開展臨床路徑用藥模板審核在合理用藥中的促進(jìn)作用

魏麗娜，李恩澤，李婭娟，劉雅麗，程 成，馬 霖

·臨床藥學(xué)·

開展臨床路徑用藥模板審核在合理用藥中的促進(jìn)作用

魏麗娜，李恩澤，李婭娟，劉雅麗，程 成，馬 霖*

目的 探討臨床藥師在實(shí)施臨床路徑管理和促進(jìn)合理用藥中的作用。方法 根據(jù)臨床路徑合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院電子病歷系統(tǒng)中的所有臨床路徑病種進(jìn)行藥物合理性審核。結(jié)果 臨床藥師在醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)了臨床用藥存在的共性問題，通過及時(shí)反饋，督促整改，提高了全院合理用藥率，降低了臨床路徑治療費(fèi)用。結(jié)論 臨床路徑用藥模板審核可以作為臨床藥師參與臨床路徑管理工作，促進(jìn)全院合理用藥的平臺(tái)。

臨床藥師；臨床路徑；醫(yī)囑審核；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

0 引言

臨床路徑(Clinical pathway)是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士、醫(yī)院管理者等)共同制定的、針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃。其目的是為了促進(jìn)各專業(yè)協(xié)作配合，達(dá)到診療活動(dòng)安排合理化，保障患者在得到最佳服務(wù)的同時(shí)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，縮短住院時(shí)間，減少診療費(fèi)用，其中藥師可通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)提高用藥的有效性[1]。因此，實(shí)施臨床路徑已成為醫(yī)療管理中應(yīng)用較為廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。

我院臨床路徑工作自2009年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開始臨床路徑試點(diǎn)后開始實(shí)施，目前已開設(shè)27個(gè)科室的88個(gè)臨床路徑病種。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入[2]，在相關(guān)病歷點(diǎn)評(píng)中我們發(fā)現(xiàn)，臨床路徑病種存在醫(yī)療費(fèi)用高、抗菌藥物濫用等問題。為保障臨床合理用藥，降低住院費(fèi)用，進(jìn)一步規(guī)范我院臨床路徑中的藥物選擇，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)政部的統(tǒng)一部署，藥學(xué)部針對(duì)目前我院已開設(shè)的88個(gè)病種的臨床路徑模板進(jìn)行了藥物合理性審核，并將意見匯總反饋給臨床，督促其整改，獲得了非常好的效果。現(xiàn)將點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 制定臨床路徑合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是點(diǎn)評(píng)工作的核心內(nèi)容，然而通過查閱大量的文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，由于開展臨床路徑時(shí)間尚短，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏針對(duì)臨床路徑管理的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)量化標(biāo)準(zhǔn)，而針對(duì)臨床路徑用藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)則更是少之又少。筆者通過查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于臨床路徑應(yīng)用和評(píng)價(jià)的研究文獻(xiàn)，借鑒《北京市處方點(diǎn)評(píng)指南》中的具體點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合我院開展臨床路徑中藥物管理主要存在的問題，初步制訂了如下評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。

1.1 圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo) ①預(yù)防用藥指征適宜性；②選擇品種適宜性；③給藥時(shí)機(jī)適宜性；④藥物用法用量適宜性；⑤預(yù)防用藥療程適宜性；⑥聯(lián)合用藥適宜性。

1.2 對(duì)癥支持治療藥物合理應(yīng)用指標(biāo) ①藥物應(yīng)用指征適宜性；②藥物品種選擇適宜性；③藥物用法用量適宜性；④藥物溶媒選擇適宜性；⑤藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度適宜性；⑥藥物配伍角度適宜性；⑦聯(lián)合用藥適宜性。

2 臨床路徑用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果 根據(jù)我院制定的圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)，我院臨床藥師針對(duì)涉及圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的臨床路徑模板共計(jì)19個(gè)科室、44個(gè)病種進(jìn)行用藥合理性審核，具體存在問題見表1。

分析以上點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)可見，從涉及科室數(shù)量、存在問題病種比例、問題醫(yī)囑總數(shù)量三方面來看，審核醫(yī)囑存在問題的前3項(xiàng)問題醫(yī)囑編碼排序相同，分別為1-2、1-5、1-3。而其中存在問題最大的項(xiàng)目是1-2圍手術(shù)期抗菌藥物選擇品種不適宜，有31.58%的科室、50%所審核的相關(guān)臨床路徑病種存在該問題，存在該問題的醫(yī)囑模板共24條，占總問題醫(yī)囑的29.63%。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果

