藥品回扣之殤

文/本刊記者 劉文生

藥品回扣之殤

文/本刊記者 劉文生

“回扣”，一個(gè)齷齪丑陋的字眼兒，一種被健康社會擯棄的行為。不徹底將其消滅，公平公正在醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)關(guān)系民生的行業(yè)中就難以實(shí)現(xiàn)。

2016年行將結(jié)束之際，央視十六分鐘專題報(bào)道將“藥品回扣泛濫”問題再次推到公眾面前。行業(yè)震動，國家衛(wèi)生計(jì)生委、相關(guān)省市行業(yè)主管部門立即表態(tài)進(jìn)行調(diào)查處理，相關(guān)人和相關(guān)藥品馬上受到懲罰，但是，縱觀一次又一次針對回扣的猛藥，一次又一次回扣的死而復(fù)生，誰會相信此次回扣不是又一次棒下逃生的白骨精？

消滅回扣，天經(jīng)地義?？煞婚g關(guān)心的卻是另外一面：央視此時(shí)爆出猛料目的何在？國家真要對藥品回扣這一流弊徹底動刀？醫(yī)生該不該背黑鍋？醫(yī)藥代表何去何從？行業(yè)變革真正開啟？種種猜測和疑問影射出對消滅回扣的顧慮和遲疑。

在所有疑問能夠得出答案之前，須先琢磨一下，回扣的錢是從哪里來的？是有人掏了自己的腰包來給醫(yī)生？當(dāng)然不是。這錢就來自藥品價(jià)值與價(jià)格的背離，回扣的費(fèi)用就是不合理利潤后面供銷雙方的利益均沾。所以，政府三番五次出臺措施要擠掉藥價(jià)中的水分，可悲的是藥價(jià)依舊虛高。政府三番五次嚴(yán)厲打擊回扣，無奈的是回扣雙方依然蠢蠢欲動、死而不僵。這究竟是為什么？

從藥價(jià)虛高說起

談到藥品價(jià)格，給人的整體印象就是高深莫測。市場當(dāng)然存在很多低價(jià)藥，只是低價(jià)藥不太受醫(yī)生歡迎，企業(yè)也缺乏生產(chǎn)動力。藥價(jià)高分兩種情況：一種是實(shí)高，即生產(chǎn)成本本來就高，藥品價(jià)格自然也高，這類高來高去的藥品主要是專利藥品或獨(dú)家產(chǎn)品，價(jià)高是知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度使然；另一種是虛高，即生產(chǎn)成本不高，出廠價(jià)或市場批發(fā)價(jià)也不高，可幾經(jīng)周折在流通環(huán)節(jié)打幾個(gè)滾后到了醫(yī)院，再用于臨床，價(jià)格就翻了好幾倍。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕就肯定地把藥價(jià)虛高視為回扣的源頭，他認(rèn)為，藥價(jià)虛高是相當(dāng)普遍的現(xiàn)象，否則回扣毫無空間。他分析，按公立醫(yī)院的最終銷售價(jià)格計(jì)算，藥價(jià)構(gòu)成大致如下：10%制藥成本，10%藥廠利潤，5%物流配送成本；10%藥品經(jīng)銷企業(yè)利潤；10%醫(yī)藥代表（或銷售人員）收入，10%藥品集中招標(biāo)公關(guān)成本，30%回扣成本，15%醫(yī)院加成。零差率后，醫(yī)院15%加成沒有了，但其他構(gòu)成沒有發(fā)生變化。

那么，藥價(jià)虛高部分究竟是多少？福建省醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日在公開場合表示，“如果按公立醫(yī)院總藥品使用量來進(jìn)行計(jì)算，藥價(jià)水分在30%左右?！痹诹私鈨?nèi)情的行業(yè)人士看來，這是太過保守的估計(jì)。在2015年全國兩會期間，全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕就有過驚人之語：“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問題都沒有。”

藥價(jià)實(shí)際虛高是多少有如霧霾，在管理者言必及決策大數(shù)據(jù)、管理精細(xì)化的時(shí)候，誰也說不清藥品的實(shí)際價(jià)格應(yīng)該是多少，然后算一算漲出了多少不應(yīng)該漲的價(jià)格，這不是很奇怪的現(xiàn)象嗎？

