反腐大潮中的醫(yī)生：如何獲得陽光收入

文/顧昕

反腐大潮中的醫(yī)生：如何獲得陽光收入

文/顧昕

無論什么人，其最優(yōu)薪酬是受薪者和付酬者討價還價的結果，是勞動力市場機制運作的結果，不是什么領導或專家計算出來的結果。

央視在2016年末放出大招，連續(xù)曝光藥品、器械和耗材的回扣黑幕，引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)巨幅震蕩。醫(yī)生的悲情爆棚，情緒沖天。

醫(yī)界微博大V于鶯發(fā)了一個微博，表達了如下幾個意思，即央視曝光的事實屬實，醫(yī)生吃回扣是眾所周知的普遍現(xiàn)象，醫(yī)界再為此等行為辯解純屬腦殘，醫(yī)生需要變革自己以迎接大變革時代的到來。

結果，于鶯被罵慘了。在排山倒海的罵聲之中，醫(yī)生心中的怨氣得以宣泄：合法收入太低，體制因素作孽，為了養(yǎng)家糊口，吃回扣實屬無奈。當然，醫(yī)界理性的自省之聲亦順勢勃興：無論環(huán)境和體制因素為何，送回扣、吃回扣均屬非法的商業(yè)賄賂行為，舉世皆然；無論如何，吃回扣的醫(yī)生遭到查處，咎由自取，沒有任何辯解的空間。醫(yī)界微信大咖宋冬雷教授呼吁同道認清國家嚴打醫(yī)療腐敗的大勢，不要再做鴕鳥了。誠如斯言。

無論何時，無論何地，無論何種行業(yè)，中國從來都不缺乏浩然正氣，醫(yī)界也不例外。然而，作為一位深受回扣泛濫毒瘤之害的普通患者，作為一位觀察國家改革大業(yè)的吃瓜群眾，同時也作為一位研究政府行為的專業(yè)學者，筆者的職責并非加入筆者所贊成的醫(yī)界理性自身，因為筆者并非醫(yī)界之人。

筆者的職責是通過觀察和分析，希望能為讀者在重重霧霾之中辨析一些不大容易察覺的因素，尤其是體制因素。筆者在自己都數(shù)不清的新舊媒體文章和學術論文中，將以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高和回扣泛濫的主要體制因素（注意：并非唯一）歸結為政府對醫(yī)療服務和藥品購銷的價格管制，而政府主導的藥品集中招標在目前是價格管制的核心環(huán)節(jié)。

價格管制是世界各國政府幾千年來最喜歡采取的管控措施之一，因為其貌似短平快，能快速回應民眾的訴求，甚至平息民眾的怨氣。但幾千年的人類歷史早已證明，價格管制無異于飲鴆止渴，管制失靈比比皆是。

筆者的其他文字早已寫明，中國政府對醫(yī)藥行業(yè)幾十年來實施了一道又一道管制，但卻始終無法遏制藥價虛高的毒瘤。不僅如此，這些管制措施宛若七傷拳，表面上看剛猛無比，但實則傷人又傷己，不僅扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生，而且毀了管制者的公信力，甚至一些管制者還跌入了管制措施自設的腐敗大陷阱（參見文后筆者所寫《七傷拳：政府猛管但效果不佳的7件事》一文）。

既然如此，正確的改革之道不是用新的管制措施來彌補舊的管制失靈，而是應該擯棄這些毀人不倦的管制措施，代之以政府購買。政府通過醫(yī)保機構對醫(yī)藥服務實施集團型的市場化購買，即推進醫(yī)保支付制度改革，建立契約化的新制度，再輔之以公立醫(yī)院去行政化，盡管不可能解決所有問題，但卻有極大的可能治愈以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高和回扣泛濫的痼疾。以上所述的細節(jié)，恕筆者在此文中不再贅述。欲知詳情，請讀者參閱筆者其他文章。本文僅關注醫(yī)生在醫(yī)藥行業(yè)大變革時代的境遇。

