玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的黃斑區(qū)變化

林再雄，李 科

玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的黃斑區(qū)變化

林再雄，李 科*

目的 探討玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的黃斑區(qū)變化。方法 采用前瞻性研究方法，選擇2013年12月至2016年4月在我院診治的糖尿病性黃斑水腫患者142例(142眼),根據(jù)信封隨機(jī)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組,各71例，對(duì)照組給予玻璃體切割術(shù)，觀察組在玻璃體切割術(shù)術(shù)前5～7 d應(yīng)用曲安奈德注射治療，記錄兩組視力與黃斑區(qū)變化。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月觀察組與對(duì)照組的視力明顯好于術(shù)前(P<0.05)，觀察組術(shù)后1個(gè)月視力明顯好于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的黃斑中心凹厚度分別為(168.34±22.19)、(267.35±34.11)μm，均明顯低于術(shù)前的(516.35±45.20)、(522.14±23.01)μm(P<0.05)，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月玻璃體積血、新生血管性青光眼、瞳孔區(qū)膜性滲出等并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%，對(duì)照組為9.6%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫能減輕黃斑水腫，縮小黃斑區(qū)域，從而促進(jìn)術(shù)后視力的提高，且具有很好的安全性。

玻璃體切割術(shù)；曲安奈德；糖尿病性黃斑水腫；視力；光學(xué)相干斷層掃描

0 引言

黃斑水腫是指黃斑中心部位細(xì)胞間的液體積聚，而非視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮層之間的積液。糖尿病性黃斑水腫是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的組成部分，其是導(dǎo)致糖尿病患者視力障礙的主要原因之一，也是血-視網(wǎng)膜屏障破壞的結(jié)果[1-2]。長(zhǎng)期的黃斑水腫可能造成黃斑區(qū)色素的紊亂或瘢痕的增生，影響患者的視力恢復(fù)[3-4]。當(dāng)前對(duì)于糖尿病性黃斑水腫的治療方法包括藥物治療、激光光凝、手術(shù)治療、高壓氧治療，其中玻璃體切割術(shù)僅可防止視力喪失，但是對(duì)黃斑區(qū)的毛細(xì)血管閉塞、嚴(yán)重的黃斑水腫等無(wú)明顯效果[5-6]。曲安奈德(TA)是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其玻璃體腔內(nèi)注射可以治療各種眼部炎癥以及各種原因所致的黃斑水腫，可抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕效應(yīng)期的免疫性炎癥反應(yīng)[7-9]。但其在糖尿病性黃斑水腫患者中的應(yīng)用尚無(wú)明確報(bào)道。本文具體探討了玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的黃斑區(qū)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選擇2013年12月至2016年4月在我院診治的糖尿病性黃斑水腫患者142例(142眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病性黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)(距中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑以?xún)?nèi)有超過(guò)1個(gè)視盤(pán)直徑范圍的視網(wǎng)膜增厚)；光學(xué)相干斷層掃描(OCT)證實(shí)有黃斑水腫；外眼無(wú)異常疾??；發(fā)病年齡在25～75歲之間；患者知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史者；嚴(yán)重的白內(nèi)障，玻璃體混濁；伴有嚴(yán)重的肝、腎疾病及精神病患者；嚴(yán)重的全身疾病不能耐受手術(shù)者。根據(jù)信封隨機(jī)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組，各71例，兩組的性別、年齡、病程、合并疾病、體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(例)

1.2 治療方法 對(duì)照組給予玻璃體切割術(shù)，采取標(biāo)準(zhǔn)三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割，采用雙手操作剝離纖維血管膜、電凝止血，保留前囊并行前囊上皮細(xì)胞吸除。剝除增生膜，切除玻璃體積血，全視網(wǎng)膜光凝，注入硅油。所有手術(shù)均由同一科室人員操作完成。觀察組：在玻璃體切割術(shù)前5～7 d，應(yīng)用1 mL注射器抽取2 mg/0.05 mL曲安奈德混懸液(昆明積大制藥有限公司)，于鞏膜后緣約4 mm處垂直進(jìn)針，使藥物直接沉積于玻璃體腔下方。兩組手術(shù)完畢時(shí)，在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素眼膏，遮蓋術(shù)眼在病房進(jìn)行康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①視力狀況：兩組在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月用小數(shù)視力表測(cè)試視力，包括<0.05、0.05～0.2、>0.2三個(gè)級(jí)別。②黃斑中心凹厚度(斑中心凹處色素上皮層內(nèi)表面與玻璃體視網(wǎng)膜界面之間的距離)：采用OCT 3000軟件分析系統(tǒng)觀察黃斑中心凹處微細(xì)結(jié)構(gòu)，并在Retinal gap中測(cè)量黃斑中心凹厚度。③并發(fā)癥情況：觀察與記錄兩組術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥情況，包括玻璃體積血、新生血管性青光眼、瞳孔區(qū)膜性滲出等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力變化比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組與對(duì)照組的視力明顯好于術(shù)前(P<0.05)，觀察組視力明顯好于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力變化比較(例)

