二級醫(yī)院急診與綜合ICU整合優(yōu)勢的分析

江曉玲 張洪偉 范琦 張東毅

610010四川省眉山市眉山三醫(yī)院

二級醫(yī)院急診與綜合ICU整合優(yōu)勢的分析

江曉玲 張洪偉 范琦 張東毅

610010四川省眉山市眉山三醫(yī)院

目的：分析二級醫(yī)院急診科與綜合ICU整合優(yōu)勢。方法：回顧性分析急診和ICU整合后的院前急救、急診門診、ICU、醫(yī)生培訓(xùn)等環(huán)節(jié)的臨床資料。結(jié)果：院前搶救成功率85.71%。2014年下半年與上半年搶救成功率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2015年上半年與2014年上半年日平均住院人數(shù)、搶救成功率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：二級醫(yī)院急診和綜合ICU整合提高了急危重癥患者的搶救成功率和床位使用率，有效地利用了衛(wèi)生資源。

急診；急危重癥；綜合ICU

醫(yī)院實(shí)行分級管理后，醫(yī)療體制的改革客觀上形成了三級醫(yī)院人滿為患、二級醫(yī)院患者稀少的現(xiàn)象，部分二級醫(yī)院的急診利用率甚至不到30%[1]。二級醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，急診開放科室不全，多數(shù)無專科醫(yī)生及護(hù)士，一名醫(yī)生需應(yīng)付內(nèi)、外、婦、兒各科患者。同時(shí)，二級醫(yī)院綜合ICU因整體醫(yī)療水平的提高以及各科獨(dú)立核算的壓力，漸呈空床率高、使用率低的趨勢。為提高急診急救的診治水平、完善學(xué)科建設(shè)，我院急診科與ICU整合為急重科，現(xiàn)將整合后的優(yōu)勢分析如下。

資料與方法

科室布局與設(shè)備配置：將原ICU由4樓遷至1樓，與急診一門之隔，毗鄰放射科。2樓為檢驗(yàn)科、輸血科和功能科。進(jìn)急診大門左手為急診護(hù)士站，正面為急診搶救室，右前方為急診診治室、急診清創(chuàng)室，最前面為急診留觀室。120急救由固定的2輛救護(hù)車完成日常院前急救任務(wù)，救護(hù)車內(nèi)配備監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰器、車載呼吸機(jī)、氣管插管盤等，在車內(nèi)可完成監(jiān)護(hù)及搶救任務(wù)。急診搶救室配備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等，ICU配備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、降溫儀、排痰器等，實(shí)時(shí)監(jiān)控每例患者。

急重科人員結(jié)構(gòu)及安排：急重科所有人員均為本科室固定人員，由一名大科主任負(fù)責(zé)全面工作，特別是總體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、高年資住院醫(yī)師4名、見習(xí)醫(yī)師2名、主管護(hù)師1名、護(hù)師及護(hù)士20名。主治醫(yī)師及住院醫(yī)師分成3個(gè)組，2名醫(yī)生1組，負(fù)責(zé)每日的院前120急救、急診門診及ICU值班，副主任醫(yī)師為二線，24 h待命，遇突發(fā)情況時(shí)補(bǔ)缺。2名見習(xí)醫(yī)師隨救護(hù)車出診，協(xié)助出診醫(yī)師救治和搬運(yùn)患者。

方法：①院前急救：接到120急救電話后，核實(shí)患者具體位置、傷情，指導(dǎo)患者及周圍人員進(jìn)行初步救治。到達(dá)現(xiàn)場后主要給予患者：脫離危險(xiǎn)環(huán)境，避免繼續(xù)傷害；基本生命支持；實(shí)施5大技術(shù)：通氣、止血、包扎、固定、運(yùn)送；現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇。②監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)：利用急救車上的監(jiān)護(hù)設(shè)備，根據(jù)患者病情進(jìn)行不間斷監(jiān)護(hù)及生命支持，直到急診搶救室。③急診搶救：對送入急診搶救室的危重患者完成實(shí)時(shí)急診檢查和搶救，進(jìn)行危重評估，保證通氣情況下將患者送入ICU。④綜合ICU治療：負(fù)責(zé)急診和全院各種危重患者的搶救，負(fù)責(zé)重大手術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)與治療。對生命體征及臟器功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和維護(hù)。對危重患者進(jìn)行整體治療及護(hù)理。各專科醫(yī)師全程參與?？苹颊吖芾?，指導(dǎo)及協(xié)助治療，如顱腦損傷、臟器穿孔等。⑤年輕醫(yī)生培養(yǎng)：急重科年輕醫(yī)生均接受本科ICU和急診急救技能的培訓(xùn)，在院前急救崗位、醫(yī)院急診崗位、ICU輪轉(zhuǎn)，在崗位角色轉(zhuǎn)換的同時(shí)互相配合支持。然后挑選優(yōu)秀者于三級醫(yī)院急診和ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：因樣本量較小，總體標(biāo)準(zhǔn)差未知，且資料呈近似正態(tài)分布，故采用Student's t-test，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有急診患者在掛號、檢驗(yàn)、檢查、取藥等環(huán)節(jié)均能達(dá)到通暢、快捷的要求。從2014年8月急重科成立至2015年7月，120出診990次，其中院前搶救301例，死亡43例，院前搶救成功率85.71%；急診門診接診患者4 230例，清創(chuàng)縫合747例，洗胃45例，留觀188例，收入各?？? 049例，收入ICU 248例，其他科轉(zhuǎn)入ICU 346例(含重大手術(shù)后轉(zhuǎn)入)；急重科搶救403例，氣管插管43例，深靜脈置管36例，CPR 21例，死亡34例，急診血液凈化39例，心肌梗死及腦梗死尿激酶溶栓29例；病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房394例，直接出院139例，與?？坪献魍瓿杉痹\術(shù)前準(zhǔn)備16例。

