從“肺腸相關”論通腑法在肺系疾病治療中的應用

管夢月，張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

從“肺腸相關”論通腑法在肺系疾病治療中的應用

管夢月1，張 偉2*

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

近年來，由于空氣污染日益加重、抽煙人群數(shù)不斷上升等原因，肺系疾病的發(fā)病率日益增高，嚴重危害人們的身體健康。在中醫(yī)學理論體系中有“肺與大腸相表里”的說法，即二者在生理與病理方面相互影響，故臨床在肺系病的治療中，常加入通腑之劑，調暢腑氣，從而“通腑以調肺”，使肺部氣機通暢。從“肺與大腸相表里”的理論入手，探究其中西醫(yī)學理論依據(jù)、臨床應用效果，探討分析通腑法在肺系疾病治療中的應用，以期為臨床治療開拓思路。

肺腸相關；通腑法；肺系疾?。恢嗅t(yī)藥療法

肺系疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管炎癥及各種肺炎等疾病，是臨床的常見病。祖國醫(yī)學素有“肺乃嬌臟，性主宣肅”的說法，外邪侵襲，首先犯肺，肺受外邪之擾而失其宣肅，可見熱、咳、痰、喘等癥。治療上常用宣肺、清熱、化痰等治法。中醫(yī)學認為“肺與大腸相表里”，大腸之氣是否通暢可影響到肺氣的宣肅，進而加重肺咳嗽、氣促、喘息等癥狀，因此在治療肺系疾病時，除常規(guī)運用化痰、宣肺等治法外，應適當運用通腑藥物，疏通腸道之氣，使肺氣得以宣肅，以促進肺系疾病治療。本文將從中醫(yī)理論依據(jù)、臨床研究及作用機理幾個方面來綜述 “通腑法”在肺系疾病中的運用概況。

1 肺病治腸的中醫(yī)理論依據(jù)

1.1 肺與大腸相表里 肺為“相府之官”，主氣，大腸為“傳導之官”，變化水谷，傳導糟粕。《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸……上膈屬肺”“大腸手陽明之脈……絡肺膈，屬大腸?！狈谓?jīng)絡于大腸，大腸經(jīng)絡肺。肺為臟，屬陰為里，居于上；腸為腑，屬陽為表，居于下；且二者在經(jīng)絡上相互屬絡，位置上上下相應。一臟一腑，一陰一陽，一表一里，相互配合，互為表里且上下相應，互為陰陽表里，并有經(jīng)脈相互絡屬，因此，肺和大腸在生理上密切相關。

肺主氣，司呼吸，肺氣宣肅正常推動大腸發(fā)揮傳化之功能；同時大腸傳導運化作用正常，腑氣暢通亦有助于肺的宣發(fā)肅降，二者相輔相成。正如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所講：“肺氣傳輸大腸，通調津液，而主制節(jié)，制節(jié)下行，則氣順而息安……大便調。”同時，二者在病理上亦相互影響，肺受邪擾，失其宣肅，進而影響大腸之腑氣，使其傳導運化功能受限，則濁氣留滯中焦，臨床可見大便秘結、排便不暢、腹?jié)M腹脹、食欲不佳等癥狀。故肺系疾病見肺氣郁滯，痰瘀阻絡，肺肅失常，或肺氣虧虛，而致大腸傳導失常， 出現(xiàn)腑氣不通，濁氣上逆癥狀時，多用通腑法。反之若腑氣不通，腸中濁氣上逆于肺，致使肺氣壅塞不暢，導致或加重肺部咳嗽、咳痰、憋悶、喘息等癥狀。正如 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》云：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺?！?《靈樞·四時氣》云：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸。”《證因脈治·卷三》云：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”此時單治肺則難斷其源，應肺腸兼治，上病下取，因勢利導，引邪自下竅而解，故運用通腑法疏通腑氣，腑通邪去則肺氣自復。古籍《金匱要略》中便有在治療肺系疾病見喘咳時運用皂莢、大黃等瀉下類藥物的方劑，如皂莢丸、厚樸大黃湯等 由此可見自古已有以通腑法治療肺系疾病的見解[1]。

