無痛臨床護(hù)理路徑對老年股骨骨折患者圍術(shù)期疼痛及術(shù)后康復(fù)的影響

楊惠淳

【摘要】 目的 觀察無痛臨床護(hù)理路徑對老年股骨骨折患者圍術(shù)期疼痛及術(shù)后康復(fù)的影響。方法 90例

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年股骨骨折患者作為研究對象， 將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各45例。對照組給予常規(guī)護(hù)理， 觀察組按照無痛臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理， 入院時(shí)、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第5 d、出院時(shí)采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評估， 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、首次功能鍛煉時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間， 出院時(shí)采用不記名形式調(diào)查患者對于護(hù)理的滿意度， 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評分， 評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。結(jié)果 觀察組術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第5 d、出院時(shí)的VAS評分均明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0（0/45）， 低于對照組的20.00%（9/45）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.000， P<0.05）， 觀察組和對照組首次功能鍛煉時(shí)間分別為（30.4±3.5）h和（41.3±6.4）h， 首次下床活動(dòng)時(shí)間分別為（7.0±0.4）d和（12.9±0.8）d， 兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.024、44.250， P<0.05）。觀察組出院時(shí)護(hù)理滿意率為95.56%高于對照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.075， P<0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%高于對照組的68.89%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114， P<0.05）。結(jié)論 無痛臨床護(hù)理路徑能有助于減輕老年股骨骨折患者圍術(shù)期疼痛， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者滿意度， 加快術(shù)后康復(fù)速度， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨骨折；無痛臨床護(hù)理路徑；疼痛；康復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.077

Influence of painless clinical nursing pathway on perioperative pain and postoperative rehabilitation of senile patients with femoral fracture YANG Hui-chun. Hospital Infection Room， Guangzhou City Huangpu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510000， China

【Abstract】 Objective To observe the influence of painless clinical nursing pathway on perioperative pain and postoperative rehabilitation of senile patients with femoral fracture. Methods A total of 90 senile patients with femoral fracture in accordance with enter criterion as study subjects were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The control group received conventional nursing， and the observation group received painless clinical nursing pathway. Pain was assessed by visual analogue scale （VAS） at admission， surgery day， postoperative 1 d， 3 d， 5 d， and hospital discharge. Record were made on postoperative complications， first functional exercise time， first off-bed activity time. Nursing care satisfaction of patients was surveyed in the form of bearer survey at hospital discharge， and Harris hip score was performed after 3 months to evaluate good-excellent rate of hip joint function. Results The observation group had obviously lower VAS score in postoperative 1， 3， 5 d and hospital discharge than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of postoperative complications as 0（0/45） than 20.00%（9/45） in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=10.000， P<0.05）. The observation group and control group had first functional exercise time respectively as （30.4±3.5） h and （41.3±6.4） h， first off-bed activity time respectively as （7.0±0.4） d and （12.9±0.8） d， and their difference had statistical significance （t=10.024， 44.250， P<0.05）. The observation group had higher nursing satisfaction degree as 95.56% at hospital discharge than 80.00% in the control group， and the difference had statistical significance（χ2=5.075， P<0.05）. The observation group had higher good-excellent rate of hip joint function as 86.67% in postoperative 3 months than 68.89% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=4.114， P<0.05）. Conclusion Painless clinical nursing pathway is helpful to relieve perioperative pain in senile patients with femoral fracture， reduce the occurrence of complications， improve patient satisfaction， and speed up the postoperative rehabilitation. So it is worth clinical promotion and use.

【Key words】 Senile femoral fracture； Painless clinical nursing pathway； Pain； Rehabilitation

