CCA基因分型與系統(tǒng)抗腫瘤研究進(jìn)展
——第一屆北京國際膽管細(xì)胞癌高峰論壇紀(jì)要

程家敏，曾 珍，李因茵，劉 澤，盧姍姍，張翠紅，陸蔭英

CCA基因分型與系統(tǒng)抗腫瘤研究進(jìn)展
——第一屆北京國際膽管細(xì)胞癌高峰論壇紀(jì)要

程家敏，曾 珍，李因茵，劉 澤，盧姍姍，張翠紅，陸蔭英

膽管細(xì)胞癌；基因分型；靶向治療；輔助化療；系統(tǒng)治療

第一屆北京國際膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma,CCA）高峰論壇于2017年9月23日在北京市隆重召開。本屆論壇分設(shè)“臨床醫(yī)學(xué)”“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”“新技術(shù)交流”和“臨床思維能力訓(xùn)練營”四個專題，就CCA臨床及基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展、熱點(diǎn)方向、研究模式、學(xué)科間合作等方面展開交流，旨在進(jìn)一步整合優(yōu)勢資源，促進(jìn)多學(xué)科融合發(fā)展，為CCA領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者構(gòu)筑一個臨床及科研綜合交流平臺。本文就此次會議中CCA內(nèi)科治療及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行報(bào)道總結(jié)。

1 CCA復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制

西班牙拉瓦拉大學(xué)的Matias A ávila認(rèn)為原癌基因的激活是驅(qū)動CCA發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，例如顆粒蛋白前體的表達(dá)和分泌增加能通過IL-6激活ERK1/2-RSK1/C-EBPβ信號通路，促進(jìn)CCA的進(jìn)展。然而，須要注意的是其中還有一些基因在CCA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮雙面的作用。他的研究證明，在CCA患者中FGF15/19- FGFR4的高表達(dá)會加速腫瘤的進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。相反，在正常肝組織中FGF15/19能夠通過FGFR4-ERK1/2的激活降低膽汁酸合成，保護(hù)肝細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而防止肝臟由于高脂飲食進(jìn)展到肝內(nèi)膽汁淤積及肝硬化，降低腫瘤的發(fā)生?？梢姡┗蛴绊慍CA進(jìn)展的作用方式較為復(fù)雜，在開展相關(guān)靶向治療前，須深入研究潛在的作用靶點(diǎn)并闡明作用機(jī)制。

2 CCA基因分型與預(yù)后

美國國家癌癥中心CCA專家組Lewis Roberts指出CCA是一種起源于膽道上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，早期CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而進(jìn)展期患者接受標(biāo)準(zhǔn)化療后中位生存期＜1年，整體預(yù)后極差。由于腫瘤的異質(zhì)性，傳統(tǒng)意義上根據(jù)腫瘤位置和大體表現(xiàn)進(jìn)行分型的方式已經(jīng)無法滿足當(dāng)前精準(zhǔn)化治療的需求，也無法準(zhǔn)確的指導(dǎo)預(yù)后判斷。因此須要結(jié)合腫瘤細(xì)胞蛋白及基因表達(dá)差異進(jìn)行亞型分組，進(jìn)而為患者選擇更加合理、特異及有效的治療方式。

2.1 CCA基因高頻突變及臨床意義 研究顯示肝內(nèi)CCA常見的基因突變包括TP53（35%～36%）、IDH1/2（18% ～ 36%）、KRAS（11% ～ 24%）、MCL1（16%～21%）、PTEN（11%）、ARAF（11%）、FGFR2基因融合（13%～16%）以及染色體重構(gòu)基 因 ARID1A（19% ～ 36%）、BAP1（25%）、PBRM1（11%～17%）；而肝外CCA常見的基因突變包括TP53（45%）、KRAS（40%）、ERBB2（25%）、SMAD4（25%）、FBXW7（15%）、CDKN2A（15%）。一方面，這些基因的突變與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，比如：IDH突變患者3年生存率為33.0%，同時(shí)野生型患者的生存率為81.0%（P＜0.050.005）；在肝內(nèi)CCA中存在一個以上染色體重構(gòu)基因突變（ARID1A、BAP1、PBRM1）的患者3年生存率為47.1% ，而3個基因均未突變的患者生存率為93.3%，同時(shí)該基因突變與肝外CCA的骨轉(zhuǎn)移以及預(yù)后不良也密切相關(guān)。另一方面，不同分子分型的CCA對放療表現(xiàn)出不同的敏感性，對于靶向治療藥物EGFR、FGFR、C-met、B-RAF、MEK等靶點(diǎn)的抑制劑也顯示出極大的臨床反應(yīng)差異。因此可以通過這些高頻基因突變對CCA進(jìn)行分類，指導(dǎo)患者治療，提高患者臨床獲益。