1.2 運用通腑法治療肺系疾病的理論根源 中醫(yī)學認為“六腑以通為用”“腑病以通為補”，這也為運用通腑法治療肺系疾病提供了理論依據(jù)。肺部疾病多由肺氣宣肅失宜導致，而肺腸互為表里，上下相應，故運用通腑法疏通腑氣，為因勢利導、上病下取，可使邪有出路，腑氣通則肺氣得降，肺之宣肅可復，即調肺之大法在于復其宣肅，通腑以促肺氣之宣肅，此其治也?！端貑枴の迮K別論篇》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，六腑的生理特點是以通為用，實而不滿，傳化之物留滯腸中則腑氣不通為害、為病，契合于中醫(yī)學中“六腑以通為順”的理論?！案∫酝檠a”，通暢腸腑之氣，恢復其傳化功能，使腑病自愈，這里的“補”，非狹義之“補益”，是指運用通腑之法暢通六腑之氣，寓腑病而言，可謂“補”也[2]。

在運用通腑法治療肺系疾病時，不可狹義的將“通”理解為“通下”，而應從廣義的角度去理解、運用，凡可促進腑氣通暢的治療方法均可運用，在此處，可以起到“通”的作用的治法包括瀉下、理氣、消食、化痰、清熱、祛濕、溫陽、滋陰等，臨床當辨證審因而后擇之，根據(jù)病情的不同采取不同的治療?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌吩唬骸巴ㄖǎ饔胁煌?。通氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；塞者助之使通；寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。

2 肺病治腸的臨床觀察與研究

2.1 通腑清肺 適用于風熱之邪襲肺或外邪襲肺，郁而化熱，致痰熱蘊肺，日久肺熱及腸，致腑氣壅塞之痰熱腑實證。藥用黃芩、石膏、梔子、連翹、桑白皮等。謝曉華等[3-4]對50例急性肺損傷患者進行通腑法治療，即常規(guī)治療外加用自擬方“通腑瀉熱方”治療，結果示治療組急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、病死率較對照組均下降。自擬方“通腑瀉熱方”組成包括大黃、芒硝、龍膽草、梔子、忍冬藤、蒲公英、虎杖、赤芍、枳實、厚樸、萊菔子、葶藶子等。諸藥合同， 共奏通腑瀉下、清熱解毒、活血化瘀、瀉肺平喘之功效。該方對急性肺損傷患者在細胞因子層面的影響，研究顯示胸科急性肺損傷患者應用通腑瀉熱方后血中TNF- α、IL- 6、IL-8水平均降低，且該方有調節(jié)免疫、減輕肺部炎癥、肺組織損傷的作用。

2.2 通腑宣肺 適用于氣機郁滯，腑氣不通之大腸氣秘證。此證多屬實證。藥物可從宣散、宣解、宣清、宣化方面選用柴胡、厚樸、枳實、檳榔、木香、葶藶子、萊菔子等。該病證患者多素體肝陽亢盛，急躁易怒，每有情志不暢，則怒而動肝火，肝氣失于疏泄，傷及肺臟，致肺失宣肅；或肺病及肝，致大腸氣滯，傳達功能失常，糟粕停于腸內(nèi)，導致氣秘。患者多表現(xiàn)為咳而上喘，胸悶、腹部脹滿，秘結，舌薄白，脈細澀。治以理氣通腑，宣降肺氣。姜平等[5]將66例哮喘患者分為2組，2組常規(guī)采用西醫(yī)治療，此外對中醫(yī)治療組加用通腑降氣、化痰定喘湯（方中運用酒大黃、芒硝等藥物以通暢腑氣），結果顯示運用了通腑法的中藥組療效明顯優(yōu)于單純運用西藥治療組 。

2.3 通腑瀉肺 本法適用于痰壅氣逆，腑氣不通之痰濁腑實證。此證多屬實證。用全瓜蔞、葶藶子、青皮、萊菔子、陳皮等?；颊叨嗥剿剡^食生冷肥甘，或嗜酒傷脾，水谷運化失常，聚濕生痰，內(nèi)阻于肺，致肺失肅降，肺氣郁滯，不能下達，致大腸氣機不暢，甚則胸盈仰息，咳嗽；飲食不當，致脾失健運，故食少；舌苔白膩。臨床主要表現(xiàn)為喘咳多痰、痰聲漉漉，胸滿悶塞、脘腹悶痛，舌苔厚膩，脈滑或濡。臨床治療以滌痰通腑為主，運用通腑之法，使痰濁從魄門而下，給邪以出路；同時健脾和中、調暢脾胃之氣，杜痰液化生。

通腑潤肺：本法適用于肺病日久，傷及陰津，肺燥久而傷腸，致腸腑陰津不足，腸道失于濡潤，無水行舟之陰虧腸燥證。此證多屬虛證。藥用胡麻仁、郁李仁、杏仁、柏子仁等濡潤腸腑，并佐以天冬、麥冬等滋養(yǎng)肺陰，布津潤腸?；颊呋蚰昀象w弱，陰津虧虛，或肺病遷延，耗傷陰液，或素體陰虛，燥邪傷肺，致肺氣耗傷，肺陰虧虛，肺失肅降。

