縣醫(yī)院“收支兩條線”的邏輯

文/本刊記者 黃柳

是對(duì)國(guó)家文件誤解？亦或是財(cái)政吃緊與衛(wèi)生投入之間的博弈常態(tài)？

8月，財(cái)政部官網(wǎng)地方頻道發(fā)布了一條信息，云南省景東縣新政規(guī)定，公立醫(yī)院醫(yī)療收入必須全額上繳縣財(cái)政非稅收入?yún)R繳專戶或入國(guó)庫(kù)，實(shí)行“收支兩條線”管理。

關(guān)于“收支兩條線”管理模式與醫(yī)療行業(yè)的適應(yīng)性討論，經(jīng)多年已塵埃落定，其適用范圍漸已明確為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)等。云南省景東縣為何逆勢(shì)而行，將“收支兩條線”的范圍擴(kuò)大至縣內(nèi)全部公立醫(yī)院呢？

地方醫(yī)衛(wèi)界人士解讀

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者首先致電與景東所在地市相鄰的西雙版納州一名公立醫(yī)院管理者，他介紹，西雙版納州醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)前實(shí)行“收支兩條線”的僅有婦幼保健院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)站，不包括縣級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

景東縣是否出于哪些特殊情況考慮，在全縣公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線”？記者輾轉(zhuǎn)聯(lián)系上一位對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀頗為了解的云南某地市級(jí)人民醫(yī)院院長(zhǎng)嚴(yán)武（化名），他表示“可以理解地方苦衷”，但這種做法毫無(wú)疑問(wèn)是錯(cuò)誤的、與趨勢(shì)相悖的。

嚴(yán)武介紹，作為國(guó)家級(jí)的貧困縣，該縣年財(cái)政收入只有兩個(gè)多億；縣內(nèi)有兩家龍頭的公立醫(yī)院，縣醫(yī)院的年收入在1個(gè)億左右，中醫(yī)院年收入減半，約四五千萬(wàn)元。兩家醫(yī)院收入加起來(lái)，超過(guò)縣財(cái)政收入一半以上。

“所以，我判斷景東縣出此政策，不排除有吞大財(cái)政收入、做大GDP數(shù)據(jù)之嫌?！眹?yán)武表示，換位思考，景東縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)作為政府任命的官員，當(dāng)前必定處在兩難之中。

“作為院長(zhǎng)，我們太了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與‘收支兩條線’的矛盾所在了，可以說(shuō)是處處存在?！彼忉專搬t(yī)院每天都在發(fā)生藥品、耗材、器械的支出，如果每項(xiàng)支出都要走政府渠道審批將不可想象；比如一個(gè)CT球管，單價(jià)要70～100萬(wàn)元，走完審批程序可能需要1～2個(gè)月，那這期間設(shè)備是閑置不能用的，患者的損失、醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)損失，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？”

嚴(yán)武還介紹他擔(dān)任院長(zhǎng)的醫(yī)院，“新醫(yī)改之后獲得來(lái)自政府的投入資金有明顯增加”，當(dāng)前主要接受財(cái)政項(xiàng)目撥款和人頭定額撥款。醫(yī)院收支結(jié)余也按照國(guó)家對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的定義，主要用于醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展以及改善員工福利。

嚴(yán)格監(jiān)督款項(xiàng)的后期流向。眾籌由于涉及到資金往來(lái)，是否能夠真正用于公益是捐贈(zèng)者最為關(guān)心的問(wèn)題。對(duì)于后臺(tái)審查通過(guò)的項(xiàng)目，在接受線上公開(kāi)捐款后，應(yīng)實(shí)時(shí)在線公開(kāi)反饋資金運(yùn)用信息并接受公眾的監(jiān)督。在平臺(tái)上線的項(xiàng)目，捐款均直接進(jìn)入指定銀行賬戶，之后再由平臺(tái)經(jīng)過(guò)審批流程分批撥發(fā)。同時(shí)，捐贈(zèng)者通過(guò)微信支付等方式捐贈(zèng)的款項(xiàng)也會(huì)自動(dòng)形成具體的資金明細(xì)在平臺(tái)公開(kāi)。善款使用后，發(fā)起人需要上傳相關(guān)使用證明，將資金使用情況實(shí)時(shí)反饋給捐贈(zèng)者，讓捐贈(zèng)者知情，從而保證項(xiàng)目信息的公開(kāi)透明，增強(qiáng)平臺(tái)的公信力。

基于醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)，嚴(yán)武擔(dān)憂“收支兩條線”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)造成的阻礙。而結(jié)合國(guó)家層面的最新政策與指導(dǎo)文件，他更表示景東縣管理模式逆勢(shì)而為，不可長(zhǎng)久。

嚴(yán)武擲地有聲地拋出7月底由國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，“《意見(jiàn)》明確要落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，客觀強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理和提供醫(yī)療服務(wù)?！彼€提到“放管服”的改革理念，正如《意見(jiàn)》中明確的，深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運(yùn)營(yíng)管理權(quán)限，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離。各級(jí)行政主管部門要?jiǎng)?chuàng)新管理方式，從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)。

景東縣“四明確”加強(qiáng)公立醫(yī)院收入管理

一是明確管理范圍。將公立醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)收入、診察收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入、藥事服務(wù)費(fèi)收入、其他門診收入、其他住院收入等全部納入管理范圍。