有虛高就要降價(jià)。過去20年來，發(fā)改委強(qiáng)制降價(jià)30多次，衛(wèi)生部門組織了藥品集中招標(biāo)采購，結(jié)果用韋飛燕的話說是“越降越高”。發(fā)改委深感無力，索性徹底放開藥價(jià)，留下集中招標(biāo)采購苦苦支撐。政府把矛頭轉(zhuǎn)向流通領(lǐng)域，2016年兩票制興起。政府認(rèn)為藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，減少流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，就能降低藥品虛高價(jià)格?？蓮哪壳翱?，這種變化很難一蹴而就，其中還會出現(xiàn)什么幺蛾子也難以預(yù)料。

事實(shí)上藥品從出廠到患者手中，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能助推藥價(jià)虛高，突出強(qiáng)調(diào)某一個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任有失公允。把降價(jià)核心放在流通層面真的能解決問題嗎？醫(yī)藥專家劉謙不能認(rèn)同這樣的思路?！搬t(yī)藥企業(yè)和同類品種過剩，審批過多帶來惡性競爭，而回扣就是競爭力的最佳補(bǔ)品。”劉謙認(rèn)為這才是藥價(jià)虛高的根源。

相關(guān)部門的數(shù)據(jù)顯示，2016年初，我國有藥品生產(chǎn)企業(yè)7179家，是全球最大的原料藥和制劑生產(chǎn)國。目前國內(nèi)藥品品種大概有20萬種，有些品種有幾十家甚至幾百家企業(yè)同時(shí)在生產(chǎn)，更有甚者，有些品種竟然有超過1000家企業(yè)同時(shí)擁有批號，這無疑造成了市場層面的惡性競爭。

背后的邏輯顯而易見。對于藥商而言，新藥意味著高額利潤，因?yàn)槟玫搅恕靶滤帯本偷扔讷@得了單獨(dú)定價(jià)的權(quán)力。因此，藥商們以驚人的速度“開拓創(chuàng)新”，或是在藥品里添加些無用成分，或是改變藥品規(guī)格，披上“新藥”外衣，投入大量“公關(guān)費(fèi)”進(jìn)行申報(bào)。

對于審批部門而言，審批新藥的權(quán)力大，壓力也大，曾幾何時(shí)“審批灰幕”下的官員和藥商達(dá)成“共識”、實(shí)現(xiàn)“雙贏”的不乏其例。大量企業(yè)自行定價(jià)的高價(jià)藥涌入市場，“新藥”的面市大大削減了政府降價(jià)政策的調(diào)控效果，降價(jià)的幅度再大也趕不上藥品“創(chuàng)新”的速度。在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下，保障生命健康的藥品成為動力強(qiáng)勁的提款機(jī)，迅速抽干了患者的錢包。同時(shí)也為醫(yī)藥器材領(lǐng)域滋生回扣提供了肥沃的土壤。

混亂發(fā)展找源頭

審批環(huán)節(jié)帶來很多問題，但在藥品領(lǐng)域，從藥品研發(fā)到生產(chǎn)、從生產(chǎn)到流通、從流通到使用等環(huán)節(jié)，混亂狀況比比皆是。

在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，制藥企業(yè)存在“一小一多一低”的現(xiàn)象?！靶　笔侵杆幤飞a(chǎn)企業(yè)大多為小型企業(yè)，大型醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)在行業(yè)中只占據(jù)很少分量，且年銷售額超過50億元的也只有為數(shù)不多的幾家而已，過億元的則只有200多家?！岸唷敝傅氖瞧髽I(yè)數(shù)量多，產(chǎn)品重復(fù)多，企業(yè)之間產(chǎn)品互相仿制現(xiàn)象比較普遍?！暗汀笔侵干a(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量低、技術(shù)含量低。企業(yè)新藥開發(fā)研究欠缺，導(dǎo)致重復(fù)品種多、獨(dú)家產(chǎn)品少，老產(chǎn)品多、新產(chǎn)品少，低檔次產(chǎn)品多、高檔次產(chǎn)品少。

“一小一多一低”的惡劣生存環(huán)境，導(dǎo)致很多藥品產(chǎn)能嚴(yán)重過剩，由此促發(fā)無序的惡性競爭，一些無產(chǎn)品優(yōu)勢、無競爭優(yōu)勢的企業(yè)為了生存，必須以高定價(jià)、高讓利、高回扣的非法形式參與市場競爭，從而讓各種腌臜手段大行其道。