肺與大腸相表里，肺陰虧虛不足以布散津液，大腸失于濡潤則津虧而“無水行舟”，傳導失常?；颊弑憩F(xiàn)為咳嗽無痰或少痰、口鼻干燥、口渴頻頻、皮膚干燥、排便無力，舌紅苔少， 脈細。治以潤下通腑為主，兼潤肺燥。邵長榮教授認為慢性肺系疾病日久，患者常同時現(xiàn)腑氣不通癥狀，治療時在宣肅肺氣的同時應注意暢通腑氣。邵教授認為，肺病日久，患者體虛，陰液受損，火郁于內(nèi)，出現(xiàn)痰、瘀、氣滯等表現(xiàn)，此時的“通腑治法”不可一味使用大黃、芒硝等瀉下藥物，而應以杏仁、柏子仁、桃仁等藥物潤腸通便，同時運用麥冬、天冬等滋養(yǎng)肺陰，使燥結緩下，腑氣復通[6]。

3 通腑法治療肺系疾病的作用機理研究

研究表明，通腑法可阻止腸ET吸收，抑制、減輕血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-8表達，減少炎癥因子的表達，防止腸源性肺損傷，保護肺組織，促進受損肺組織修復，最終達到改善氣道炎癥，增加氣道通氣，改善肺功能的目的。

楊勝蘭等[7-8]對行體外直腸不全結扎的大鼠進行研究，探討在肺源性腸損傷的發(fā)生過程中，通腑法對腸源性肺損傷大鼠血漿內(nèi)毒素（ET）及血清腫瘤壞死因子（TNF-α）含量、肺組織T N F-αm R N A表達的影響。實驗結果顯示較正常對照組而言，模型組的指標（包括血ET、血清TNF-α水平、肺組織 TNF-αmRNA）表達呈明顯增高；同時，實驗結果顯示，運用通腑法進行治療的一組，在用藥后肺部損傷度明顯下降，且檢測指標（包括ET水平、TNF-α含量和TNF-αmRNA）的表達較模型組低。此研究證實ET、TNF-α為腸源性肺損傷的重要因素，而通腑法可減少二者的表達，進而對損傷的肺組織起保護作用。楊勝蘭等在此研究的基礎上，從整體層面、細胞層面、分子層面研究通腑法對肺部的作用機制。研究包括模型組、解扎組、治療組3組，結果顯示：與正常組相比，模型組的血清白介素-8含量顯著增加，解扎組與治療組IL-8含量明顯低于模型組；其中，治療組明顯低于解扎組。相對于模型組而言，解扎組、治療組支氣管肺泡灌洗液（BALF）中肺泡巨噬細胞（PAM）總數(shù)高，PAM死亡百分率低；治療組BALF中PAM死亡百分率低于解扎組。模型組TNF-αmRNA表達較模型組顯著升高，經(jīng)通腑法治療后肺組織TNF-αmRNA表達有所下降。研究結果表明通腑法對受傷的肺組織有保護作用。該實驗從顯微結構和超微結構闡釋了通腑法通過暢通腑氣，打破腸腑實邪壅滯狀態(tài)進而恢復肺之宣肅，以促進肺組織修復的作用機理。以上2個實驗結果都證實：在治療肺系疾病中運用通腑法能早期阻止腸ET吸收，阻斷內(nèi)毒素血癥（ETM），抑制、減輕TNF-α、IL-8等在疾病進展中引起一系列反應，預防急性肺損傷，保護肺組織。