注：所占比例1=問題科室數(shù)/總科室數(shù)；所占比例2=問題病種數(shù)/總病種數(shù)；所占比例3=問題醫(yī)囑數(shù)/問題醫(yī)囑總數(shù)

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇不合理的科室主要有產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、急診普外科，涉及10個(gè)病種，其品種選擇錯(cuò)誤率為100%。主要問題為未按照38號(hào)文中常見手術(shù)預(yù)防抗菌藥物表選擇抗菌藥物。例如，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用頭孢唑啉聯(lián)合奧硝唑、醫(yī)療性引產(chǎn)應(yīng)用阿莫西林、眼科白內(nèi)障手術(shù)預(yù)防應(yīng)用喹諾酮類、耳鼻喉科鼻中隔偏曲手術(shù)選擇頭孢西丁、急診普外科急性單純性闌尾炎手術(shù)選擇左氧氟沙星和頭孢唑啉。其他審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的主要問題包括臨床路徑模板中預(yù)防性抗感染治療空白—無具體品種、用法用量及療程，出院帶藥中包括抗菌藥物—預(yù)防用藥超療程，手術(shù)預(yù)防用藥選擇氟氯西林等。

2.2 對(duì)癥支持治療藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果 根據(jù)我院制定的對(duì)癥支持治療藥物合理應(yīng)用指標(biāo)，我院臨床藥師針對(duì)涉及對(duì)癥支持治療藥物合理應(yīng)用的臨床路徑模板共計(jì)27個(gè)科室、88個(gè)病種進(jìn)行了醫(yī)囑審核，主要問題匯總見表2。

表2 內(nèi)科病種治療藥物合理性點(diǎn)評(píng)結(jié)果

注：所占比例1=問題科室數(shù)/總科室數(shù)；所占比例2=問題病種數(shù)/總病種數(shù)；所占比例3=問題醫(yī)囑數(shù)/問題醫(yī)囑總數(shù)

分析以上數(shù)據(jù)可見，從涉及科室數(shù)量角度，存在問題最多的是2-2，共14個(gè)科室，占相關(guān)科室總數(shù)的51.9%；從涉及病種數(shù)的角度，存在問題最多的是2-5，共27個(gè)病種，占總病種數(shù)的30.68%；從問題醫(yī)囑數(shù)量的角度，存在問題最多的是2-5，共35條醫(yī)囑，占總問題醫(yī)囑總數(shù)的32.11%。

審核中發(fā)現(xiàn)的主要問題：根據(jù)以上點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)分析可知，藥物品種選擇適宜性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)適宜性是對(duì)癥支持治療藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的主要問題。其中品種選擇中的主要問題包括模板中所用藥物與治療項(xiàng)目不相符，模板中缺少基本藥物，選擇藥物適應(yīng)證不適宜等。例如，發(fā)熱處理給予丙帕他莫和布桂嗪而缺少對(duì)乙酰氨基酚，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速中抗凝治療缺低分子肝素鈉(齊征)；復(fù)方氨基酸注射液(20AA)用于鼻中隔偏曲手術(shù)的需營(yíng)養(yǎng)支持的患者等。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的主要問題是選擇藥物品種價(jià)格較貴，缺少基本藥物和價(jià)格相對(duì)較低同時(shí)臨床長(zhǎng)期使用療效肯定的藥物。如補(bǔ)液治療中缺門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)，抑酸治療中選擇質(zhì)子泵抑制劑而缺少H2受體拮抗劑等問題。其他審核醫(yī)囑中的主要問題還包括藥物用法用量與說明書不符，出院帶藥品種過多，營(yíng)養(yǎng)治療及輔助支持治療中選擇藥物較多，影響整體治療費(fèi)用，部分兒童用藥因安全性及用法用量問題需要調(diào)整。如維生素K1不穩(wěn)定，改為肌注或皮下給藥，立普妥用于1型糖尿病患兒劑量過大，顱骨缺損手術(shù)術(shù)后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療品種過多，脂溶性維生素Ⅱ用于母嬰ABO血型不合溶血癥等。

3 討論

WHO與美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心共同制定了合理用藥生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[4]，即：藥物正確無誤；用藥指征適宜；療效、安全性、使用途徑、價(jià)格對(duì)患者適宜；用藥對(duì)象適宜；調(diào)配無誤；劑量、用法、療效妥當(dāng)，患者依從性良好。合理用藥是醫(yī)師、護(hù)士、藥師、藥品質(zhì)量、患者等多方面共同努力的結(jié)果。而臨床路徑的實(shí)施恰好為我們提供了平臺(tái)。

