β受體阻滯劑在冠狀動脈搭橋術圍手術期的應用

陳　娟，王紹林

（1.皖南醫(yī)學院，安徽蕪湖　241000；2.池州市人民醫(yī)院麻醉科；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科）

β受體阻滯劑在冠狀動脈搭橋術圍手術期的應用

陳娟1、2，王紹林3△

（1.皖南醫(yī)學院，安徽蕪湖241000；2.池州市人民醫(yī)院麻醉科；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科）

冠狀動脈搭橋手術；β受體阻滯劑；心房顫動；圍手術期

冠狀動脈搭橋手術（coronary artery by-pass grafting, CABG)是治療冠心病的一種有效措施，分為體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術與不停跳冠狀動脈搭橋手術。缺血的心肌在搭橋后可以得到新的血液供應，術前的心絞痛或胸悶等癥狀即可緩解。但手術也有一定的并發(fā)癥，如術后心律失常、再發(fā)心絞痛、心功能不全和腦血管事件等。β受體阻滯劑是β腎上腺素受體阻滯劑的簡稱，具有拮抗交感神經興奮性作用，能有效減慢心率、減慢房室傳導、延長心肌舒張期，改善心肌供血和供氧,從而減輕心肌缺血；另外，β受體阻滯劑可有效抑制異位沖動的發(fā)放，控制應激反應所致的心律失常[1-2]。故此類藥物常用于心血管疾病的治療，也用在麻醉和圍手術期治療快速性室上性心律失常、高血壓、心肌缺血等。β受體阻滯劑應用于CABG圍手術期已有很長時間，術前使用β受體阻滯劑被認為是一項評價CABG手術質量的指標[3-4]。但β受體阻滯劑的應用能否降低CABG患者的病死率，仍有爭議。本文將對β受體阻滯劑在冠狀動脈搭橋術圍手術期的應用作一綜述。

1　β受體阻滯劑在防治CABG術后心房顫動中的應用

心房顫動（Atrial fibrillation,AF）是CABG術后最常見的并發(fā)癥，有報道其術后發(fā)生率達10%-40%[5]，常發(fā)生于術后2-4天之內。CABG可以引起交感和副交感神經系統(tǒng)失衡，增加了心房心肌細胞對兒茶酚胺的敏感性。兒茶酚胺使心肌細胞不應期縮短，形成心房折返或是增強其觸發(fā)自律性，從而產生AF[6]。另外，心臟手術本身對心肌傳導細胞損傷及體外循環(huán)所引起的炎性反應均是術后AF的誘發(fā)因素[7-9]。AF嚴重影響心臟每搏輸出量，造成血流動力學不穩(wěn)定，增加患者腦血管事件的發(fā)生率及延長住院時間[10]。β受體阻滯劑屬于II類抗心律失常藥物，可同時作用于傳導細胞和心肌細胞，具有直接的抗心律失常作用，可用于控制快速房顫的心室率。Arsenault等[11]的meta分析認為，心臟手術圍術期預防性使用β受體阻滯劑可以明顯減少術后AF的發(fā)生率，但用藥時間選擇、具體的藥物類型、不同的劑型及劑量所起的療效可能有所不同。Crystal等[12]涵括27個研究的meta分析認為，接受β受體阻滯劑治療的CABG患者術后房顫的發(fā)生率為19%，而沒用使用β受體阻滯劑治療的患者術后AF的發(fā)生率高達33%。但也有報道指出，術前使用β受體阻滯劑并不能阻止術后AF的發(fā)生[13]。有日本學者研究認為，術中和術后β受體阻滯劑治療可以減少術后AF的發(fā)生，但術前服用β受體阻滯劑確無確切預防作用[14-15]。β受體阻滯劑可分為選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β受體阻滯劑。在選擇β受體阻滯劑時，還應考慮不同藥物的藥理學特性以及手術患者有無支氣管哮喘、糖尿病等并發(fā)癥等。Shinji等[16]在一項研究中把136位接受不停跳冠狀動脈搭橋的患者隨機分為蘭地洛爾組和對照組兩組，分別觀察術后7天之內AF的發(fā)生率，結果顯示蘭地洛爾相比于其它β受體阻滯劑能顯著降低術后AF的發(fā)生率。這可能與蘭地洛爾是心臟選擇性β1受體阻滯劑，具有起效快、作用時間短、作用很快逆轉及副作用較少等特點有關。雖然靜脈用β受體阻滯劑會出現(xiàn)低血壓及加重心衰等不良反應，但仍有學者認為靜脈用美托洛爾在降低AF發(fā)生率方面是優(yōu)于口服制劑的。Halonen等[17]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈用美托洛爾能使AF的發(fā)生率降至16.8%，而使用口服美托洛爾者AF發(fā)生率為28.1%。