流通環(huán)節(jié)的問題同樣不容小覷。2015年，全國持有藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營許可證的企業(yè)數(shù)量約為1.35萬家，藥品批發(fā)百強(qiáng)企業(yè)銷售額占藥品批發(fā)市場總額的比重為86%，剩余的企業(yè)年平均銷量只有兩三千萬元，不少小企業(yè)以掛靠、過票為生。藥品市場的無序狀態(tài)催生了眾多非法的醫(yī)藥交易主體，增加了流通環(huán)節(jié)，加大了流通成本。各種商業(yè)賄賂和回扣泛濫加劇了流通秩序混亂，大量的現(xiàn)金交易和回扣也導(dǎo)致國家稅收大量流失。

央視爆出“回扣門”的第五天，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十一次會議審議并通過了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，強(qiáng)調(diào)改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，嚴(yán)格藥品上市審評審批制度，加快推進(jìn)藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)。文件的主要精神是推行藥品購銷“兩票制”改革，減少流通環(huán)節(jié)，凈化流通環(huán)境，整治突出問題。

據(jù)悉，2017年綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將率先執(zhí)行“兩票制”，2018年全國推開。官方解讀，“兩票制”從流通領(lǐng)域入手，把環(huán)節(jié)壓縮，中間的水分會大大減少。藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)的是什么價(jià)，賣的是什么價(jià)，中間過程開兩票，稅務(wù)部門能夠看到每一票到底加了多少價(jià)。有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并予打擊處理。

“兩票制”會對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生巨大影響毋庸置疑，流通企業(yè)大洗牌板上釘釘，但對藥價(jià)來說，影響多大還很難預(yù)判。

2014年底，財(cái)政部廈門專員發(fā)布了一份關(guān)于福建“兩票制”實(shí)施情況的獨(dú)立調(diào)研報(bào)告。報(bào)告以國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司生產(chǎn)的維生素D滴劑為例，其成本價(jià)為每盒2.4元。在實(shí)行“兩票制”的福建和不實(shí)行“兩票制”的湖北，中標(biāo)價(jià)相差不大，都接近27元。不過，兩地的出廠價(jià)差卻大得離奇——福建為每盒24.7元，湖北僅為4.7元。

從這個(gè)例子可以看出，藥價(jià)并沒有因流通環(huán)節(jié)減少而降低。“多票制”下，生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行“底價(jià)開票”模式，回扣一般從流通環(huán)節(jié)預(yù)留，醫(yī)藥代理商主要通過過票完成。而在“兩票制”下，生產(chǎn)企業(yè)可以實(shí)行“高價(jià)開票”模式，回扣一般從醫(yī)藥企業(yè)預(yù)留，通過虛開交通、餐飲、咨詢、會務(wù)等費(fèi)用洗出現(xiàn)金，并逃避所得稅。

實(shí)際上，“兩票制”并不是新事物，廣東省在十年前就試行過“兩票制”，但由于種種原因未能落地。中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究室特約研究員賀濱認(rèn)為，僅僅通過減少流通環(huán)節(jié)，是不可能降低藥價(jià)的，因?yàn)樗幤返慕K端價(jià)格并不取決于生產(chǎn)和流通成本，而取決于供需博弈或招標(biāo)程序，無論中間經(jīng)過多少流通環(huán)節(jié)，都不可能影響終端價(jià)格，而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配。藥價(jià)虛高不是一個(gè)獨(dú)立的藥品流通問題，它與中國特有的醫(yī)療制度息息相關(guān)。

招標(biāo)體系再受質(zhì)疑

顧昕將藥價(jià)虛高的矛頭直指現(xiàn)行招標(biāo)體制?！八幤穬r(jià)格是集中招標(biāo)定的，跟一票兩票沒什么關(guān)系。因此實(shí)質(zhì)上，最高零售限價(jià)管制依然存在，只不過管制者從國家發(fā)改委變成了各省招標(biāo)辦?！?/p>

藥價(jià)虛高的最終表現(xiàn)在醫(yī)院藥品零售價(jià)，在零差率情況下，醫(yī)院零售價(jià)等于藥品招標(biāo)價(jià)，也就是說，各省招標(biāo)辦是虛高藥價(jià)的最終認(rèn)可者。

事實(shí)上，始于2000年的藥品招標(biāo)制度，旨在通過政府統(tǒng)一采購，降低藥品進(jìn)入醫(yī)院時(shí)的價(jià)格，防止企業(yè)和醫(yī)院之間通過商業(yè)賄賂抬高藥價(jià)。但在實(shí)際運(yùn)行中這一制度對藥價(jià)的約束作用有所“扭曲”，大多數(shù)藥品的政府招標(biāo)價(jià)格高于市場價(jià)格就是實(shí)證。