在臨床藥師參與臨床路徑管理的過程中，我們深刻感受到人員不足、臨床路徑病種較多等一系列問題，使我們開展這項(xiàng)工作無從下手。而臨床路徑用藥模板審核為我們提供了一個(gè)橫向干預(yù)的契機(jī)。因?yàn)殡S著各大醫(yī)院信息化程度的推進(jìn)，電子病歷系統(tǒng)已逐漸取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，成為醫(yī)師工作的重要手段。在臨床路徑的電子病歷模板系統(tǒng)中，包含了患者從入院到出院的所有診療活動(dòng)。如無臨床路徑變異等情況，患者所用的藥物都出自模板中所列的藥物。因此，加強(qiáng)模板中藥物的審核可以有效提高臨床路徑中藥物的合理使用率，促進(jìn)基本藥物的使用，同時(shí)降低藥物治療費(fèi)用，一舉數(shù)得[5]。

此次醫(yī)囑審核顯示，經(jīng)過三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的有效開展，臨床醫(yī)師在抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)和預(yù)防用藥療程等方面有了較大的提高，同時(shí)，借助信息系統(tǒng)平臺(tái)限定醫(yī)師開具藥物的最大劑量，使得我院藥物用法用量開具合理率有了大幅度的提高。但抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)和輔助藥物、高價(jià)藥濫用所致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，仍是目前困擾臨床路徑管理工作的主要問題。

基于以上分析，我們提出如下整改措施：①針對(duì)模板中發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物品種不當(dāng)問題，將換用品種的建議反饋給臨床，在聽取臨床意見的同時(shí)，督促其修訂模板；②繼續(xù)加大對(duì)抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期預(yù)防用藥的培訓(xùn)力度；③與信息中心協(xié)調(diào)，在臨床路徑模板中對(duì)輔助用藥使用條件增加限定，同時(shí)默認(rèn)優(yōu)先選擇基本藥物；④通過信息系統(tǒng)對(duì)出院帶藥的品種和療程加以限定。

同時(shí)，在臨床藥師深入開展此項(xiàng)工作中我們也發(fā)現(xiàn)自己的一些不足，例如，由于橫向臨床路徑用藥模板審核涉及專業(yè)較多，對(duì)于非臨床藥師本專業(yè)的科室在用藥審核中常常發(fā)現(xiàn)自己的臨床知識(shí)不足以對(duì)規(guī)范科室專業(yè)性用藥提供很好的意見；另外，由于臨床路徑模板本身并非實(shí)際的患者，在所有藥物往往同時(shí)羅列多種選擇，如何對(duì)具體患者給予個(gè)體化的用藥方案選擇，是這種醫(yī)囑審核方式所無法干預(yù)的[6]，因此，仍需要?？婆R床藥師在藥學(xué)查房中進(jìn)行更加全面的監(jiān)護(hù)和臨床路徑管理工作。

[1] 杜清云,姜彩娥,石芳,等.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果在臨床路徑給藥方案中的作用探究[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(4):315-318.

[2] 顏劍峰.臨床路徑結(jié)合電子病歷在醫(yī)院管理中的作用[J].中國(guó)管理信息化,2013,16(2):83-84.

[3] 李捷偉,龔純貴.利用臨床路徑推進(jìn)合理用藥[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(4):235-236.

[4] 王旁,李曉康.我國(guó)臨床路徑的管理現(xiàn)狀及發(fā)展策略[J].中國(guó)藥房,2014,25(25):2305-2308.

[5] 馬國(guó)勝,蔡曦光,孟永潔,等.臨床路徑對(duì)合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(2):34-36.

[6] 魏麗娜,荊凡波,劉月芬,等.臨床藥師對(duì)1例高血壓患者開展患者教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的探討[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師,2012,9(2):27-30.

Promoting effect of checking the clinical pathway prescription on rational drug use

WEI Li-na,LI En-ze,LI Ya-juan，LIU Ya-li，CHENG Cheng，MA Lin*

(Department of Pharmacy,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China)

Objective To explore the role of clinical pharmacists by managing clinical pathway and promoting rational drug use.Methods According to the evaluation criteria of rational drug use in clinical pathway,all the clinical pathway diseases in the electronic medical record system in our hospital was given the drug rationality review.Results The medication rationalization degree was improved and the clinical pathway treatment cost was reduced through the efforts of clinical pharmacists by checking problems in the doctor's advice,timely feedback and urging the rectification.Conclusion The clinical pathway administration checting template can be used as a platform for clinical pharmacists to manage the clinical pathway and promote the rational drug use.

Clinical pharmacist;Clinical pathways;Prescription checking;Comments on prescription;Rational drug use

2016-08-23

青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島 266000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201703024