中西醫(yī)結(jié)合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的療效及安全性評價

徐江林 張憲哲 江德興 李永豪 王永棟

·論著·

中西醫(yī)結(jié)合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的療效及安全性評價

徐江林 張憲哲 江德興 李永豪 王永棟

目的 探討分析中西醫(yī)結(jié)合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的臨床療效及安全性。方法 180例腦動脈瘤破裂后腦出血患者的臨床資料進行回顧性調(diào)查分析，隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對照組單純給予西醫(yī)治療，即行血管栓塞術(shù)治療；觀察組在血管栓塞術(shù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)中藥治療，觀察兩組患者的治療效果、治療前后美國國立衛(wèi)生研究院率中量表(NIHSS)評分以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療前，2組患者的NIHSS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過相應(yīng)方案進行治療后，2組患者的NIHSS評分均顯著下降，觀察組下降值要明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過1個療程的治療，對照組患者治療總有效率低于觀察組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組遲發(fā)性腦血管痙攣(DCVS)、再出血、肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療腦動脈瘤破裂后腦出血，治療效果令人滿意，安全性高，值得廣泛推廣。

顱內(nèi)動脈瘤；腦出血;中西醫(yī)結(jié)合治療;血管栓塞術(shù)

腦動脈瘤破裂是神經(jīng)外科較為常見的危重病癥之一，處理稍有不當就會造成嚴重不良后果，致殘率及病死率極高?；颊呤苣X動脈內(nèi)腔壓力升高或先天性腦動脈血管壁缺陷所致，腦動脈內(nèi)腔局限性異常增大，動脈壁瘤狀突出，常易誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。傳統(tǒng)的治療方式為手術(shù)夾閉治療，但該種術(shù)式創(chuàng)傷較大，手術(shù)過程繁瑣，且并發(fā)癥較多，隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，介入栓塞治療已成為腦動脈瘤破裂腦出血的首選治療手段，逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)治療，具有損害小、恢復(fù)快、無需開顱的特點[2]。有報道顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)中藥進行治療，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[3]。本次研究，探討中西醫(yī)結(jié)合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的臨床療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院收治的腦動脈瘤破裂后腦出血患者180例，隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對照組中男42例，女48例；年齡44～75歲，平均年齡(55.2±4.9)歲；Hunt-Hess分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級29例，Ⅲ級26例，Ⅳ級 22 例，Ⅴ級 2 例；動脈瘤位置：基底動脈11例，大腦中動脈11例，前交通動脈33例，后交通動脈35例；動脈瘤直徑3～21mm，平均(10.12±5.15)mm；其中25例患者合并腦內(nèi)血腫，包括出血破入腦室14例，顳葉血腫5例，額葉直回血腫6例。觀察組中男43例，女47例；年齡38～71歲，平均年齡(59.2±4.5)歲；Hunt-Hess分級:Ⅰ級16 例，Ⅱ級 20例，Ⅲ級 31例，Ⅳ級 22 例，Ⅴ級 1 例；動脈瘤位置：基底動脈13例，大腦中動脈16例，前交通動脈30例，后交通動脈31例；動脈瘤直徑3～21mm，平均(10.25±5.12)mm；其中23例患者合并腦內(nèi)血腫，包括出血破入腦室11例，顳葉血腫6例，額葉直回血腫7例。全部患者經(jīng)顱腦CT血管造影(CTA)檢查、腦血管數(shù)字減影造影確診，排除不愿接受介入治療的患者，排除因外傷、高血壓、類淀粉樣血管病、腦動脈炎、腫瘤腦轉(zhuǎn)移，排除有嚴重心、肝、腎功能不全的患者，全部患者均知曉本次研究內(nèi)容，并自愿簽署志強同意書。2組患者的一般資料方面(如年齡、性別比、癥狀等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：西醫(yī)介入治療，患者入院后給予降血壓、降顱內(nèi)壓治療，維持水電解質(zhì)平衡，防治消化道出血和血管痙攣。在上述治療基礎(chǔ)上，行介入栓塞治療，患者在全身麻醉的狀態(tài)下，開始介入治療，穿刺插管采用Seldinger技術(shù)，右股動脈手術(shù)入路，根據(jù)DSA檢查結(jié)果，沿微導(dǎo)管，于動脈瘤內(nèi)栓塞處送入適宜電解脫鉑金彈簧圈(GDC)，至完全栓塞，保證相關(guān)動脈血液流暢。術(shù)后進行抗血小板凝集治療及抗腦血管痙攣治療。

1.2.2 觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)穴位注射，選取雙側(cè)足三里穴、曲池穴，丹紅注射液注射至每個穴位，劑量為2ml，1次/d，10d為1個療程。

1.3 影像學(xué)診斷 全部患者行數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、CTA檢查確診。DSA檢查：局部麻醉下，經(jīng)股動脈入路，動脈鞘采用Seldinger法穿刺置入，在DSA下用行全腦血管造影及Rotation功能造影。瘤頸寬度及動脈瘤大小借助造影管管徑測量。CTA檢查：64排螺旋CT逐層掃描，枕骨大孔與前顱底連線至頂部，電壓120kV，電流220mA，層厚1mm。范圍30～80mm，掃描時間30～50s。檢查床移動速度1～3mm/s；造影劑用量50～100ml，肘靜脈高壓注射器注入，15～25s后掃描，速度2～3ml/s，動脈瘤的大小、形態(tài)等借助三維重建的方法確定。