賈旭等[9]在建立COPD大鼠模型過程中觀察發(fā)現(xiàn)試驗動物出現(xiàn)大腸麻痹、擴張，處于充氣狀態(tài)，腸壁彌漫性變薄、透光度增加。經(jīng)鏡下觀察，結果證明COPD模型大鼠伴有階段性腸梗阻病變。試驗發(fā)現(xiàn)，運用通腑等方法治療的肺腸同治組、治腸組動物可于腸黏膜下層觀察到大量淋巴濾泡生成。 祝小惠等[10]在進一步研究中發(fā)現(xiàn)，在治肺基礎上運用通腑法治療，使AQP mRNA 表達增加，同時抑制NF-κB mRNA 表達，水通道蛋白基因表達增加，增加氣道濕潤度、提高肺水跨膜轉運能力、表面液體調節(jié)能力，改善氣道炎癥，增加氣道通氣，改善肺功能，提高 SIgA含量。鐘相根等[11]研究者研究通腑藥物對COPD模型大鼠的影響，實驗從COPD模型大鼠肺泡灌洗液和腸黏膜中分泌型免疫球蛋白 A ( SIgA) 含量、外周血T淋巴細胞亞群、肺功能及血氣的影響3個方面進行研究。結果顯示“通利大腸”可增加氣道通氣，提高肺功能各項指標，同時可改善血氣情況。李宇航等[12]研究證實通腑法可增強 T 淋巴細胞的免疫調節(jié)作用，平衡T淋巴細胞亞群變化導致的免疫紊亂狀態(tài)，降低 COPD的Tc細胞參與的炎癥損傷[13]，提高COPD模型大鼠呼吸道、腸道黏膜組織的免疫功能，減輕炎癥發(fā)展，提高氣道通氣量，可改善肺功能，保護腸黏膜。石占利等[14]運用“通腑法”治療COPD呼吸衰竭患者，觀察通腑法對呼吸力學與氣道炎癥的作用，研究顯示“通腑法”可有效作用于IL- 8、TNF- α及Neu、Leu等炎癥因子，從而降低氣道炎癥。通腑法可通過“胃腸動力 (胃腸激素水平)－肺部炎癥因子”途徑，減輕呼吸道慢性炎癥情況。

實驗證實“通腑法”能有效地改善COPD呼吸衰竭患者氣道平臺壓、氣道峰壓、氣道阻力、肺順應性等呼吸力學指標，提高一氧化氮結合率，降低 VAP 發(fā)生概率，縮短機械通氣時間。這是因為“通腑法”通利腸腑，調節(jié)胃腸激素水平[15]，提高胃腸動力，促進胃腸蠕動、排便、排氣，以降低腹壓，增加胸肌運動度，從呼吸力學角度改善患者呼吸功能，增加呼吸肌耐力[16]。

4 總結

近些年來，“通腑法”在肺系疾病臨床治療應用較多，療效頗佳。臨床治療肺系疾病時，通腑法可廣泛的運用于實證與虛癥?！胺螌崬a大腸”，肺病實證運用通腑法乃“去其邪氣，速遏病勢”，以“釜底抽薪”。肺病虛證運用通腑法則是順應“六腑以通為順”的原則，引導邪氣從腸而出，暢通腑氣，以促肺氣之宣肅。臨床運用時不必拘泥于狹義的“通下”之法，應拓展思路，在肺病見虛癥患者的治療中將“通腑”與“滋陰、溫陽、理氣”等治法結合，注意顧護正氣，以達到“攻補兼施”。

同時，肺系疾病病情復雜多變，往往涉及多個臟腑病變，故臨床應用通腑法治療肺系疾病應根據(jù)病情不同辨證施治，在通腑的同時需針對不同的肺部表現(xiàn)，結合清肺、宣肺、潤肺、瀉肺等治法；此外，需兼顧肺臟以外的各臟腑病變。此外，通腑法治療肺系疾病目前缺乏大規(guī)模、全方面的研究，缺乏對治療部分肺系疾病臨床療效的觀察與總結，這些問題有待于進一步探討，以期為肺系疾病的臨床治療開拓思路。

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From the application of“l(fā)ung and intestine”on purgative method in the treatment of lung diseases

GUAN Mengyue1, ZHANG Wei2*
(1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China; 2. Affliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, China)

Due to the increasing air pollution, increasing the number of smokers and other reasons, the incidence of lung diseases is increasing, which is seriously harmful to people’s health. Chinese medicine believes that the “l(fā)ung and large intestine relative to the table”, in the treatment of lung disease, often add through Fu agent, adjustable Fuqi, thus“Tongfu to lung, lung qi unobstructed. Through research on the bases of the theories of traditional Chinese and western medicine, clinical application effect. Preliminary analysis and discussion on the application Tongfu method in the treatment of lung disease, in order for the clinical treatment of development train of thought, this paper starts with from the theory of “l(fā)ung and large intestine”.

pulmonary intestinal; Tongfu method; lung diseases; Chinese medicine treatment

R256.1

A

2095-6258(2017)04-0571-04

2016-09-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.019

山東省重點研發(fā)計劃（2015GSF119032）。

管夢月（1990 -）女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結合呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療及基礎理論研究。

*通信作者：張 偉，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，電話-18805317716，電子信箱- huxizhijia@126.com