2　β受體阻滯劑在防治CABG術后腦卒中的應用

腦卒中是CABG術后最嚴重的并發(fā)癥之一，有文獻報道其術后發(fā)生率約為0.9%-2.7%[18-19]。術后卒中的預后不佳，影響手術效果及患者生存率。Salazar等[20]發(fā)現(xiàn)，CABG后腦卒中患者一年生存率約為67%,而五年生存率僅為47%。Akira等[14]對761位CABG患者進行回顧性研究顯示，術后腦卒中的發(fā)生率1.4%，其危險因素有頸動脈粥樣硬化、術中體外循環(huán)時間超180分鐘、術后AF及未使用β受體阻滯劑；通過應用β受體阻滯劑、抗凝及減少體外循環(huán)時間，可減少術后腦卒中的發(fā)生。但該研究未能系統(tǒng)闡明應用β受體阻滯劑可以減少CABG術后腦卒中發(fā)生的機理。Denis等[21]也在一項回顧性研究中提出，他汀類藥物聯(lián)合β受體阻滯劑可以顯著降低CABG術后缺血性腦卒中的發(fā)生率，而單用他汀類藥物卻無此作用。這可能與上述兩種藥物減少了術后AF的發(fā)生率及降低血清膽固醇有關。美國學者Newman等[22]很早就報道過CABG術中使用β受體阻滯劑，患者的腦卒中發(fā)生率為1.9%，而未應用β受體阻滯劑的患者腦卒

中發(fā)生率為4.3%，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義。他們同時對1994年6月至1996年l2月間接受擇期CABG的2575例患者的轉歸進行了比較，通過對多個危險因素進行校正后，多變量邏輯回歸分析顯示，β受體阻滯劑降低腦卒中及昏迷的作用仍有顯著性差異，但仍需要大量的前瞻性、隨機的研究來進一步證實。

3　β受體阻滯劑在CABG圍手術期應用的爭議

盡管有大量的文獻報道β受體阻滯劑在CABG圍手術期的應用可以一定程度上防治術后相關并發(fā)癥，但仍有一些研究結論認為CABG圍手術期使用β受體阻滯劑獲益有限。Harmen等[23]對1709例使用β受體阻滯劑的CABG患者術后隨訪33個月，發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑的應用并沒有減少心絞痛及其它心血管事件的發(fā)生率。在一項大樣本量、多中心回顧性研究中，Brinkman等人[24]通過1107個醫(yī)學中心納入了506110例接受擇期CABG的患者，并排除術后21天發(fā)生心肌梗死者，分為使用β受體阻滯劑組和未使用β受體阻滯劑組，主要研究指標為圍手術期死亡率、腦卒中的發(fā)生率、需要機械輔助通氣的時間、二次手術率、心功能衰竭、切口感染及術后房顫的發(fā)生率。結果表明，應用β受體阻滯劑組與未使用β受體阻滯劑組在圍手術期死亡率方面無明顯差異（1.12%vs1.17%；OR0.96,95%CI0.87-1.06，P=0.38），而接受應用β受體阻滯劑組與另一組相比卻有相對高的術后AF發(fā)生率（21.5%vs20.1%；OR1.09，95%CI1.06-1.12，P＜0.001）。但該研究排除了術后21天發(fā)生心肌梗死患者，有可能忽略了該部分患者接受β受體阻滯劑治療所獲得的益處。鑒于β受體阻滯劑的使用仍有諸多爭議，美國心臟聯(lián)合會（American Heart Association，AHA）指南推薦，β受體阻滯劑組在穩(wěn)定性缺血性心臟病中的應用級別僅為Ⅱb級[25]。歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)無特別建議在低風險、無明顯癥狀的CABG術后患者中使用β受體阻滯劑[26]。

醫(yī)學界對β受體阻滯劑在冠狀動脈搭橋術圍手術期的應用爭議很大。原因可能如下：（1）目前絕大多數(shù)研究為臨床回顧性研究，對數(shù)據(jù)的獲取不能嚴格進行控制，很難避免各種干擾因素及偏差因素的影響，缺乏大樣本的前瞻性研究。（2）各項研究中所使用的β受體阻滯劑的具體類型、劑型、劑量及給藥時間不盡相同，上述諸多不同必然造成藥物代謝及藥物療效的不同，直接影響研究結果。（3）部分試驗樣本量較小，結論缺乏可信度。隨著近些年的研究深入,β受體阻滯劑在CABG圍手術期的應用方面的不足已逐漸暴露出來，目前仍需要新的、有力的臨床證據(jù)，因此，期待有更多新的、大規(guī)模的臨床研究的開展, 為在CABG圍手術期應用β受體阻滯劑提供更有力的證據(jù)。

[1]閆明,陳瑩.胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療老年心力衰竭合并室性心律失常[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15 (12)∶2062-2063．

[2]梁海英，宋新德．美托洛爾聯(lián)合步長穩(wěn)心顆粒治療心律失常85例臨床分析[J]．中國醫(yī)藥，2008，3(3)：170-171．

[3]National Quality Forum.Preoperative Beta-Blocker in Patients with Isolated CABG.NQF- endorsed standards[R].Washington: National Quality Forum,2007.