1.4 療效評價 (1)Hunt-Hess分級標準評價患者的臨床表現(xiàn)。Ⅰ級：無癥狀，或表現(xiàn)為輕微頭痛、頸項強直；Ⅱ級：中度或重度頭痛，有腦神經(jīng)癱瘓，頸項強直，無其他神經(jīng)癥狀；Ⅲ級：局部病灶性神經(jīng)功能障礙，嗜睡；Ⅳ級：昏迷，中度或重度偏癱，去腦強直或有早期自主神經(jīng)功能障礙；Ⅴ級：垂危狀態(tài)，去腦強直，深昏迷。(2)患者神經(jīng)功能情況參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，輕型：<5分；中型：6～20分；重型：>20分[4]；(3)患者出院隨訪的臨床結(jié)果借助格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[5]，參照文獻標準[6]對患者治療效果進行評價：治愈：GOS評分Ⅴ級，患者頭痛、嘔吐、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)完全消失；顯效：GOS評分Ⅳ級，患者臨床癥狀基本消失；有效：GOS評分Ⅲ級，患者臨床癥狀改善顯著；無效：GOS評分Ⅱ級或死亡，患者臨床癥狀無明顯改善?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前Hunt-Hess分級情況 2組患者術(shù)前Hunt-Hess分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前Hunt-Hess分級情況 n=90，例(%)

2.2 治療前后NIHSS評分比較 治療前，2組患者的NIHSS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過相應(yīng)方案進行治療后，2組患者的NIHSS評分均顯著下降，觀察組下降值要明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后NIHSS評分情況比較 n=90，分

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者臨床治療效果比較 經(jīng)過1個療程的治療，對照組患者治療總有效率為91.2%，觀察組治療總有效率為97.7%，觀察組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療效果比較 n=90，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組遲發(fā)性腦血管痙攣(DCVS)、再出血、肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=90，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

腦動脈瘤早期癥狀主要有體溫不斷升高、大汗、頸強直、反復(fù)嘔吐、凱爾尼格征陽性等，逐漸可發(fā)展至意識障礙、昏迷[7]。出血誘因主要有情緒激動、勞累等，部分患者可發(fā)生在睡眠或無明顯誘因情況下。若不及時治療，易導(dǎo)致死亡。大部分患者動脈瘤破口會在人體自身凝血機制的保護下，自行封閉，破口血流停止，病情隨之穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)。但受誘因影響，動脈瘤破口周圍血塊發(fā)生溶解，會導(dǎo)致破口再次出血[8]。通常來講，腦動脈瘤破裂出血后再次出血的高峰時間為出血后4～9d，具有較高的病死率。若不及時給予手術(shù)檢查及治療，會嚴重影響預(yù)后。再次出血患者經(jīng)影像學(xué)檢查后，若顱腦CT提示存在腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫，很可能已經(jīng)出現(xiàn)腦疝，更需及時行開顱血腫清除術(shù)及止血措施。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為夾閉治療，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷較大，操作繁瑣且并發(fā)癥多，尤其是深部腫瘤位置的患者，手術(shù)難度及風險均較高。隨著介入栓塞材料的不斷更新及栓塞技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。有報道顯示，90%以上的腦動脈瘤可借助介入栓塞技術(shù)得到成功治療，且臨床療效明顯高于傳統(tǒng)夾閉手術(shù)，并發(fā)癥也少[9]。值得注意的是，在進行動脈瘤破裂手術(shù)之前，應(yīng)嚴格掌握破裂因素，明確術(shù)中處理原則，術(shù)中無需做降壓處理，以免引發(fā)嚴重術(shù)后并發(fā)癥，如腦梗死等。

丹紅注射液是一種臨床上被廣泛用于治療淤血閉痹阻證的中藥劑型，主要成分為中藥丹參、紅花，具有祛瘀通脈、活血通絡(luò)的功效[10]。有報道顯示，丹紅注射液可保護血管內(nèi)皮細胞功能及腦缺血性損傷，具有改善新陳代謝的功效，對神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并無不良影響[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液可有效預(yù)防或減少腦動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，提高腦動脈瘤破裂后出血患者的預(yù)后[12-14]。刺激手、足陽明經(jīng)穴曲池與足三里具有通經(jīng)活絡(luò)、溫中益氣的功效，注射丹紅注射液至曲池和足三里兩個穴位，可發(fā)揮協(xié)同通絡(luò)祛瘀的功效，保護腦血管內(nèi)皮功能及腦組織神經(jīng)功能，降低DCVS發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組NIHSS評分均顯著下降，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有效提高了患者的預(yù)后，對照組患者治療總有效率為91.2%，觀察組治療總有效率為97.7%，兩種治療方案治療效果均較令人滿意，觀察組治療效果更好，2組患者治療有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組患者DCVS的發(fā)生率為6.7%，肺部感染發(fā)生率為7.8%，再出血發(fā)生率為10.0%，提示動脈瘤破裂后腦出血采用動脈血管栓塞介入術(shù)治療，臨床療效尚可，但并發(fā)癥較多，觀察組DCVS、再出血、肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，觀察組安全性更高。

總之，中西醫(yī)結(jié)合療法治療腦動脈瘤破裂后腦出血，再出血情況通過介入栓塞術(shù)的治療可有效得到避免，在此基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)中藥治療，可顯著降低繼發(fā)腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

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055550 河北省寧晉縣醫(yī)院

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1002-7386(2017)02-0266-03

2016-08-16)