替羅非班冠狀動(dòng)脈給藥對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響研究

李志 張立敏 張福宸 張明亮

·論著·

替羅非班冠狀動(dòng)脈給藥對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響研究

李志 張立敏 張福宸 張明亮

目的 探討替羅非班冠狀動(dòng)脈給藥對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響。方法 選擇急性ST段抬高型心肌梗死患者73例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組以不同劑量給予替羅非班。觀察組術(shù)前先經(jīng)靜脈給予20 μg/kg替羅非班，再以0.225 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入；對(duì)照組術(shù)前先經(jīng)靜脈給予10 μg/kg 替羅非班，再以0.150 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入，對(duì)比2組的臨床效果。結(jié)果 觀察組TIMI 3級(jí)占87.50%高于對(duì)照組治療后TIMI 3級(jí)占69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組不良心臟事件發(fā)生率為5.00%(2/40)，對(duì)照組不良心臟事件發(fā)生率為27.27%(9/33)，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 較高劑量的替羅非班可顯著改善急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌血流灌注情況，明顯降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率，具有較高的可行性和實(shí)用性。

心肌梗死，急性ST段抬高型；替羅非班；冠狀動(dòng)脈；介入治療

相關(guān)資料顯示，我國(guó)每年新發(fā)心肌梗死患者高達(dá)50萬(wàn)人，而急性ST段抬高型心肌梗死病死率尤高，其預(yù)防和治療備受關(guān)注[1,2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的心肌血流灌注，挽救患者的生命，臨床效果顯著，但大量的臨床資料顯示，25%以上的患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，易出現(xiàn)緩血流、無(wú)復(fù)流情況及繼發(fā)血栓，使心肌組織未得到有效的血流灌注，預(yù)后效果較差[3,4]。有關(guān)學(xué)者指出，替羅非班可阻止血栓的形成，避免出現(xiàn)緩血流、無(wú)復(fù)流情況，有效改善患者的預(yù)后[5]。本研究，我們使用替羅非班冠狀動(dòng)脈給藥對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療效果的影響進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年7月于我院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者73例，隨機(jī)分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=33)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；知曉本研究并自愿加入。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)藥物過(guò)敏史者。血小板減少癥者及合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；原位再梗者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:介入治療前，2組患者均給予常規(guī)藥物治療。觀察組：先給予20 μg/kg替羅非班(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090227)，5 min內(nèi)靜脈推注，再以0.225 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入。對(duì)照組：先給予10 μg/kg替羅非班，5 min內(nèi)靜脈推注，再以0.150 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入。2組患者均維持泵入24～36 h。

1.3.2 介入手術(shù)治療:選擇經(jīng)右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈入路，兩組患者入室均后給予600 mg氯吡格雷(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)和300 mg阿司匹林(山東仁和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022276)，經(jīng)靜脈注入普通肝素(南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153024)500 U后行冠狀動(dòng)脈造影。觀察梗死血管情況，常規(guī)置入導(dǎo)絲，行球囊預(yù)擴(kuò)張，于病灶處植入合適的支架。若無(wú)復(fù)流，經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予200 μg硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020569)。術(shù)中觀察血栓負(fù)荷情況，謹(jǐn)慎評(píng)判是否行血栓抽吸。

1.3.3 術(shù)后治療:2組患者術(shù)后均長(zhǎng)期給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12個(gè)月，并根據(jù)患者病情，酌情給予他汀類藥物、血管緊張素受體阻斷劑、肝素等。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組手術(shù)一般資料。(2)采用TIMI血流分級(jí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流情況。0級(jí)：無(wú)心肌顯影和排空。1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，未能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影。2級(jí)：心肌顯影和排空均緩慢，排空階段經(jīng)歷了3個(gè)心動(dòng)周期后仍存在強(qiáng)心肌顯影。3級(jí)：造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)可迅速充盈和清除，心肌灌注正常。(3)2組患者術(shù)后90 d均行彩色超聲檢查，并記錄左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、舒張末期左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(4)對(duì)比2組的并發(fā)癥(血小板較少、出血性卒中、大出血)情況。(5)術(shù)后90 d對(duì)比2組不良心臟事件(術(shù)后再發(fā)心梗、缺血性腦卒中、死亡)情況。

1.5 大出血評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 具有顯著的出血癥狀，紅細(xì)胞比容降低>15%或血紅蛋白減少>5 g/dl，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，威脅患者的生命，需要干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般資料比較 2組患者手術(shù)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別支架置入數(shù)量(個(gè))支架平均直徑(mm)支架平均長(zhǎng)度(mm)最大擴(kuò)張壓力(atm)手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)觀察組(n=40)1.57±0.773.31±0.5529.97±8.9712.16±2.5555.69±8.88對(duì)照組(n=33)1.56±0.783.30±0.5429.88±8.9612.17±2.5455.89±8.87t值0.0550.0780.0430.0170.096P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2組術(shù)后90d彩色超聲檢查結(jié)果 術(shù)后觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LVESD、LVEDD和LVPWT則2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別LVESD(mm)LVEDD(mm)LVPWT(mm)LVEF(%)觀察組(n=40)29.18±4.4953.02±5.1111.11±1.3659.99±8.15對(duì)照組(n=33)28.98±4.5052.26±4.6011.32±1.4051.54±9.06t值0.1890.6610.6484.192P值>0.05>0.05>0.05<0.05