2.2 CCA基因分析研究進(jìn)展 將轉(zhuǎn)錄組測序得到的CCA全基因組表達(dá)水平結(jié)果進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)基因表達(dá)水平結(jié)果將患者分為4組：其中預(yù)后最好的為IDH1、NRAS、BAP1、ARID1A低突變以及FGFR2融合基因陰性的肝外CCA患者；其次為TP53、KRAS、SMAD4低突變而BAP1、IDH1、NRAS高突變伴FGFR2融合基因的肝內(nèi)CCA患者；預(yù)后最差的患者表現(xiàn)出CCA常見體細(xì)胞突變基因、細(xì)胞因子活性基因、抗凋亡基因以及免疫檢查點(diǎn)抑制基因的富集；所有患者中免疫檢查點(diǎn)基因表達(dá)升高的有45.2%，其中包括對于PD-L1單抗治療反應(yīng)良好的患者。

Lewis Roberts課題組通過分析肝內(nèi)CCA患者的體細(xì)胞突變、RNA表達(dá)、DNA復(fù)制數(shù)、DNA甲基化狀態(tài)等為患者提供新的分子分類方案。將DNA甲基化水平最低的腫瘤分為第一組，這組腫瘤不僅有野生型的FGFR2、IDH1/2、ARID1A、BAP1、PBRM1基因，同時(shí)DNA拷貝數(shù)變化的相關(guān)基因都處于沉默狀態(tài)。而顯著高甲基化的腫瘤分為3個亞組：存在染色體缺失的腫瘤為第二組，但是第二組的腫瘤比IDH突變體腫瘤（第四組）顯示出更高程度DNA甲基化水平；第三組含有大多數(shù)存在體細(xì)胞拷貝數(shù)變化的腫瘤，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)第二組和第三組腫瘤表現(xiàn)出更高頻率的染色質(zhì)重構(gòu)基因突變比如PBRM1和ARID1A；第四組由所有CCND1基因放大的腫瘤組成，而結(jié)果顯示所有的IDH突變、FGFR2基因融合以及大多數(shù)BAP1突變腫瘤都在該組。IDH突變富集的第四組表現(xiàn)出不同的分子特征：染色體重構(gòu)基因的低表達(dá)、線粒體相關(guān)基因的高表達(dá)、線粒體DNA拷貝數(shù)的升高。盡管由于樣本量的限制，CCA患者分組與預(yù)后沒有顯著相關(guān)性，但是該方案高度提示IDH突變與CCA患者的蛋白組、轉(zhuǎn)錄組、基因組等組織學(xué)譜變化密切相關(guān)。這為CCA分子發(fā)病機(jī)制及異質(zhì)性研究提供了新的見解，也為CCA精準(zhǔn)治療提供了潛在依據(jù)。

3 CCA系統(tǒng)化療

3.1 CCA術(shù)后輔助放化療進(jìn)展 天津醫(yī)科大學(xué)李強(qiáng)指出，由于CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，這為應(yīng)用新輔助治療提供了前題。事實(shí)上，對于化療及放療在可切除的CCA患者新輔助治療中的應(yīng)用還存在較大爭議。一項(xiàng)177位患者的回顧性研究顯示：新輔助化療對于膽囊癌患者獲益有限，卻能顯著降低肝門部膽管細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)率；但是另一項(xiàng)包含157位患者的回顧性研究顯示：新輔助化療對于膽囊癌或CCA患者遠(yuǎn)期生存無顯著影響。李強(qiáng)認(rèn)為真正能通過新輔助化療獲益的是那些手術(shù)切除后殘存腫瘤分類為R0或R1伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，新輔助化療能顯著延長其總生存期并降低局部復(fù)發(fā)率。但是由于化療藥物對CCA缺乏特異性，目前僅能通過進(jìn)展期CCA的臨床數(shù)據(jù)為患者優(yōu)先推薦以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，比如GEMOX、FORFOX4等。