隨著人口老齡化的到來， 老年骨折患者數(shù)量呈明顯增長趨勢， 股骨骨折是老年人骨折的常見類型之一， 外科手術(shù)治療是治療老年股骨骨折的主要治療手段， 但由于老年患者多伴有諸多基礎(chǔ)疾病， 身體狀況較差， 治療期間易誘發(fā)或加重原有的并發(fā)癥疾病， 增加臨床治療的難度， 其中疼痛是圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素， 如未有效干預(yù)， 可抑制肺部通氣， 誘發(fā)肺部疾病的發(fā)生[1， 2]。因而， 有效有效減輕圍術(shù)期疼痛具有重要臨床意義。臨床路徑是指針對某種疾病構(gòu)建一套系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理模式， 是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)的護(hù)理綜合模式， 以為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的最佳醫(yī)療服務(wù)[3， 4]。本研究旨在觀察無痛臨床護(hù)理路徑對老年股骨骨折患者圍術(shù)期疼痛及術(shù)后康復(fù)的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2015年1月～2016年6月本院收治的90例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年股骨骨折患者作為研究對象， 將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各45例。觀察組中男27例（60.00%）， 女18例（40.00%）， 年齡60～75歲， 平均年齡（67.3±3.2）歲， 骨折部位股骨頸骨折22例（48.89%）， 股骨粗隆間骨折20例（44.44%）， 股骨干骨折3例（6.67%）；致傷原因：跌倒致傷15例（33.33%）， 交通事故傷27例（60.00%）， 重物砸傷3例（6.67%）；合并癥情況：合并高血壓16例（35.56%）， 合并糖尿病9例（20.00%）， 合并冠心病17例（37.78%）。對照組中男25例（55.56%）， 女20例（44.44%）， 年齡60～75歲， 平均年齡（67.5±3.5）歲， 骨折部位股骨頸骨折20例（44.44%）， 股骨粗隆間骨折20例（44.44%）， 股骨干骨折5例（11.12%）；致傷原因：跌倒致傷17例（37.78%）， 交通事故傷25例（55.56%）， 重物砸傷3例（6.67%）；合并癥情況：合并高血壓15例（33.33%）， 合并糖尿病9例（20.00%）， 合并冠心病15例（33.33%）.兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲； ②單側(cè)股骨骨折；③均進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療；④患者知情同意。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有顱腦及內(nèi)臟損傷；②因骨腫瘤或骨髓炎導(dǎo)致的病理性骨折；③合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④患有影響活動(dòng)的其他疾病者；⑤無法配合醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉； ⑥出院后接受康復(fù)機(jī)構(gòu)治療者及失訪者。

1. 3 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理， 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行疼痛教育， 術(shù)后了解疼痛情況， 根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療， 觀察組按照無痛臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理， 具體措施如下。

1. 3. 1 疼痛管理團(tuán)隊(duì)組建 護(hù)士長任組長， 組員由護(hù)師以上職稱護(hù)士擔(dān)當(dāng)， 同時(shí)邀請住院醫(yī)師作顧問， 分析圍手術(shù)期疼痛控制存在的問題， 討論制定對應(yīng)解決方案， 監(jiān)督無痛管理路徑的實(shí)施情況， 收集反饋意見， 定期進(jìn)行書面理論考核， 保證無痛管理的質(zhì)量。

1. 3. 2 無痛護(hù)理管理路徑制訂 參照《實(shí)用骨科學(xué)》， 查閱相關(guān)文獻(xiàn)， 由團(tuán)隊(duì)成員共同制訂無痛護(hù)理管理路徑， 將首次疼痛評估、術(shù)后疼痛評估、疼痛治療模式、非藥物療法護(hù)理措施等內(nèi)容有序地排列在路徑表上， 具體護(hù)理路徑如下：①首次疼痛評估：入院后2 h內(nèi)由值班護(hù)士采用視覺模擬評分法對患者疼痛程度進(jìn)行評估， 此后每日晨間進(jìn)行疼痛評估。②術(shù)后疼痛評估：術(shù)后推入病房后由值班護(hù)士進(jìn)行疼痛評估， 2 h評估1次， 共評估4次， 疼痛程度評分<5分著可由護(hù)士在自身權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行止痛， 疼痛程度>5分者及時(shí)反饋給醫(yī)生， 做相應(yīng)處理， 疼痛干預(yù)后1 h再次評估疼痛程度， 直至疼痛評分<5分。③術(shù)后第2 d采用三階梯止痛原則進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療， 輕度疼痛（1～3分）者口服塞來昔布， 并同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 消除患者焦慮、恐懼、不安等負(fù)性情緒， 深呼吸、聽音樂、看書等轉(zhuǎn)移注意力方法緩解疼痛；中度疼痛（4～6分）口服可待因、曲馬多等弱阿片類藥物， 同時(shí)口服塞來昔布， 再結(jié)合心理疏導(dǎo)；重度疼痛（7～10分）靜脈注射嗎啡， 同時(shí)口服塞來昔布， 并進(jìn)行心理輔導(dǎo)。④非藥物療法護(hù)理措施：采取冷敷、牽引、患肢抬高等非藥物療法緩解疼痛， 同時(shí)在骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下輔助患者進(jìn)行功能鍛煉。

