獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎26例

王 旭

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450001）

獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎26例

王 旭

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450001）

目的評價(jià)獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的初期療效。方法回顧既往采用口服獨(dú)活寄生湯加減配合腓骨近端截骨術(shù)治療的內(nèi)側(cè)間室型膝骨關(guān)節(jié)炎患者26例，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月隨訪并比較疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western ontario and McMaster Universities osteoarthritisindex，WOMAC）的變化。結(jié)果26例患者均隨訪6個月?；颊叩腣AS評分：術(shù)前的（7.18±1.64）降低到術(shù)后6個月的（1.80±0.54），P＜0.05；患者的WOMAC評分：術(shù)前的（126.90±6.38）降低到術(shù)后6個月的（63.30±5.69），P＜0.05。結(jié)論獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可明顯改善患者疼痛，創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，改善膝關(guān)節(jié)功能。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；腓骨截骨術(shù)；獨(dú)活寄生湯；中醫(yī)藥療法；痹證

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性膝關(guān)節(jié)炎疾病。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形及活動受限。隨著我國老齡化的進(jìn)展，肥胖人數(shù)的增多，KOA的發(fā)病率快速增加，成為引起中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。KOA治療方法較多，主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類，癥狀較輕者可采用非手術(shù)療法，包括口服非甾體類抗炎藥物、口服氨基葡萄糖、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、康復(fù)鍛煉、中醫(yī)藥療法、綜合療法等，對于非手術(shù)治療無效的KOA可采用膝關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗與清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)方式，但這些手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，內(nèi)置物費(fèi)用昂貴，術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)限制其臨床應(yīng)用。近年，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張英澤教授提出“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”[1]，基于該理論采用腓骨近端截骨術(shù)治療KOA廣泛應(yīng)用于臨床，并取得良好的效果。本研究回顧性分析了26例內(nèi)側(cè)間室型KOA采用獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療的臨床初期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2015年1月—2016年3月收治的內(nèi)側(cè)間室型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者26例，其中男9例，女17例；最小年齡51歲，最大年齡78歲，平均年齡（61.28±7.34）歲；最長病程11年，最短病程2年，平均病程（6.73±2.63）年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年制定的“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/ml；④中老年患者（＞40歲）；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥活動時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條即可診斷。臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙癥狀為主，負(fù)重位下肢X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，下肢力線測量顯示存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）膝關(guān)節(jié)明確外傷史導(dǎo)致骨折或韌帶損傷者；2）膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛。

1.4 治療方法所有患者均采用口服獨(dú)活寄生湯加減配合腓骨近端截骨術(shù)進(jìn)行治療。分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月隨訪并比較VAS評分、WOMAC評分的變化。

①獨(dú)活寄生湯組成：獨(dú)活15 g，桑寄生30 g，杜仲6 g，川牛膝12 g，秦艽12 g，茯苓15 g，細(xì)辛3 g，肉桂1.5 g，防風(fēng)12 g，川芎10 g，黨參15 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，熟地黃15 g，甘草6 g。痛劇者加制川烏、制草烏、白花蛇舌草，寒盛者加附片、干姜，濕盛者去地黃、加防己、薏苡仁、蒼術(shù)。每日1付，水煎服（浸泡于約1000 mL水中30 min后，煎至200 mL，飯后半小時(shí)溫服），早晚各1次，連續(xù)服用1個月。

②腓骨近端截骨術(shù)：患者仰臥位，確定并標(biāo)記腓骨小頭位置，常規(guī)應(yīng)用下肢止血帶，采用腓骨后外側(cè)肌群入路（腓骨肌與比目魚肌之間間隙），切口位于腓骨頭下方6～10 cm處，偏向腓骨后方，使用0.5%～1%利多卡因20～40 ml行局部浸潤麻醉至腓骨外側(cè)骨膜，做一長度約3～5 cm的直切口，依次切開皮膚，筋膜，于腓骨長肌和比目魚肌間隙鈍性分離，即可顯露腓骨，保護(hù)周圍軟組織，應(yīng)用骨刀截去約2 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，逐層關(guān)閉切口、包扎。術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位負(fù)重位X線片，觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲血。術(shù)后即可開始股四頭肌收縮訓(xùn)練及踝泵功能鍛煉，次日下地行走，在醫(yī)師康復(fù)指導(dǎo)下進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加活動量，術(shù)后10～12天拆線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，治療前后評分比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后VAS、WOMAC評分結(jié)果見表1、表2，獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療后各個時(shí)間段相較治療前均有改善（P＜0.05）。

表1 患者治療前后VAS評分（x±s，分）

表2 患者治療前后WOMAC評分（x±s，分）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)學(xué)痹癥、骨痹、膝痹或鶴膝風(fēng)等范疇，中老年人肝腎虧虛、氣血不足為發(fā)病的根本原因，兼有風(fēng)寒濕邪入侵、局部勞損。肝主筋、腎主骨，肝腎同源，中老年人肝腎不足，筋骨不利，兼夾外邪侵襲，風(fēng)寒濕邪客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，致經(jīng)脈氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致骨質(zhì)增生、骨骼變形、關(guān)節(jié)疼痛、活動不利，《素問·痹論》：“痹在于骨則重，在于脈則不仁”?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，KOA是一種因關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞、繼發(fā)性滑膜與骨質(zhì)增生所導(dǎo)致的慢性非感染性炎性疾病[3]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，多種細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子、蛋白酶參與骨性關(guān)節(jié)的發(fā)病進(jìn)程，是炎癥反應(yīng)的始動因素，部分腫瘤壞死因子可選擇性抑制軟骨膠原的產(chǎn)生，同時(shí)抑制蛋白合成并促進(jìn)其降解，與骨性關(guān)節(jié)炎病變程度密切相關(guān)。白細(xì)胞介素-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-3等參與軟骨破壞過程，相互作用可刺激軟骨、滑膜產(chǎn)生前列腺素、膠原酶，誘發(fā)抗自身軟骨的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞[4-6]。

