犬子宮積膿臨床治療體會

文│賈毅輝 王邁（河北省石家莊市動物衛(wèi)生監(jiān)督所）

子宮積膿也叫囊性子宮內(nèi)膜增生、子宮積膿綜合征，是臨床常見病之一，多發(fā)生在老年未絕育的母狗身上。強烈的炎癥反應(yīng)合并老年性疾病同時出現(xiàn)，給臨床治療帶來很多不確定性。正確評估動物體況，建立科學(xué)的治療方案，并與動物主人進行有效的溝通是臨床病例治療的三個重要環(huán)節(jié)，三者缺一不可。

囊性子宮內(nèi)膜增生是與年齡有關(guān)的子宮內(nèi)膜增生性和退行性病變的連續(xù)作用的結(jié)果。子宮內(nèi)膜慢慢地被淋巴細胞和漿細胞浸潤，同時也分泌一些營養(yǎng)物質(zhì)，此時如陰道內(nèi)細菌上行感染，可引起子宮積膿。如不感染，子宮頸口閉鎖，分泌的營養(yǎng)物質(zhì)和液體過多會形成子宮積液，動物沒有炎癥反應(yīng)，但是可能有腹腔占位反應(yīng)，還有一些子宮積膿與子宮內(nèi)膜增生無關(guān)，如細菌感染閹割動物的子宮殘體，細菌感染了絲線縫合的子宮，在絲線部位出現(xiàn)積膿。

一、發(fā)病原理

發(fā)情期雌激素使子宮頸口開張，陰道內(nèi)的細菌，特別是大腸桿菌進入子宮，同時雌激素也能提升孕酮對子宮刺激的效果，孕酮使子宮舒張，促進子宮分泌物積聚和刺激子宮內(nèi)膜增生，當病原菌和子宮內(nèi)膜同時作用時就導(dǎo)致了子宮積膿。

二、癥狀

主訴癥狀多為嘔吐、精神沉郁、多飲多尿，開放性子宮蓄膿會有陰道分泌物增多表現(xiàn)。

理學(xué)檢查：腹圍增大，心跳加速，牙齦蒼白，體溫在不同時期有高有低或者正常，脈搏有洪數(shù)、細數(shù)。飲水和狀態(tài)不同，與病情有關(guān)。

老年動物的子宮積膿多發(fā)生在發(fā)情后不久，通常不超過12周，多數(shù)發(fā)生在發(fā)情后1～4周。開放性子宮積膿容易診斷，膿液中含紅細胞的呈紅色，不含紅細胞的呈黃色，氣味腥臭，流到后肢皮膚上易引起皮炎，應(yīng)及時清理。閉鎖性子宮積膿無陰道分泌物，動物多日不進食但腹圍不減小反而變大，動物由于感染加重表現(xiàn)出嘔吐、脫水、氮質(zhì)血癥，甚至發(fā)展為休克昏迷。

1.子宮積膿常見并發(fā)病。因子宮積膿多發(fā)生在老年犬，同時老年犬各個系統(tǒng)機能衰退，當動物在感染狀態(tài)下時，機體的代謝增加，衰退的器官不能代償高代謝生理反應(yīng)，而出現(xiàn)各臟器功能紊亂。或者有的動物同時伴有其他疾病，比如腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、乳腺瘤、腹股溝疝、心功能不全、胰腺炎、關(guān)節(jié)病等。當各系統(tǒng)功能退化，或者合并某些疾病時，機體對炎癥反應(yīng)的承受力變?nèi)?，癥狀也可能復(fù)雜化，預(yù)后的判斷也要更嚴謹。

（1）乳腺瘤。乳腺瘤的生長和性激素有明顯的相關(guān)性，子宮積膿也是和性激素有關(guān)的疾病，這兩種疾病伴發(fā)的幾率很高。同時做兩個手術(shù)要評估手術(shù)時間的長短，皮膚縫合的張力大小，腫瘤的轉(zhuǎn)移情況及腫瘤的浸潤情況。術(shù)后應(yīng)把切下的腫瘤做病理檢查。在手術(shù)中要避免因手術(shù)引起的腫瘤的轉(zhuǎn)移。如果乳腺瘤小，可先做子宮卵巢摘除手術(shù)關(guān)腹后做腫瘤摘除手術(shù)，一套手術(shù)器械即可；如果腫瘤巨大不先切除影響卵巢子宮摘除術(shù)，可先切除乳腺瘤。切除后應(yīng)換手術(shù)器械和手術(shù)手套，清理完創(chuàng)面后，再做子宮卵巢摘除手術(shù)。