1. 3. 3 路徑實(shí)施 患者入院后由值班護(hù)士向其發(fā)放臨床護(hù)理路徑表， 嚴(yán)格按照路徑的要求規(guī)范化執(zhí)行， 在已實(shí)施的項(xiàng)目后面打“√”， 如病情有變化為實(shí)施打“×”， 并注明原因， 組長定期檢查護(hù)理路徑表， 保證路徑化無痛護(hù)理得到完全實(shí)施， 出院時(shí)表格統(tǒng)一回收管理。

1. 4 觀察指標(biāo)

1. 4. 1 VAS評估 入院時(shí)、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第5 d、出院時(shí)采用VAS評分進(jìn)行疼痛評估， 0分為無痛， 10分為劇烈疼痛， 評分越高， 疼痛程度越嚴(yán)重。

1. 4. 2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、首次功能鍛煉時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1. 4. 3 護(hù)理滿意度調(diào)查 出院時(shí)采用不記名形式調(diào)查患者對于護(hù)理的滿意度， 將調(diào)查結(jié)果分為滿意、基本滿意、不滿意， 滿意率=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 4. 4 髖關(guān)節(jié)功能評估 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評分， 評估內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形等四方面內(nèi)容， 評分<70分為極差， 評分70～79分為差， 評分80～89分為良， 評分>90分為優(yōu)， 評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)前后VAS疼痛評分比較 觀察組術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第5 d的VAS評分均明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0（0/45）， 對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（9/20）， 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.000， P<0.05）， 觀察組和對照組首次功能鍛煉時(shí)間分別為（30.4±3.5）h和（41.3±6.4）h， 首次下床活動(dòng)時(shí)間分別為（7.0±0.4）d和（12.9±0.8）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.024、44.250， P<0.05）。

2. 3 兩組護(hù)理滿意度及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 觀察組滿意40例（88.89%）、基本滿意3例（6.67%）、不滿意2例（4.44%）， 護(hù)理滿意率為95.56%， 對照組滿意25例（55.56%）、基本滿意11例（24.44%）、不滿意9例（20.00%）， 護(hù)理滿意率為80.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.075， P<0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為優(yōu)31例（68.89%）， 良8例（17.78%）， 差6例（13.33%）， 極差0例（0）， 優(yōu)良率為86.67%， 對照組優(yōu)14例（31.11%）， 良17例（37.78%）， 差11例（24.44%）， 極差3例（6.67%）， 優(yōu)良率為68.89%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114， P<0.05）。

3 討論

臨床路徑應(yīng)用到圍術(shù)期的無痛管理中能夠通過規(guī)范疼痛評估、規(guī)范的鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)及非藥物療法， 規(guī)范圍手術(shù)期疼痛處理方法， 從而最大限度減輕股骨骨折患者圍術(shù)期的疼痛[5-7]。無痛臨床護(hù)理路徑能夠促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范性， 保證醫(yī)療和護(hù)理的完整性， 避免護(hù)理過程中的遺漏以及疏忽， 護(hù)士也由傳統(tǒng)的醫(yī)囑執(zhí)行者變成了對患者疼痛有預(yù)見性的管理者， 大大提高了護(hù)理工作質(zhì)量及效率， 從而有效保證疼痛管理的有效性[8-11]。本文研究結(jié)果顯示， 實(shí)施無痛臨床護(hù)理路徑患者術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第5 d、出院時(shí)的VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）， 提示無痛臨床護(hù)理路徑在減輕圍術(shù)期疼痛的作用是確切。

良好的疼痛管理更有利于患者術(shù)后的康復(fù)[12-14]， 當(dāng)患者疼痛得到有效控制后， 不會(huì)因害怕疼痛而影響術(shù)后早期功能鍛煉， 本文研究結(jié)果顯示， 實(shí)施無痛臨床護(hù)理路徑患者首次功能鍛煉時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對照組， 從而加速患者的康復(fù)， 促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 故實(shí)施無痛臨床護(hù)理路徑患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無痛臨床護(hù)理路徑能使護(hù)理人員在平時(shí)工作中有了可以遵照的程序及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 克服了部分護(hù)理人員工作的隨意性， 從而提高護(hù)理工作的規(guī)范性， 防止了各種不規(guī)范護(hù)理行為的發(fā)生， 提高患者信任度， 因此， 患者對于護(hù)理工作的滿意度大大提高。

綜上所述， 無痛臨床護(hù)理路徑能有助于減輕老年股骨骨折患者圍術(shù)期疼痛， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者滿意度， 加快術(shù)后康復(fù)速度， 值得臨床推廣使用。

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