3.2 進(jìn)展期CCA化療及患者獲益 解放軍第三〇二醫(yī)院肝臟診療與研究中心的陸蔭英在討論中指出，研究早已證實(shí)化療能夠使進(jìn)展期的CCA患者獲益。當(dāng)前大量臨床試驗(yàn)證明以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案是進(jìn)展期CCA患者的首選化療策略，包括：吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱，卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑，氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑，以及單用氟尿嘧啶或卡培他濱或吉西他濱。吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶方案由于療效有限的同時(shí)伴有嚴(yán)重毒副作用而被淘汰。對于患者個體而言，須要結(jié)合患者CCA具體分子表達(dá)的特點(diǎn)及對于化療方案的耐受程度，選擇合適的化療方案，目前患者從化療中能獲得4～9個月的無進(jìn)展生存期以及9～12個月的總生存期。

4 CCA分子靶向治療機(jī)遇與挑戰(zhàn)

4.1 CCA靶向治療新挑戰(zhàn) Lewis Roberts指出結(jié)合患者的高頻突變基因選擇個體化的靶向治療可能是未來CCA治療的方向。盡管索拉菲尼是肝細(xì)胞癌的一線治療用藥，但是多個臨床試驗(yàn)證明接受索拉菲尼治療的進(jìn)展期CCA患者中位無進(jìn)展生存期為2.3～3.2個月，中位總生存期為4.4～9.0個月，獲益極為有限，且個體差異巨大。美國著名的西南腫瘤研究組將索拉菲尼聯(lián)合厄洛替尼應(yīng)用于CCA患者，結(jié)果顯示對于非選擇性的人群來說，療效并不理想：進(jìn)展生存期僅2個月，總生存期6個月。這提示我們非選擇性的使用靶向藥物，對于患者獲益極其有限。

一項(xiàng)靶向EGFR和VEGFR的臨床研究表明，貝伐單抗聯(lián)合厄洛替尼治療進(jìn)展期膽道腫瘤患者的中位無進(jìn)展生存期為4.4個月，中位總生存期為9.0個月，并且KRAS野生型的患者對于厄洛替尼治療反應(yīng)更佳。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)野生型KRS的CCA患者對于帕尼單抗的療效優(yōu)于突變型KRS的CCA患者。在CCA的臨床試驗(yàn)中證實(shí)卡博替尼對于非選擇性的患者臨床療效有限且毒副作用較大，但是通過選擇MET高表達(dá)的患者可以顯著提高患者的臨床獲益。因此，通過基于基因表達(dá)水平為患者推薦的個體化靶向治療策略，可明顯延長患者的生存期。

另一方面，針對CCA中突變率最高的IDH1/2、KRAS、ARID1A、BAP1以及FGFR2融合基因，都已開發(fā)出了成熟的靶向抗腫瘤藥物，并且相關(guān)臨床試驗(yàn)均在進(jìn)行之中，部分藥物（針對IDH1突變的AG-120）已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，這也為CCA患者帶來了新的希望。

4.2 瑞戈非尼治療CCA的新希望 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的張寧指出2017年ASCO年會中報(bào)告了一項(xiàng)瑞戈非尼在膽管癌二線治療中的臨床研究，為CCA患者帶來了新的希望。該研究為一項(xiàng)單臂II期臨床研究，入組患者為年齡＞18歲的組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)確診的晚期膽管癌，既往標(biāo)準(zhǔn)化療失敗，ECOG PS 0～1分且肝腎及骨髓功能良好的患者共37例。研究結(jié)果顯示，37例患者接受了至少1次瑞戈非尼治療，其中28例可評估療效，部分緩解為3例（10.7%），疾病穩(wěn)定為18例（64.3%），疾病進(jìn)展為7例（25%），疾病控制率為75%。對于所有37例患者，截至2017年4月15日，中位無進(jìn)展生存期為3.84個月（95%CI：3.55～9.79），中位總生存期為9.66個月（95%CI：5.55～NA）?？傮w安全性與預(yù)期相符，3/4級不良事件的發(fā)生率為40.5%。最常見的毒性為高血壓、低磷血癥、皮疹、手足綜合征及血清膽紅素升高。其中有11例（30.6%）患者須要進(jìn)行劑量調(diào)整。

該研究結(jié)果證實(shí)了瑞戈非尼對化療難治性晚期/轉(zhuǎn)移性膽管癌的療效良好，但藥物相關(guān)不良反應(yīng)較重，同時(shí)考慮到入組患者數(shù)量較少，因此具體藥物治療劑量及臨床療效仍需大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)確認(rèn)。