（2）結(jié)石。腎結(jié)石、膀胱結(jié)石也是子宮積膿的常見并發(fā)病，動物主人可能沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石與子宮積膿有相關(guān)癥狀。腎結(jié)石一定要做生化評估腎功，此時脫水，腎的濾過率下降，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、敗血癥時也能引起腎小球腎炎。腎結(jié)石能引起慢性腎萎縮，此時要區(qū)分腎性貧血和炎性貧血評估預(yù)后?；及螂捉Y(jié)石的動物應(yīng)在手術(shù)后留置導(dǎo)尿管。如果是膦酸銨鎂結(jié)石，術(shù)后用抗生素康衛(wèi)寧兩周一次、共兩次，并吃尿道處方糧，能有效預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

（3）腹股溝疝。疝囊內(nèi)的子宮由于動物的運動和子宮血液循環(huán)的改變，很容易引起子宮的水腫和出血，有些動物發(fā)展到子宮蓄膿。疝囊修補可從腹腔內(nèi)也可從腹腔外，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣進行手術(shù)。

（4）肥胖。肥胖可作為一個疾病，也可作為一個體征。營養(yǎng)過剩的動物更容易出現(xiàn)假孕及子宮積膿。肥胖的動物會隱藏很多問題，首先是麻醉，麻醉藥多是親脂的，過多的脂肪很難讓藥物快速達到有效濃度，出現(xiàn)麻前進入麻醉難、麻后蘇醒難的情況，在整個麻醉過程中需專人監(jiān)護。肥胖可使動物的呼吸功能和心血管功能減弱，腹壓大，在麻醉過程中出現(xiàn)呼吸抑制的幾率高。關(guān)節(jié)疾病是肥胖動物的另一個問題，好多大型肥胖狗就有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的問題，當動物在七八歲時，肥胖和關(guān)節(jié)炎讓動物不愿站立，甚至后肢臀部出現(xiàn)褥瘡，或者合并后肢皮下蜂窩織炎。小型肥胖動物脊椎問題也很多，注意詢問有無類似病史，比如莫名其妙的尖叫，從而避免在治療過程中因出現(xiàn)癱瘓而引起的醫(yī)療糾紛。

（5）胰腺炎。胰腺炎是子宮積膿嚴重的致死并發(fā)病。該病的發(fā)生可能和肥胖、厭食后的高血脂、嘔吐、貧血及皮質(zhì)類固醇藥物的使用有關(guān)。如果沒有采取手術(shù)摘除子宮，建議及時摘除。如果胰腺水腫嚴重，建議用溫生理鹽水沖洗腹腔。子宮摘除術(shù)后發(fā)病的，對癥治療。感染、缺氧、高凝狀態(tài)的血液可能會增加胰腺炎假陽性的幾率，胰腺炎的確診應(yīng)結(jié)合B超影像。

以上是常見并發(fā)病，當然還會有其他的并發(fā)病，需在臨床認真檢查，減少漏診。子宮積膿術(shù)前檢查的目的是判斷預(yù)后，鑒別診斷，是否有并發(fā)病。

2.臨床檢查。臨床常用檢查，B超、X光、血常規(guī)、顯微鏡（血涂片、陰道涂片）CRP、生化、血氣。通常B超和血常規(guī)就可確診是否有子宮積膿。

（1）物理檢查。動物發(fā)病的年齡不同、發(fā)病時間不同、機體對炎癥反應(yīng)的不同、開放性的和閉合性的差異不同，所以動物就診的時候每個個體況差異很大。首先看動物的表現(xiàn)，評估這個動物是否必須馬上手術(shù)，保守治療是否能行。必須要做手術(shù)的動物從精神表現(xiàn)做判斷，讓動物在診室走幾步，觀察它的體力、精神狀態(tài)。確診要評估動物身體狀態(tài)，體表淋巴結(jié)大小、體表腫瘤等。問診注意用藥史，多次使用地塞米松時可影響傷口愈合的時間，一定評估大夫的治療效果。