治療KOA的中西醫(yī)方法均較多，根據(jù)病情的分期采用非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法均廣泛應(yīng)用于臨床，本研究采用獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。獨(dú)活寄生湯重用獨(dú)活擅治伏風(fēng)、除久痹，性善下行，祛下焦與筋骨之間的風(fēng)寒濕邪，細(xì)辛長于搜陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪、除經(jīng)絡(luò)留濕，秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)，肉桂溫經(jīng)散寒、通利血脈，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，君臣相伍，共祛風(fēng)寒濕邪。佐以桑寄生、杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，且牛膝可活血以通利肢節(jié)筋絡(luò)，桑寄生兼可祛風(fēng)濕，當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，黨參、茯苓、甘草健脾益氣。本方以祛風(fēng)寒濕邪為主，輔以補(bǔ)肝腎、益氣血之品，邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪，標(biāo)本同治，諸癥自解?，F(xiàn)代研究認(rèn)為獨(dú)活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制可能與降低多種腫瘤壞死因子、白介素、蛋白酶的產(chǎn)生，抑制炎性因子對軟骨細(xì)胞、基質(zhì)的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞有關(guān)[7]。張英澤教授提出膝關(guān)節(jié)“不均勻沉降理論”認(rèn)為由于脛骨平臺內(nèi)側(cè)無骨性阻擋，外側(cè)有腓骨支撐，且脛骨平臺周圍無堅(jiān)強(qiáng)軟組織包繞，導(dǎo)致負(fù)重點(diǎn)內(nèi)側(cè)偏移，最終導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)平臺不均勻沉降，該研究認(rèn)為腓骨的支撐導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)間隙變窄，加劇膝關(guān)節(jié)退變，腓骨近端截骨可減輕脛骨平臺外側(cè)的支撐，一定程度恢復(fù)下肢負(fù)重力線，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力，緩解膝關(guān)節(jié)軟組織張力，防止脛骨平臺進(jìn)一步發(fā)生不均勻沉降，減輕關(guān)節(jié)疼痛[1]。隨著年齡增長，脛骨平臺骨質(zhì)逐漸疏松，而外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致脛骨平臺內(nèi)外側(cè)不均勻沉降，進(jìn)而繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。脛骨內(nèi)測平臺較外側(cè)承受更大壓力，并且腓骨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松較晚、較輕，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脛骨平臺的不均勻沉降，傾斜的脛骨平臺會加重膝關(guān)節(jié)應(yīng)力傳導(dǎo)分布失衡，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。采用腓骨近端截骨術(shù)可減少脛骨平臺外側(cè)支撐，重新分布內(nèi)外側(cè)平臺壓力，平衡膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織，從而緩解、消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄而導(dǎo)致的疼痛，減少膝關(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加重的因素，改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。

本研究采用獨(dú)活寄生湯配合腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)后VAS、WOMAC評分較術(shù)前明顯降低，可明顯改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，同時(shí)該方法費(fèi)用低，手術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2):218-219.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36(1):28-30.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014: 1677.

[4]林木南，劉獻(xiàn)祥.骨性關(guān)節(jié)炎中細(xì)胞因子的協(xié)同效應(yīng)[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16(2):69.

[5]蔣太軍.骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)液丙二醛和腫瘤壞死因子-α的檢測及意義[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(6)826-827.

[6]郭靜，閆冰，李琪佳，等.骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨及滑膜中MMP-9、IL-6的表達(dá)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(6):672-676.

[7]程維，張玉輝.獨(dú)活寄生湯對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-6及MMP-3的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18(4):30-31.

[8]馬衛(wèi)華，張樹棟，王詩軍，等.腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2015，9(3):421-422.

Duhuo Jisheng Decoction Combined with Proximal Fibular Osteotomy in the Treatment of Knee Osteoarthritis for 26 Cases

WANG Xu
(Grade 2014 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450001,China)

ObjectiveTo evaluate the initial curative effect of Duhuo Jisheng decoction combined with proximal fibular osteotomy on knee osteoarthritis.MethodsTwenty-six patients with medial compartment osteoarthritis of knee joint were treated with oral administration of Duhuo Jisheng decoction combined with proximal osteotomy of the fibula.The patients were followed-up for preoperative, postoperative 1 month,postoperative 3 months,six months followed-up,the changes of visual analogue score(VAS),the University of Manchester's arthritis index and the western ontario and McMaster Universities osteoarthritis index(WOMAC)was compared,respectively.Results26 patients were followed-up for 6 months.The VAS score of the patients decreased from(7.18±1.64)to(1.80± 0.54)(P＜0.05)at 6 months postoperatively.The WOMAC score of the patients decreased from(126.90±6.38)before operation to (63.30±5.69)6 months after operation P＜0.05.ConclusionDuhuo Jisheng decoction combined with proximal fibular osteotomy on knee osteoarthritis can improve pain,trauma and the function of knee joint,and has low cost.

knee osteoarthritis;fibula osteotomy;Duhuo Jisheng decoction;therapy of TCM;bi syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.041

1672-2779（2017）-06-0091-03

：張文娟本文校對：張建福

2016-11-18）