陽光高收入：醫(yī)生身份必須從單位人轉型為社會人

任何一個正常的社會，醫(yī)生都屬于高收入人群，而他們所獲取的高收入，自然必須是陽光收入。如果醫(yī)生的收入與可比行業(yè)（例如教師）的收入相比并不高，那么最終倒霉的是所有民眾，即醫(yī)療行業(yè)無法吸引到足夠的青年才俊加入，到頭來普通醫(yī)生數(shù)量不足，優(yōu)秀醫(yī)生更加短缺。

筆者是高校教師，自己的家人以及遠近親戚（除一位姨夫早就從企業(yè)醫(yī)院退休之外）無人涉足醫(yī)藥行業(yè)。但筆者以為，如果與筆者擁有同等學歷和職稱的醫(yī)生無法獲得高筆者數(shù)倍的合規(guī)收入，那么我們的社會就極不正常了。筆者很難相信，不贊同這一說法的人腦筋是正常的。

可是，非常糟心的是，筆者們所處的社會就是一個不正常的社會。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)的供給側由公立醫(yī)院主導，而公立醫(yī)院是事業(yè)單位。與國外屬于公立組織的大多數(shù)公立醫(yī)院大為不同，中國的公立醫(yī)院所處的事業(yè)單位是高度行政化的，政府對公立醫(yī)院運行的方方面面實施自上而下的行政管控。

除了前述對醫(yī)療服務和藥品購銷的價格管制之外，政府對公立醫(yī)院實施人事工資制度。實際上，這是對醫(yī)療勞動力市場的一種身份管制、準入管制和價格管制。依照這種制度，醫(yī)務人員，也包括醫(yī)院管理層，工資數(shù)額都寫在窄窄的工資單上。

很顯然，工資單上的工資，對于醫(yī)界的所有人，無論是院士、大咖、院長、主任還是基層醫(yī)生、護士、技師、藥劑師，都是不夠的。大家所獲得實際收入，也遠不止工資單上所載的金額。因此，毫不奇怪，很多人都不會去看那個窄條。現(xiàn)在工資單電子化了，有多少人會登錄查詢呢？

問題在于，醫(yī)界人士的實際收入，有多少是陽光的，有多少是灰色的，甚至有多少是黑金呢？關于中國醫(yī)界的薪酬現(xiàn)狀，有不少研究人員企圖加以研究，也有不少國內(nèi)外基金會試圖資助這類研究，但是，有靠譜的研究報告嗎？請廣大讀者幫忙賜告筆者。

醫(yī)界人士對于受到管控的工資之低，不滿之聲不絕于耳，提高薪酬的呼聲此起彼伏。然而，一個核心問題在醫(yī)界遭到了有意無意的忽視。誰來提高醫(yī)務人員的薪酬？如果醫(yī)生依然是事業(yè)單位的職工，他們是否有可能拿到比市長工資都高的年薪呢？事實上，對于于鶯筆下醫(yī)療技術超群的醫(yī)生來說，曾經(jīng)確有地方政府相關部門研討是否實施高額年薪制，但經(jīng)過市級領導們的一番詰問，有關研討就無以為繼了。

在既有的事業(yè)單位體制下，醫(yī)生的工資收入其實早已是陽光收入了，只不過這筆陽光收入委實過低了。醫(yī)生們要想獲得陽光高收入，在事業(yè)單位體制中是不可能的。

市場機制的基礎性作用：讓醫(yī)療供給側走向多元競爭、讓公立醫(yī)院走向去編制化

很多人都在批判醫(yī)療市場化，醫(yī)界大咖們（如鐘南山和胡大一）對醫(yī)療市場化也多次痛斥有加。可是，他們在很多時候或許不知道自己在說什么。市場機制運行在制度混亂的情況下會遭到極為扭曲的現(xiàn)象，而當今中國公立醫(yī)院的行政型市場化格局，正是此等扭曲的集中體現(xiàn)。但是，由此否定市場機制在醫(yī)療行業(yè)中的基礎性作用，實屬盲目。順便說，讓全民醫(yī)保對醫(yī)藥服務實施集團型購買，也是一種市場機制，在國際上被稱為“公共契約模式”。對這種市場機制，難道大咖和群眾們都要反對？