5 CCA預(yù)測預(yù)后模型

CCA是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，不同臨床分期、病理類型的CCA患者預(yù)后不同，即使臨床分期和病理類型相近或相同，CCA患者的預(yù)后也有較大差異，而這種預(yù)后的差異難以用臨床上常用的TNM分期進(jìn)行解釋。根據(jù)CCA的臨床特點(diǎn)，構(gòu)建可以結(jié)合臨床分期、血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物、病理結(jié)果和其他風(fēng)險(xiǎn)因素的CCA預(yù)測預(yù)后模型，對臨床解決CCA患者的個體化治療，預(yù)測CCA的療效，個體化判斷CCA預(yù)后，最大限度的提高患者整體生存率具有重要且深遠(yuǎn)的意義。雖然目前不少關(guān)于CCA預(yù)測預(yù)后模型的報(bào)道，但是AUC值均較低，且國際上尚未形成一個系統(tǒng)性的預(yù)測CCA預(yù)后的模型。

陸蔭英團(tuán)隊(duì)采用統(tǒng)計(jì)方法，回顧性隊(duì)列分析了2007—2017年于解放軍第三〇二醫(yī)院就診的412例具有病理診斷信息的肝內(nèi)CCA患者的臨床特點(diǎn)，建立了基于年齡、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、前白蛋白、LDH、CA125、CA129及高爾基體蛋白等因素的預(yù)測模型。該模型AUC為0.845，且隨著時(shí)間增加，模型在驗(yàn)證集上預(yù)測性能的變化趨勢提示此模型能較為準(zhǔn)確的預(yù)測患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。通過該模型的預(yù)測值，可將CCA患者按照預(yù)測值的大小分為高、中、低危3個不同的組別，高危、中危、低危組1年的中位生存率分別是17.8%、42.2%、85.6%。根據(jù)3組患者的實(shí)際1年死亡風(fēng)險(xiǎn)分布，及患者的實(shí)際生存曲線，顯示此預(yù)測模型具有較好的風(fēng)險(xiǎn)分層能力。最后，針對此模型建立了一套評分尺，可以迅速利用臨床上收集的數(shù)據(jù)，精確地對患者的1年生存率進(jìn)行預(yù)測。臨床醫(yī)師可根據(jù)模型預(yù)測的結(jié)局，為肝內(nèi)CCA患者選擇合適的治療方案，從而實(shí)現(xiàn)患者的個體化治療，提高肝內(nèi)CCA患者生活質(zhì)量。陸蔭英將此模型系統(tǒng)放到肝癌綜合防治網(wǎng)站上，為臨床醫(yī)生及患者提供更多便利。當(dāng)然，此模型的可靠性仍需多中心大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

本次論壇通過建立新型、高效、快速轉(zhuǎn)化的醫(yī)學(xué)合作交流平臺，將臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)研究、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等學(xué)科的優(yōu)秀科學(xué)家聚集在一起，共同交流探討更加有效治療CCA、改善患者預(yù)后的臨床手段，加強(qiáng)了CCA國內(nèi)外領(lǐng)域的溝通和合作，提高了我國CCA研究及診療水平。各位專家通過交流再次明確CCA是一種發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜的疾病，目前而言以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案是進(jìn)展期CCA患者的首選化療策略，能顯著延長患者的生存期。瑞戈非尼的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果為患者帶來了新的希望，但具體藥物劑量及療效還須要進(jìn)一步研究證實(shí)。未來CCA的治療主要依賴于基因分型指導(dǎo)下的靶向治療，可以提高具體亞型患者治療效果的同時(shí)降低患者不良反應(yīng)，結(jié)合高效的預(yù)測模型為不同患者提供個體化的醫(yī)療模式，改善患者生活質(zhì)量。

Progress of CCA gene subtype and systemic anti-tumor therapy——Minutes on the First Beijing International Cholangiocarcinoma Summit

cholangiocarcinoma; gene subtype; target therapy; adjuvant chemotherapy; systemic therapy

R575

A

1007-8134(2017)05-0316-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.018

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（7172207，81672467）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院肝臟腫瘤診療與研究中心（程家敏、曾珍、李因茵、劉澤、盧姍姍、張翠紅、陸蔭英 ）

陸蔭英，E-mail： luyinying1973@163.com

CHENG Jia-min, ZENG Zhen, LI Yin-yin, LIU Ze, LU Shan-shan, ZHANG Cui-hong, LU Yin-ying*Comprehensive Liver Cancer Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

*Corresponding author, E-mail: luyinying1973@163.com

（2017-10-06收稿 2017-10-22修回）

（本文編輯 趙雅琳）