虛高的招標(biāo)價(jià)格從何而來

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，中標(biāo)價(jià)是專家組定的，而專家組是由三甲醫(yī)院主管藥事的副院長、藥劑科主任、主要科室的主任組成。換一個(gè)說法，中標(biāo)的藥價(jià)，其實(shí)是與藥品有關(guān)的院長和醫(yī)生們定的。

而具體到醫(yī)生處方，又是另一種模式。朱恒鵬分析，一般同一種藥品至少有三種檔次的藥中標(biāo)。比如抗生素頭孢曲松，一般是如下三個(gè)藥品中標(biāo)：原研藥中標(biāo)價(jià)70元左右，某個(gè)中檔藥中標(biāo)價(jià)35元左右，某個(gè)國產(chǎn)仿制藥中標(biāo)價(jià)1.24元，對90%的患者來說這三個(gè)藥品療效是一樣的。但是醫(yī)生一般開處方只開35元的頭孢曲松，因?yàn)檫@個(gè)藥品回扣大，患者因此拿不到1.24元的頭孢曲松。這樣看，藥價(jià)到底是政府定的還是醫(yī)生定的？答案是：掛牌價(jià)是政府定的，老百姓的實(shí)際支付價(jià)是醫(yī)生定的。

主導(dǎo)藥品集中招標(biāo)采購的省級有關(guān)部門，不是藥品的采購者、使用者和支付者，只管招標(biāo)不管采購，在這種明顯違反《招標(biāo)投標(biāo)法》的行政力量面前，每一次藥品集中招標(biāo)采購對于藥企來說都是生死大戰(zhàn)，投標(biāo)的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)必須想盡一切辦法、動用一切資源、不擇一切手段。一位多次參與招標(biāo)采購的代表評價(jià)招標(biāo)，一個(gè)既當(dāng)運(yùn)動員、又當(dāng)裁判員的制度設(shè)計(jì)者、監(jiān)管者，有什么籠子能夠保證他們可以在利益誘惑的泥潭中獨(dú)善其身，又怎能保證他們必須真心實(shí)意地為老百姓降藥價(jià)出力？

集中招標(biāo)采購受詬病還在于，對于投標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，中標(biāo)僅僅意味著獲得了進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“入場券”，是否有銷量，還得圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)真正的采購者開展又一次公共關(guān)系的貼身肉搏。在醫(yī)院，誰的藥品回扣空間大，誰的藥就賣得好。而要想讓自己的藥品回扣空間大，前提條件是藥品的中標(biāo)價(jià)必須虛高嚴(yán)重。

這是制度問題，制度影響著每一個(gè)利益群體的行為取向。沒有虛高藥價(jià)，就沒有回扣空間，然而醫(yī)生的選擇也在一定程度上助推藥價(jià)虛高?？梢赃@樣說，相當(dāng)一部分醫(yī)生既是虛高藥價(jià)的參與者，又是虛高藥價(jià)的受益者，這或許可以部分解釋為何醫(yī)生甘冒停職，甚至取消行醫(yī)資格的風(fēng)險(xiǎn)收取回扣，且屢禁不止了。

醫(yī)生的體制化困頓

醫(yī)生收回扣顯然是違法之舉，但這并沒有阻止醫(yī)生前赴后繼鋌而走險(xiǎn)。很多醫(yī)生認(rèn)為收取回扣理所當(dāng)然，不覺得有什么不妥。

醫(yī)生要生存，選擇的余地并不大。醫(yī)院里的生態(tài)環(huán)境實(shí)在很有趣，剛?cè)胄械臅r(shí)候，醫(yī)生痛恨金錢指揮處方的野蠻行為，慢慢地，他習(xí)慣了活在其中，最終會發(fā)現(xiàn)自己不得不依靠它而生存。手術(shù)刀不如剃頭刀，這不僅僅是無奈的抱怨，也是收受回扣的動力。

賀濱認(rèn)為，在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實(shí)下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)難以合理化，這導(dǎo)致藥品回扣成為“剛性需求”，只有高藥價(jià)高回扣才能讓醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)行制度中生存下去。如果藥品招標(biāo)價(jià)格真的擠掉水分，醫(yī)療體系可能陷入困境，這才是藥價(jià)虛高難以遏制背后的深刻原因。

對此話題，顧昕義憤填膺?！八巸r(jià)虛高和回扣之風(fēng)，歸根結(jié)底，是政府對包括用藥在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結(jié)果。體制！體制！體制！重要的事情說三遍。”