其實，包括如鐘南山和胡大一等在內(nèi)的醫(yī)界人士對醫(yī)生薪酬必須符合其社會價值的呼吁，本質上就是對市場機制的一種呼吁。無論何種行業(yè)，其從業(yè)人員的薪酬必須與其在勞動力市場上的價值相吻合，此等行業(yè)才能健康發(fā)展。對這一點，筆者不知道鐘南山和胡大一等大咖們是否會加以反對。

既然希望薪酬水平提高，關鍵的問題在于，在事業(yè)單位的編制體系內(nèi)，醫(yī)務人員的薪酬有無可能提高到他們自己認可，也能吸引足夠優(yōu)秀青年（例如高考狀元）加入醫(yī)界的水平？對這個問題，用膝蓋想都能獲得答案：絕無可能。

誰都知道，在編制體制內(nèi)，作為單位人，不可能獲得高于各行各業(yè)單位職工平均工資幾倍的高收入。姚明在體制內(nèi)不可能獲得如此高收入。他要獲得高收入，必須跳出單位，成為社會人，去當合同工。有一個名喚亞歷山大的洋人給了他一個大合同，姚明就成為一位擁有巨額收入的合同工。

貌似有一位央視名嘴透露，有市長對姚明的高收入表示不解，對自己的低工資表示委屈，平日里能說會道的姚明對此詰問也顧左右而言他。其實，事情非常簡單，姚明的大合同是那個亞歷山大自愿提供的，而中國市長的工資是由中國的納稅款付出的，如果該市長嫌這筆工資水平不高，他大可以離職，想干他這份工作的國人多了去了。

很多人認同醫(yī)生高收入才正常的觀點，但卻總是喜歡問醫(yī)生收入比社會平均工資水平高多少倍才最科學，也有很多“醫(yī)改專家”試圖解答這個問題，在三倍、四倍、五倍之間費思盡慮。在他們的心目中，冥冥中存在著那么一些人，能夠科學計算出醫(yī)生收入的最優(yōu)水平，然后便可以由政府下發(fā)文件，確定出最優(yōu)醫(yī)生薪酬了。

筆者的回答是：不存在最優(yōu)倍率，也不存在經(jīng)過科學計算出來的最優(yōu)薪酬。無論什么人，其最優(yōu)薪酬是受薪者和付酬者討價還價的結果，是勞動力市場機制運作的結果，不是什么領導或專家計算出來的結果。

至于研究者，只能對公共部門和私人部門勞動力市場機制的制度結構和運行結果進行分析，以考察是否符合社會最優(yōu)，學術術語是帕累托最優(yōu)。這類考察，基本上是事后諸葛亮，僅對筆者們認識勞動力市場機制的運行狀況以及改進相關的影響因素是有用的，但絕對無法服務于政府對整個社會某類人群的薪酬狀況進行指導、管控甚至命令。

所以，醫(yī)務人員欲獲得與其勞動價值相稱的收入，必須呼吁政府讓市場機制在醫(yī)藥行業(yè)發(fā)揮積極作用。其中的一個方面是，醫(yī)療供給側必須走向多元競爭，讓不同技術水平線上醫(yī)務人員的勞動價值充分顯示出來。與此同時，公立醫(yī)院還要走向去行政化，使之成為獨立于政府機關單位的公法人，落實其管理自主權，包括人力資源管理自主權。只有在法人化的公立醫(yī)院中，人事工資制度才有可能廢止。

公立醫(yī)院去行政化的重要方面，就是去編制化。推進公立醫(yī)院去編制化，已經(jīng)納入了政府醫(yī)改的議事日程?？尚械木唧w措施，老人老辦法、新人新辦法、中人可選擇。對于法人化公立醫(yī)院的所有新員工，一律不設編制。已有編制內(nèi)職工，無論是老人還是中人，完全可以自主選擇，要么跳出編制，在勞動合同制的新體制中領取經(jīng)過談判達成的月薪或年薪，要么留在編制中，繼續(xù)享有舊體制的好處，但也必須忍受舊體制的壞處（例如收入不高）。