2.3 2組TIMI血流分級(jí)比較 觀察組TIMI3級(jí)占87.50%,高于對(duì)照組治療后TIMI3級(jí)占69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 2組的并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 2組術(shù)后90d不良心臟事件情況 觀察組不良心臟事件發(fā)生率為5.00%(2/40)，對(duì)照組不良心臟事件發(fā)生率為27.27%(9/33)，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表4 2組TIMI血流分級(jí) 例(%)

表5 2組的并發(fā)癥情況 例(%)

表6 2組不良心臟事件情況 例(%)

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌纖維溶解形成肌溶灶，逐漸形成肉芽組織，表現(xiàn)在心電圖上即為ST段抬高[7]。急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌細(xì)胞由于急性缺血誘發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷，因此重建血運(yùn)，使閉塞血管再通，早期恢復(fù)心肌細(xì)胞的血液供應(yīng)是治療急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵[8]。

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療可迅速開(kāi)通梗死血管，滿足心肌血流再灌注，縮小壞死范圍，降低死亡率，但介入手術(shù)可對(duì)冠狀動(dòng)脈和血管內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損害，且梗死相關(guān)血管中固有的血栓負(fù)荷、破裂斑塊、被異常激活的血小板、手術(shù)自身相關(guān)的高凝因素等均可造成術(shù)后緩再流、無(wú)復(fù)流，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生心血管不良事件[9,10]。本研究2組患者均采用經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，觀察組術(shù)前先經(jīng)靜脈給予20μg/kg替羅非班，對(duì)照組術(shù)前先經(jīng)靜脈給予10μg/kg替羅非班。結(jié)果顯示2組TIMI血流分級(jí)均得到顯著改善，但觀察組治療后TIMI3級(jí)比例高于對(duì)照組。提示替羅非班冠狀動(dòng)脈給藥能改善急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后心肌缺血癥狀，但較高劑量替羅非班療效更好。王軍等[11]研究也發(fā)現(xiàn)較高劑量的替羅非班在改善患者心肌血流灌注上效果更佳。分析原因發(fā)現(xiàn)，替羅非班最為一種血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑，靜脈注射5min即可發(fā)揮血小板抑制功能，通過(guò)阻斷血小板聚集的最終必經(jīng)途徑，發(fā)揮抑制血小板的聚集的作用，改善術(shù)后血栓高凝狀態(tài)，從而達(dá)到提高患者心肌血流灌注的目的。2組并發(fā)癥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明較高劑量的替羅非班不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可行性較高。觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明較高劑量的替羅非班能減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，可降低病死率，延長(zhǎng)患者的生存期，安全性更高。另外，有關(guān)研究指出，替羅非班和作用靶點(diǎn)的充分結(jié)合需要一定的時(shí)間間隔[12]，所以在應(yīng)用替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死時(shí)，應(yīng)早期使用，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的意義。

綜上所述，較高劑量的替羅非班可顯著改善急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌血流灌注情況，明顯降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率，具有較高的可行性和實(shí)用性。

1 簡(jiǎn)立國(guó)，劉士超，王鵬飛，等.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死恢復(fù)心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察.中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29:501-504.

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Influences of intracoronary administration of tirofiban on the therapeutic effects of interventional therapy on acute ST segment elevation myocardial infarction

LIZhi,ZHANGLimin,ZHANGFuchen,etal.

DeparmentofVasculocardiology,CentralHospitalofJiamusiCity,Heilongjiang,Jiamusi154002,China

Objective To investigate the influences of intracoronary administration of tirofiban on the therapeutic effects of interventional therapy on acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods Seventy-three patients with acute ST segment elevation myocardial infarction were randomly divided into observation group and control group. The patients in observation group were given intravenously tirofiban 20μg/kg before operation,then given tirofiban at the speed of 0.225μg·kg-1·min-1by continuous intravenous infusion,however,the patients in control group were given intravenously tirofiban 10μg/kg before operation,then given tirofiban at the speed of 0.150μg·kg-1·min-1by continuous intravenous infusion.The therapeutic effects were observed and compared between two groups.Results The proportion of patients with TIMI grade 3 was 87.50% in observation group,which was significantly higher than that (69.70%) in control group (P<0.05).Afteroperation,theLVEFinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).Theincidencerateofcomplicationsinobservationgroupwas15.00% (6/40),whichwas9.09% (3/33)incontrolgroup,therewasnosignificantdifferencebetweentwogroups(P>0.05).Theincidencerateofadversecardiaceventsinobservationgroupwas5.00% (2/40),whichwassignificantlylowerthanthat[27.27% (9/33)]incontrolgroup(P<0.05).Conclusion The higher dose of tirofiban can effectively improve the myocardial blood flow perfusion in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction and can obviously reduce the incidence rates of postoperative adverse events,thus,which has higher feasibility and practicality.

acute ST segment elevation myocardial infarction; tirofiban; percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.012

154002 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

張明亮，154002 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科；

E-mail：zml_1977@163.com

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A

1002-7386(2017)02-0208-03

2016-06-23)