顧昕認(rèn)為，回扣的體制性根源在于政府對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)。顧昕直言，凡是大宗的、普通的、定價(jià)者和老百姓都見過的項(xiàng)目，行政定價(jià)都偏低，這就是行政定價(jià)制度的初衷。與此同時(shí)，定價(jià)者并沒有多大積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬種項(xiàng)目的成本變化，也沒有這種能力，因此行政定價(jià)的更新常常非常緩慢。目前全國公立醫(yī)院正在執(zhí)行的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，很多都是2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調(diào)整，但幅度小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上CPI和人力成本上漲的速度，更不要與房價(jià)相比較了。

大宗醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營只能靠賣藥就沒有什么奇怪的了，前十幾年醫(yī)院發(fā)展壯大，改善醫(yī)務(wù)人員待遇，提高和激勵醫(yī)務(wù)工作者勞動積極性，的確靠的就是賣藥加成和承包提成。如今政府改變了政策，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣藥收益歸零。如此一來，大量選用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷模式）的道路也徹底被堵死，醫(yī)生別無選擇，只能選擇買藥價(jià)虛高的藥。無論政府規(guī)定的加價(jià)率為15%還是0%，唯有藥價(jià)高了虛了，醫(yī)生才會有獲得紅利的空間。

朱恒鵬表示，藥價(jià)本來僅僅是藥品的價(jià)格。但是中國的藥價(jià)中混雜了另一個(gè)東西，就是醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)）的價(jià)格。簡言之，為何中國藥價(jià)“虛”高？“虛”高的這一部分就是醫(yī)生的價(jià)格，或者說醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，這個(gè)價(jià)格的載體就是回扣。為何醫(yī)生的價(jià)格不直接體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，非要混在藥價(jià)中？顧昕說，因?yàn)樾姓▋r(jià)把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得太低。但朱恒鵬不認(rèn)同。

朱恒鵬認(rèn)為，和美國不同，中國絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院所占土地由政府無償劃撥，所需建筑和設(shè)備由財(cái)政投資，政府給了公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營執(zhí)照，醫(yī)生部分工資財(cái)政支付，醫(yī)生的退休金財(cái)政支付。很顯然，在這么多醫(yī)療服務(wù)成本由政府承擔(dān)的情況下，政府當(dāng)然不能再讓醫(yī)院和醫(yī)生自主定價(jià)。

醫(yī)院和醫(yī)生不能自主定價(jià)，但公立醫(yī)院及其醫(yī)生有市場行為能力，或者說市場壟斷力。政府管住了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，卻管不住醫(yī)生開藥。于是乎，醫(yī)生就把市場定價(jià)權(quán)轉(zhuǎn)移到藥價(jià)中去了。

又是一個(gè)系統(tǒng)性難題

醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，任何改革單兵突進(jìn)都將寸步難行已經(jīng)成為共識。因此，藥價(jià)擠水和消滅回扣必須多方聯(lián)動、系統(tǒng)推進(jìn)才是正道。這樣的說法被稱作正確的老生常談，其正確就在于必須推進(jìn)系統(tǒng)改革。

改革藥品審批體制、變革流通體系、反思招標(biāo)體制、改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提升醫(yī)生陽光薪酬、打破公立醫(yī)院壟斷、實(shí)行醫(yī)藥分開……哪一項(xiàng)都是硬骨頭，哪一項(xiàng)不是改革的重點(diǎn)？說到最后，還得從醫(yī)改全盤來考慮，套用一個(gè)句式就是，“哪一天藥價(jià)不虛高了，醫(yī)生不拿回扣了，醫(yī)改就成功了。”

討論到這里，應(yīng)該看看一些頗受行業(yè)歡迎的觀點(diǎn)，也許會有新的啟發(fā)。

朱恒鵬給醫(yī)改成功開出的處方是，從根本上改革公立醫(yī)院，消除公立醫(yī)院的壟斷地位。“正是政府定崗定編這些傳統(tǒng)計(jì)劃體制做法，才使得公立醫(yī)院出現(xiàn)了那么多冗員，才使得公立醫(yī)院事實(shí)上只能實(shí)施大鍋飯式的收入分配制度?！惫⑨t(yī)院改革的方向是建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管辦分開，形成對院長的有效激勵約束，其中大部分公立醫(yī)院應(yīng)該走向民營化。而消除公立醫(yī)院壟斷地位的關(guān)鍵是“管辦分開”和大力發(fā)展民營醫(yī)院。