推進公立醫(yī)院去行政化，早已寫入了黨的十八屆三中全會的決議，但是有關政府部門在落實黨的精神風貌，真可謂牛步緩行。如果相關部門能切切實實落實黨的精神，在提高醫(yī)保支付水平、改善醫(yī)保支付制度、推進公立醫(yī)院去行政化尤其是編制制度的改革上下一番功夫，以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價虛高的問題就能得到解決，回扣空間就會自然消失。醫(yī)生們不可能吃到回扣，醫(yī)院和地方政府也無需挖空心思去搞一些“回扣合法化”的名堂了。

如果央視們（各類媒體）能落實黨的十八屆三中全會的精神，以稍微專業(yè)或全面一點兒的方式，對醫(yī)改的歧路和正道加以報道，那就更加阿彌陀佛了。

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七傷拳：政府猛管但效果不佳的7件事

政府該管的事情沒管，不該管的事情卻猛管，這已成為全國人民耳熟能詳?shù)耐虏劬?。黨中央和國務院多次推出措施，要把政府伸出的手拉回來；李克強總理甚至提出要壯士斷腕。但在醫(yī)藥行業(yè)，不該伸出的政府之手依然很長，且后果悲催的情形比比皆是?，F(xiàn)依大致的歷史次序盤點如下。

1.政府之手：各省區(qū)市發(fā)改委物價局會同衛(wèi)生行政部門制定上萬種醫(yī)療服務的收費標準。

悲催結果：大宗醫(yī)療服務項目價格畸低，只有新項目的價格偏高。醫(yī)療機構普遍多開藥、多檢查，CT遍地開花，百姓負擔不減反增。

2.政府之手：政府規(guī)定，公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的藥品銷售，加成只能是15%。

悲催結果：醫(yī)院和醫(yī)生傾向于使用進貨價高的藥品，即開貴藥。

3.政府之手：國家發(fā)改委物價司制定藥品的最高銷售限價，且30多次實施藥品降價。

悲催結果：低價藥品在市場上消失了。發(fā)改委物價司主管藥品定價的官員大都進去了。發(fā)改委在2015年廢止了這項管制。

4.政府之手：各省區(qū)市招標辦實施藥品集中招標制度，對營利性醫(yī)院之外的所有醫(yī)院實施藥品準入管制和進貨價管制。

悲催結果：患者醫(yī)保用藥范圍受限；中標價摁了葫蘆起了瓢，藥價虛高的藥品比比皆是；高價標上量，低價標流標。

5.政府之手：基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度。

悲催結果：基層醫(yī)療機構用藥范圍受限，很多患者無法在基層拿藥，費用不減反增?；鶎俞t(yī)生人均服務量不增反減。2016年，各地逐漸開始放開基層用藥，基本藥物制度名存實亡。

6.政府之手：政府推行藥品零加成政策。

悲催結果：原本合規(guī)的藥品加成收入清零了，于是醫(yī)院只能八仙過海各顯神通，紛紛在虛高中標價之下的藥價空間中轉磨，從非法的醫(yī)生吃回扣，到各類機構行為，從悄悄合法化的二次議價、二次遴選，到不清楚合規(guī)與否的藥企返點或保證金，再到貌似合規(guī)的藥房托管與外包等，不一而足。

7.政府之手：各地政府就藥品購銷推行兩票制甚至一票制。

悲催結果：制藥企業(yè)提高出廠價，實行高開模式。原本的藥品購銷發(fā)票，紛紛改為其他與藥品無關的發(fā)票。醫(yī)院還要派專人核查發(fā)票，其工資還是要由患者埋單。

這七項措施宛若七傷拳，剛猛無比，但其結果卻是傷人又傷己。其實，還可使出第八式，變?nèi)瓰檎?，干脆讓醫(yī)院并購藥企，藥品購銷環(huán)節(jié)變成零，藥價難道降不下來？

作者為北京大學政府管理學院教授

編輯/本刊記者 徐書賢