ICU固定床位8張(含2張感染床位)，床位使用率、患者搶救成功率均較整合前提高。2014年下半年與上半年搶救成功率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2014年下半年與上半年日平均人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2015年上半年與2014年上半年日平均住院人數(shù)、搶救成功率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

人員培訓(xùn)：完成急診急救演練15次，急重科醫(yī)生均熟悉急診與ICU工作程序，具有系統(tǒng)的急診急救思維及危重患者搶救思維，各有特長，均掌握了心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用、深靜脈置管等多種技術(shù)，能夠勝任急重科各個(gè)崗位的工作。

表1 ICU 2014年度下半年與上半年比較

表2 ICU 2015上半年與2014上半年比較

討論

人員配置的優(yōu)勢：①人才結(jié)構(gòu)更合理：整合前急診工作由1名退休返聘的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，急診醫(yī)生由各個(gè)科室住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，在工作的統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性、有效性、持續(xù)性方面存在大量不足。整合后人才梯隊(duì)完善，人員固定。由1名大科主任負(fù)責(zé)全面工作，急診和ICU各設(shè)1名副主任負(fù)責(zé)具體工作，包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、高年資住院醫(yī)師4名、見習(xí)醫(yī)師2名。②提高醫(yī)務(wù)人員的積極性：因急診工作部分意義上等同于“擔(dān)架工”，且二級醫(yī)院業(yè)務(wù)不足，故大部分醫(yī)務(wù)人員不愿意做急診工作。整合后，急診工作只是科室工作的一部分，且在急診“閑暇時(shí)”還可同時(shí)監(jiān)管重癥患者，向同組的ICU醫(yī)生學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)的積極性均得到提高。

儀器設(shè)備的配置優(yōu)勢：①儀器設(shè)備配置閑置率下降：整合前急診、ICU要求配置的儀器很多相同，如呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀等，各種配置在《二級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》中均有要求。部分醫(yī)院為完成等級醫(yī)院的評審專門組建ICU，但評審?fù)ㄟ^后，ICU完全成為空架子。我院兩個(gè)科整合為急重科以后，兩科室的儀器設(shè)備統(tǒng)一調(diào)配，每臺(tái)儀器的使用率達(dá)到80%，極大程度地降低其閑置率，并且增加了使用的靈活性，有效地利用了衛(wèi)生資源。②便于儀器設(shè)備的管理：整合前急診模式停留在把患者拉回來再送往各科的模式，急診的很多設(shè)備形同虛設(shè)，導(dǎo)致管理層面的松懈，真正需要使用時(shí)儀器可能已出現(xiàn)故障，導(dǎo)致安全隱患。整合后急診的功能更加完善，搶救設(shè)備使用率明顯提高。由于管理加強(qiáng)，各設(shè)備在位率、完好率100%，杜絕了安全隱患。