二是明確管理原則。實(shí)行“收支兩條線”管理原則，公立醫(yī)院醫(yī)療收入必須全額上繳縣財(cái)政非稅收入?yún)R繳專戶或入國(guó)庫(kù)，實(shí)行“收支兩條線”管理……

三是明確收入用途。為支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，公立醫(yī)院醫(yī)療收入必須全部用于衛(wèi)生事業(yè)?？h財(cái)政局、縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局不得將公立醫(yī)院醫(yī)療收入以任何形式集中公立醫(yī)院醫(yī)療收入。

四是明確管理紀(jì)律。……公立醫(yī)院醫(yī)療收入用于基本建設(shè)投資的，按國(guó)家規(guī)定立項(xiàng)，納入國(guó)家基本建設(shè)投資計(jì)劃，并按計(jì)劃部門確定的投資計(jì)劃和工程規(guī)定進(jìn)度分期撥付。公立醫(yī)院醫(yī)療收入用于政府采購(gòu)范圍的支出，按規(guī)定的政府采購(gòu)程序辦理。

政府投入事關(guān)居民健康權(quán)益

嚴(yán)武是站在醫(yī)院管理者的角度，從實(shí)操層面痛陳“收支兩條線”的弊端。

華中科技大學(xué)健康政策與管理研修院院長(zhǎng)、衛(wèi)生管理學(xué)院教授方鵬騫則從專業(yè)角度剖析為什么“收支兩條線”不適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)院具有三大特性，即生產(chǎn)性、經(jīng)營(yíng)性和公益性，盡管不是企業(yè)，但具有企業(yè)特性，這意味著必須有相關(guān)的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)與治理機(jī)制，比如需要設(shè)置成本控制部門或機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)管控部門、預(yù)算部門、市場(chǎng)開(kāi)發(fā)部門以及外部合作科室與部門；治理機(jī)制，比如當(dāng)前越來(lái)越重要的崗位管理、績(jī)效考核、薪酬改革等，這些其實(shí)都在體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“經(jīng)營(yíng)性”。但當(dāng)前，社會(huì)包括一些地方政府部門，都在忽略醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性、生產(chǎn)性，而過(guò)度放大“公益性”，造成一種理解上的割裂。

“事實(shí)上，這三大特性是相互融合的，公益性的發(fā)揮有賴于生產(chǎn)性和經(jīng)營(yíng)性受到認(rèn)同與執(zhí)行?！狈靳i騫總結(jié)說(shuō)道。

其次，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，一路走來(lái)，對(duì)實(shí)施“收支兩條線”的后果已經(jīng)心知肚明。那就是回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)院管理模式，效率低下，人浮于事；醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者無(wú)法優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，最后影響的是普通民眾享有醫(yī)療服務(wù)的可及性與經(jīng)濟(jì)性。

最后，如果實(shí)行“收支兩條線”，公立醫(yī)院的收入所得用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但除此之外，政府不再對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生有額外投入，這意味著政府是失職的，“沒(méi)有盡到相關(guān)的責(zé)任與義務(wù)?！?/p>

方鵬騫繼而談到了居民的健康權(quán)益，在記者表示政府不額外投入是“削弱”這項(xiàng)權(quán)益時(shí)，他沉默片刻表示應(yīng)該用“剝奪”來(lái)表達(dá)更準(zhǔn)確。

或是對(duì)政策的誤解

既然談到政府投入，讓我們來(lái)回顧相關(guān)的重要文件，《關(guān)于全面實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革的意見(jiàn)》（33號(hào)文）明確政府投入六大責(zé)任，包括落實(shí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務(wù)等投入政策。

緊隨其后，文件有一句話：“對(duì)位于地廣人稀和邊遠(yuǎn)地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院，可探索實(shí)行收支兩條線，政府給予必要保障?！?/p>

“或許云南省景東縣是按照這句話而作出‘收支兩條線’改革的?！标兾魇∩疥?yáng)縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)徐毓才洞悉基層出臺(tái)衛(wèi)生政策的邏輯，“我理解這句話的核心是保障衛(wèi)生投入不減少?！?/p>

公開(kāi)資料顯示，景東縣戶籍總?cè)丝?6.43萬(wàn)人,其中農(nóng)業(yè)人口29.09萬(wàn)人，是云南省糧食、蔗糖、木材、核桃、蠶繭重點(diǎn)產(chǎn)區(qū)。認(rèn)定為“地廣人稀”，有一定困難。

而在我國(guó)某些財(cái)政困難的縣域，存在政府“借用”公立醫(yī)院收入用作其他政府支出的，在方鵬騫看來(lái)，“這是違規(guī)，甚至是違法的?！钡拇_，隨著我國(guó)《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的立法步伐加快，政府衛(wèi)生投入責(zé)任被上升至法律，相信不論是借用、挪用，還是實(shí)行“收支兩條線”之后政府不投入，都將被明確為“違法”之舉。

2015年我刊舉辦“第三屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇”，時(shí)間恰逢“33號(hào)文”發(fā)布。論壇嘉賓結(jié)合實(shí)際對(duì)文件明確的政府投入有深入解讀，比如提到文件附表“重點(diǎn)任務(wù)地方政府分工”中，明確“省級(jí)人民政府、地市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)”；比如提到縣級(jí)財(cái)政“錢少事多”；有專家表示，“可以確立對(duì)政府的問(wèn)責(zé)機(jī)制，就像前些年用計(jì)劃生育指標(biāo)來(lái)考核和問(wèn)責(zé)地方官員一樣。”這其中，當(dāng)然也包括各級(jí)政府。