2.2 兩組患者黃斑中心凹厚度變化比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月的黃斑中心凹厚度均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月玻璃體積血、新生血管性青光眼、瞳孔區(qū)膜性滲出等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心凹厚度變化比較(μm)

表4 兩組患者手術(shù)前后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

注：*χ2=0.000,P>0.05

3 討論

黃斑水腫是指眼底視網(wǎng)膜對(duì)光線(xiàn)最敏感部位黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應(yīng)、液體滲入而形成的水腫，糖尿病性黃斑水腫指糖尿病性視網(wǎng)膜疾病的水腫性病變累及黃斑部視網(wǎng)膜，是糖尿病患者視力喪失的主要原因[10]。糖尿病性黃斑水腫在臨床上主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降等，常伴隨有視網(wǎng)膜色素上皮層脫離，黃斑區(qū)盤(pán)狀瘢痕形成、出血滲出，導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管的形成[11]。

手術(shù)治療糖尿病性黃斑水腫為標(biāo)準(zhǔn)方法，雖然有一定的療效，但是對(duì)于患者的黃斑區(qū)域改善效果不佳。很多患者即使完成手術(shù)，也因術(shù)后視網(wǎng)膜大片出血影響術(shù)后視力，加重瞳孔區(qū)膜性滲出[12]。曲安奈德作為一種長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用，能抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又可抑制白細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，維持毛細(xì)血管通透性，阻滯花生四烯酸生成途徑，減輕術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)[13]。研究表明，曲安奈德可影響免疫反應(yīng)，抑制淋巴細(xì)胞DNA合成和有絲分裂，抑制白細(xì)胞介素的表達(dá)，破壞淋巴細(xì)胞，使外周淋巴細(xì)胞數(shù)量減少[14]。本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組與對(duì)照組的視力明顯好于術(shù)前，且觀察組明顯好于對(duì)照組，表明應(yīng)用曲安奈德能提高術(shù)后療效。

隨著對(duì)黃斑水腫機(jī)制研究的逐漸深入，糖尿病性黃斑水腫得到了廣泛關(guān)注。傳統(tǒng)的眼科影像學(xué)檢查手段如眼底照相、眼底鏡檢查雖然可定性診斷出黃斑水腫，卻無(wú)法描述黃斑水腫的病理、解剖改變，也難以體現(xiàn)細(xì)微的視網(wǎng)膜增厚情況[15-16]。OCT是一種非創(chuàng)傷性、高分辨率、非接觸的活體生物組織結(jié)構(gòu)成像技術(shù)，能提高對(duì)黃斑水腫的量化分析能力[17]。本研究顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月的黃斑中心凹厚度均明顯低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，表明應(yīng)用曲安奈德能縮小黃斑區(qū)域。主要原因在于曲安奈德可直接加速視網(wǎng)膜下液的吸收，減輕血管舒張和降低毛細(xì)血管通透性，間接降低血管-視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而有效減輕黃斑水腫。

玻璃體切割術(shù)可清除混濁的玻璃體，恢復(fù)清晰的屈光間質(zhì)，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，切除纖維血管膜，進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝[18]。有報(bào)道，玻璃體腔注射曲安奈德對(duì)視網(wǎng)膜有毒性作用，可導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高、青光眼等并發(fā)癥[19]。本研究顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月玻璃體積血、新生血管性青光眼、瞳孔區(qū)膜性滲出等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明曲安奈德的安全性較高。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫能減輕黃斑水腫，縮小黃斑區(qū)域，從而促進(jìn)術(shù)后視力的提高，安全性較高。

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Macular changes after vitrectomy combined with triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic macular edema

LIN Zai-xiong,LI Ke*

(Department of Ophthalmology,Hainan Medical College Hospital,Haikou 570102,China)

Objective To investigate the macular changes after vitrectomy combined with triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic macular edema.Methods Totally 142 diabetic macular edema patients (142 eyes) in our hospital for diagnosis and treatment from December 2013 to April 2016 were selected.They were divided into observation group and control group randomly,with 71 cases in each group,according to the envelope method.Control group was treated with vitrectomy, and observation group was given triamcinolone acetonide injection at 5～7 d before operation.The visual acuity and macular changes were recorded.Results The visual acuity of the patientsin treatment group and control group was improved at 1 month after operation (P<0.05), and there were significant difference between the two groups (P<0.05).At 1 month after operation, the foveal thickness in observation group [(516.35±45.20)μm vs.(168.34±22.19)μm] and control group [(522.14±23.01)μm vs.(267.35±34.11)μm] decreased significantly (P<0.05), and the foveal thickness in observation group was lower than that of control group (P<0.05).The incidence rates of vitreous blood, new blood vessel glaucoma and pupil in observation group and control group were 8.5% and 9.6% (P>0.05).Conclusion Vitrectomy combined with triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic macular edema can reduce macular edema,promote the improvement of postoperative visual acuity with good security.

Vitrectomy;Triamcinolone acetonide;Diabetic macular edema;Visual acuity;Optical coherence tomography

2016-08-13

海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，海南 ?？?570102

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(瓊衛(wèi)2012PT-28)

10.14053/j.cnki.ppcr.201703017

*通信作者