提高診治水平的優(yōu)勢：①有利于患者的管理：整合前急癥或外傷僅在急診科被分檢，而后直接被送入相應(yīng)科室救治，以致頻繁請會(huì)診而延誤救治時(shí)機(jī)，死亡率高，尤其是復(fù)合傷、多臟器損傷患者表現(xiàn)明顯。整合后形成了院前急救體系、院內(nèi)急診體系和重癥監(jiān)護(hù)體系之間的密切協(xié)作、無縫銜接，實(shí)現(xiàn)了真正的“三環(huán)一體”[2，3]，復(fù)合傷、多臟器損傷患者在最短的時(shí)間收入ICU，得到全面的生命支持及救治。整合后的急診成為真正意義上的急危重癥科，其主要任務(wù)：負(fù)責(zé)院前急救；負(fù)責(zé)全院急診、急救患者的初診、搶救、治療；負(fù)責(zé)全院各種危重患者的搶救；負(fù)責(zé)重大手術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)與治療[4]。②有利于危重患者的救治；我科院前急救在完成基本的生命支持后依靠監(jiān)護(hù)型120救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)回院，可以達(dá)到院前急救-轉(zhuǎn)運(yùn)-ICU的無縫隙連接，降低危重患者的院前死亡率。當(dāng)危重患者進(jìn)入醫(yī)院急重科后，能夠無障礙地優(yōu)先進(jìn)行各種檢診救治。綜合ICU有一支專業(yè)的隊(duì)伍，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測和維持患者的生命體征及臟器功能。危重患者搶救成功率較整合前提高。

利于學(xué)科發(fā)展和資源共享：①有利于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)：因整合前急診醫(yī)生均在其他科室輪轉(zhuǎn)，無急診思維，在急危重癥搶救時(shí)缺乏整體性。整合后，將醫(yī)生分組，ICU和急診醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)急診急救工作及重癥患者的搶救工作，在工作中互相學(xué)習(xí)各種急救理論。定期進(jìn)行急救技能培訓(xùn)與考核，以ICU醫(yī)生為主導(dǎo)對患者進(jìn)行氣管插管、深靜脈置管等。經(jīng)過這樣的培訓(xùn)，我科的醫(yī)務(wù)人員均熟練掌握和操作，為有效救治患者、為醫(yī)療安全提供切實(shí)的保障，同時(shí)促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展。②有利于學(xué)科發(fā)展：綜合ICU的介入解除了急診醫(yī)生的后顧之憂，在危重患者的收治流程中減少了中間環(huán)節(jié)，利于危重患者的搶救治療。同時(shí)這類患者由于發(fā)病急，家屬對ICU較昂貴的醫(yī)療費(fèi)用的承受能力相對較強(qiáng)，可以作為解決ICU患者瓶頸問題的一個(gè)突破口，有利于重癥醫(yī)學(xué)科的學(xué)科發(fā)展[5]。③有利于資源共享：重癥醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)范圍有很多重疊，如強(qiáng)調(diào)橫向思維和綜合分析能力、強(qiáng)調(diào)熟練的搶救技術(shù)和手段。整合后管理上的一體化可以使人員和設(shè)備達(dá)到共享的目的。

綜上所述，急診和綜合ICU整合在一起，形成了院前急救體系、院內(nèi)急診體系和重癥監(jiān)護(hù)體系之間的密切協(xié)作、無縫銜接，實(shí)現(xiàn)了真正的“三環(huán)一體”，同時(shí)也提高了急危重癥患者的搶救成功率和床位使用率，有效地利用了衛(wèi)生資源，提高了醫(yī)療安全保障，促進(jìn)了學(xué)科發(fā)展，值得在二級醫(yī)院推廣。

[1]劉成杰,潘惠群,龔敏藝.二級醫(yī)院急診科現(xiàn)行模式的改革建設(shè)[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志, 2002,7(2):130-132.

[2]沈偉峰,干建新,江關(guān)玉.以三環(huán)理論為指導(dǎo)建設(shè)我國急診醫(yī)療服務(wù)體系[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(10):595-597.

[3]張偉,倪銘孔,童蓮英.三環(huán)一體急診模式淺析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(9): 864-865.

[4]羅學(xué)斌.急診科與綜合ICU整合的分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(10):957-958.

[5]王庚壯.急診科與ICU共同發(fā)展的思索[J].中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(3):278-279.

Analysis on the integration advantages of emergency and comprehensive ICU in second-class hospital

Jiang Xiaoling,Zhang Hongwei,Fan Qi,Zhang Dongyi
Meishan Three Hospital of Meishan City,Sichuan Province 610010

Objective:To analyze the integration advantages of emergency department and comprehensive ICU in second-class hospital.Methods:The clinical data of pre-hospital emergency,emergency outpatient service,ICU and doctor training after the integration of emergency and ICU were analyzed retrospectively.Results:The pre-hospital rescue success rate was 85.71%.There were statistically significant differences of the rescue success rate and the number of beds turnover between the second half and the first half in 2014(P＜0.05).There were statistically significant differences of the average number of hospitalized patients,the rescue success rate and the number of beds turnover between the first half of 2015 and the first half of 2014(P＜0.05).Conclusion: The integration of emergency department and comprehensive ICU in second-class hospital could improve the rescue success rate and bed utilization rate of the patients with acute and severe diseases.

Emergency;Acute and severe disease;Comprehensive ICU

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.106