（2）血常規(guī)檢查。子宮積膿時白細胞通常大于3萬個。但并不總是這樣，我們測的是血液內(nèi)的白細胞，白細胞存于三個地方：骨髓內(nèi)的儲存池、血液的循環(huán)池和外周組織的邊緣池。當急性炎癥、早期炎癥部位需要大量的中性粒，這時候血中的白細胞游向炎癥部位，血中就會少，測得結(jié)果也就少。當疾病后期機體產(chǎn)生的白細胞不夠炎癥消耗，此時測得白細胞數(shù)量少，伴核左移，這是預(yù)后不良的表現(xiàn)。血常規(guī)檢查時因個人操作，機器的誤差等原因可能出的數(shù)據(jù)和臨床癥狀不一致。此時應(yīng)做血涂片、血樣離心來考證數(shù)據(jù)的正確性。離心血樣和紅細胞壓積對比，反應(yīng)蛋白是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的蛋白。當CRP在10～50毫克/升時表示輕度炎癥，CRP在100毫克/升左右時表示較嚴重的疾病，此時建議靜脈輸液。CRP大于100毫克/升表示細菌感染的存在。CRP的變化可以知道抗生素治療的效果，以及手術(shù)后什么時間中斷使用抗生素。CRP的變化比血象變化的早，在臨床上和血常規(guī)配套使用更能發(fā)現(xiàn)問題，避免漏診。

（3）血氣檢查。常用于危重癥的動物，在術(shù)前需要糾正電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡。血糖不能過低，血鉀不能過高。

（4）生化檢查。常見異常包括高球蛋白血癥和氮質(zhì)血癥，如果嚴重嘔吐可能出現(xiàn)電解質(zhì)異常。不常見的異常包括丙氨酸轉(zhuǎn)移酶活性升高、堿性磷酸酶活性升高（繼發(fā)于毒血癥誘導(dǎo)的肝細胞損傷或脫水），低血糖和高血糖可能和敗血癥或糖尿病有關(guān)。

三、治療

保守治療的前提是動物還有時間觀察治療，癥狀嚴重的應(yīng)積極手術(shù)。前列腺素治療有助于子宮收縮，但是閉鎖性子宮積膿可能會有子宮破裂腹膜炎的可能，不建議用于子宮內(nèi)膿過多的、子宮壁薄的患病動物。

同時，前列腺素有副作用，動物常表現(xiàn)為急喘、流涎、嘔吐、拉稀、尿頻、瞳孔散大和趴窩行為。注射后大概5分鐘開始，能持續(xù)30～60分鐘。保守治療成功后下次發(fā)情積極受孕。

手術(shù)治療：術(shù)前靜脈注射4～6毫克每千克的地塞米松有助于抗毒素、抗休克，有利于術(shù)前糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。

誘導(dǎo)麻醉后動物容易出現(xiàn)呼吸抑制，對于有心跳、沒有呼吸的動物應(yīng)正壓通氣，直到動物恢復(fù)自主呼吸。

術(shù)中血壓過低會增加急性腎衰的風(fēng)險，術(shù)中監(jiān)護血壓很有必要。如沒有監(jiān)護儀，可觸診跗骨動脈，該動脈搏動明顯說明血壓大于90毫米汞柱。輸入多巴酚丁胺，靜脈能有效提高心率輸出量和升高血壓。

手術(shù)中注意事項：通常足夠大的手術(shù)臺有利于將子宮拿出腹腔，不容易導(dǎo)致子宮破裂。不要同時快速拿出兩個子宮體，腹壓的突然變化能導(dǎo)致腦供血、供氧不足。如果子宮破裂應(yīng)用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。要切除卵巢子宮角、子宮體、子宮頸，橫切子宮頸和陰道連接處，并用碘伏消毒。

四、小結(jié)

子宮積膿的抗生素治療不能達到預(yù)期目標。

子宮積膿保守治療康復(fù)后，在下一個發(fā)情期容易復(fù)發(fā)。

假孕、乳腺瘤、子宮積膿三個疾病是有聯(lián)系的，多發(fā)生在肥胖動物身上，出現(xiàn)反復(fù)假孕的情況要注意子宮積膿的發(fā)生。

通常，患開放性子宮積膿病的動物有食欲，年輕動物可以保守治療。年老的、患子宮閉鎖型病的，合并其他疾病的動物建議手術(shù)治療。

患子宮積膿病后，因子宮破裂而引起的急性腹膜炎需要先穩(wěn)定體征，后緊急手術(shù)。術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，關(guān)腹時下引流管。

在手術(shù)中卵巢懸吊韌帶合并血管一起斷掉的，應(yīng)向上向下盡量大的打開手術(shù)通路，用紗布遮擋腸子推向?qū)?cè)，露出腎，在腎后尋找出血點并結(jié)扎。

切除子宮時，保留子宮頸會在術(shù)后有陰道分泌物的可能。