E-mail：fydzh63@163.com