[4]O’Brien SM,Shahian DM,De Long ER,et al.Quality measurement in adult cardiac surgery:part 2-statistical considerations in composite measure scoring and provider rating[J]. Ann Thorac Surg,2007,83(4 Supp l):S13-26.

[5]Maisel WH,Rawn JD,Stevenson WG.Atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Ann Intern Med， 2001,135(12):1061-1073.

[6]Ahn HJ,Sim WS,Shim YM,et al.Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmias after transthoracic esophagectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):19-21.

[7]Maisel WH,Rawn JD,Stevenson WG.Atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Ann Intern Med, 2001,135(12):1061-1073.

[8]Li JY,Lai YJ,Yeh HI,et al.Atrial gap junctions,NF-kappa B and f ibrosis in patients undergoing coronary artery bypass surgery:the relationship with postoperative atrial fibrillation[J]. Cardiology,2009, 112(2):81-88.

[9]Toutouzas K,Synetos A,Drakopoulou M,et al.The role of inf lammation in atrial fibrillation: a myth or a fact?[J].Am J Med Sci,2009,338(6):494-499.

[10]Srinivasan AK,Shackcloth MJ,Grayson AD,et al.Preoperative beta-blocker therapy in coronary artery bypasssurgery:a propensity score analysis of outcomes[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2003,2(4):495-500.

[11]Arsenault KA,Yusuf AM,Crystal E,et al.Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery [J].Cochrane Database Syst Rev,2013,(1): D3611.

[12]Crystal E,Connolly SJ,Sleik K,et al.Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery:a meta-analysis[J].Circulation,2002,106 (1):75-80.

[13]Magee MJ,Herbert MA,Dewey TM,et al.Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery:development of a predictive risk algorithm[J].Ann Thorac Surg,2007,83(5):1707- 1712.

[14]Sezai A,Nakata KI,Iida M,et al.A study on the occurrence and prevention of perioperative stroke after coronary artery bypass grafting [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2015,21:275-281.

[15]Sezai A,Hata M,Niino T,et al.Study of the factors related to atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting:a search for a marker to predict the occurrence of atrial fi brillation before surgical intervention[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(4):895-900.

[16]Ogawa S,Okawa Y,Goto Y,et al.Perioperative use of a beta blocker in coronary artery bypass grafting[J].Asian Cardiovasc ThoracAnn,2013,21(3):265-269.

[17]Halonen J,Hakala T,Auvinen T,et al.Intravenous administration of metoprolol is more effective than oral administration in the prevention of atrial f ibrillation after cardiac surgery[J].Circulation,2006,114 (1 Suppl):I1-4.

[18]Lamy A,Devereaux PJ,Prabhakaran D,et al.Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year[J].N Engl J Med,2013,368(13):1179-1188.

[19]Marui A, Kimura T, Tanaka S, et al. Comparison of frequency of postoperative stroke in off-pump coronary artery bypass grafting versus on-pump coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2012,110(12):1773-1778.

[20]Salazar JD,Wityk RJ,Grega MA,et al.Stroke after cardiac surgery: short-and long-term outcomes [J].Ann Thorac Surg,2001,72(4): 1195-1201.

[21]Bouchard D,Carrier M,Demers P,et al.Statin in combination with β-blocker therapy reduces postoperative stroke after coronary artery bypass graft surgery[J].Ann Thorac Surg,2011, 91(3):654-659.

[22]Amory DW,Grigore A,Amory JK,et al.Neuroprotection is associated with beta-adrenergic receptor antagonists during cardiac surgery: Evidence from 2,575 patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2002, 16(3):270-277.

[23]Booij HG,Damman K,Warnica JW,et al.β-blocker therapy is not associated with reductions in anginaor cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery:insights from the imagine trial [J].Cardiovasc Drugs Ther,2015,29(3):277-285.

[24]Brinkman W,Herbert MA,O’Brien S,et al.Preoperative β-blocker use in coronary artery bypass grafting surgery:national database analysis[J].JAMA Intern Med,2014,17（48）：1320-1327.

[25]Fihn SD,Gardin JM,Abrams J,et al.2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,and the American College of Physicians,American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society ofThoracic Surgeons [J].J Am Coll Cardiol，2012，6（024）:e44-164.

[26]Task Force Members,Montalescot G,Sechtem U,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2013,34(38): 2949-3003.

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（2016-08-29）