《人民日報(bào)》的觀點(diǎn)是以壯士斷腕的勇氣實(shí)行醫(yī)藥分開。首先，要建立公立醫(yī)院合理的收入渠道，并統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院和醫(yī)生各自的利益。其次，當(dāng)改革完善藥品從生產(chǎn)到使用的流程。中央深改組第三十一次會議強(qiáng)調(diào)，改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，推行藥品購銷“兩票制”改革，整治的正是當(dāng)前面臨的突出問題。目前，全國已推開取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。在此基礎(chǔ)上推進(jìn)藥品方面的改革，并與醫(yī)保支付價(jià)、支付方式改革聯(lián)動起來，才能鏟除藥品回扣滋生的土壤。

賀濱認(rèn)為，要改變藥價(jià)虛高的局面，就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制，解放醫(yī)生資源，建立競爭機(jī)制，讓醫(yī)生在市場上通過公平競爭獲取合理收入。否則，無論是取消藥品行政定價(jià)、消滅醫(yī)藥代表、實(shí)行藥品零差率或“兩票制”、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、普遍提高醫(yī)生工資，還是取消藥品集中招標(biāo)，或者試圖提升醫(yī)生的道德水平，都無法徹底解決藥價(jià)虛高、看病難看病貴的難題。

臺灣地區(qū)和美國如何治理回扣

臺灣地區(qū)解決回扣問題的路徑比較明確。首先是大力發(fā)展民營醫(yī)院，培育競爭型醫(yī)療市場。財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院發(fā)展起來以后，強(qiáng)化醫(yī)院管理，禁止醫(yī)生收回扣、拿紅包，并通過供應(yīng)鏈管理逐步將藥品收入集中到醫(yī)院層面，再進(jìn)行分配。這類新型醫(yī)院的醫(yī)生收入有保障，陽光化程度高，一度吸引大量公立醫(yī)院醫(yī)生紛紛跳槽。公立醫(yī)院遭遇人才流失被迫開始改革，一度出現(xiàn)人才回流，醫(yī)療人力開始正常流動。

臺灣小型診所進(jìn)一步擴(kuò)張，逐漸分流醫(yī)院患者也是有力的手段。這迫使醫(yī)院不得不通過手術(shù)和危急重癥獲取利潤，而不是通過門診和賣藥來掙錢。此外，臺灣醫(yī)療人力資源供給長期平穩(wěn)，1970年代中后期開始快速增加，為醫(yī)院和診所提供充足的人力。醫(yī)生數(shù)量從1980年4萬人左右，增加到2003年的18萬人，2015年更是接近23.5萬人。

美國最明顯的特點(diǎn)是醫(yī)生薪酬豐厚，所謂高薪養(yǎng)廉。制度上，美國醫(yī)和藥是完全分開的，除了急診時(shí)必需的針?biāo)帲t(yī)生開的常規(guī)藥等都不在醫(yī)院買，而是患者拿著處方去專門的藥房購買藥品。在美國，藥就是藥，收益與醫(yī)院無關(guān)。醫(yī)生有權(quán)開藥但無權(quán)賣藥，更無權(quán)指定患者在哪個(gè)藥房抓藥。藥劑師有權(quán)配藥，但無權(quán)擅自做主改變處方。藥廠只能把藥賣給藥房，無權(quán)直接賣給患者。

美國還通過行政立法打擊回扣問題。1972年，美國就頒布實(shí)施了《反回扣法》，規(guī)定無論醫(yī)生醫(yī)療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，如果違反法律規(guī)定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益輸送，都會視情節(jié)輕重受到相應(yīng)的處罰。2012年美國聯(lián)邦政府通過的《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》規(guī)定，要求醫(yī)生和教學(xué)醫(yī)院，必須上報(bào)從醫(yī)藥或醫(yī)療器械企業(yè)獲得的，所有超過10美元價(jià)值的報(bào)酬，包括咨詢費(fèi)、股份、實(shí)物物品等，同時(shí)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療器械企業(yè)也必須披露和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的財(cái)務(wù)往來情況，披露信息對社會公開。

除建立信息披露制度、處罰機(jī)制外，美國還通過《反欺騙政府法》鼓勵社會參與監(jiān)督，允許與政府沒有任何關(guān)聯(lián)的個(gè)人，向政府舉報(bào)有違法行為的法人，若情況得以證實(shí)美國司法部將從罰金中拿出一部分，作為給舉報(bào)者的酬金。