Foley導(dǎo)尿管在婦科生育相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用新進(jìn)展

趙萬成 劉貴鵬

Foley導(dǎo)尿管是一種雙腔硅膠氣囊導(dǎo)尿管，因其操作簡(jiǎn)單、管壁柔軟、內(nèi)固定穩(wěn)定且與組織有較好的相容性，已廣泛應(yīng)用于臨床。目前，主要應(yīng)用于導(dǎo)尿及膀胱灌注，但在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)其還有預(yù)防宮腔粘連及壓迫止血等其他方面的特殊用途。本文著重對(duì)Foley導(dǎo)尿管在婦科生育相關(guān)領(lǐng)域的特殊應(yīng)用及進(jìn)展做一綜述，以便更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

一、Foley導(dǎo)尿管在預(yù)防宮腔粘連方面的應(yīng)用

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是指由子宮內(nèi)膜基底層受損后引起部分或者完全性宮腔或者宮頸閉鎖的一種疾病。1948年，以色列婦科學(xué)家Asherman分析了29例因?qū)m頸內(nèi)口狹窄而閉經(jīng)的女性并首先對(duì)此病作了完整描述，故又稱之為Asherman綜合征[1]。

宮腔粘連的危害主要表現(xiàn)在兩大方面。一是對(duì)月經(jīng)的影響，可導(dǎo)致月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)；二是對(duì)生育能力的影響，可致不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)等。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，IUA患者約40%合并不孕，早產(chǎn)率可達(dá)50%，其他妊娠合并癥均比較多見，如胎盤植入、前置胎盤、孕中期流產(chǎn)、胎兒生長受限等。損傷和感染是宮腔粘連發(fā)病的重要因素，任何引起子宮內(nèi)膜基底層組織結(jié)構(gòu)破壞的因素均可引起宮腔粘連。人工流產(chǎn)和刮宮是引起IUA的主要原因，宮腔鏡手術(shù)(如子宮粘膜下肌瘤切除、子宮中隔切除、子宮內(nèi)膜息肉切除)和子宮內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核也均可引起IUA[3-4]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)是治療IUA的首選治療手段；但對(duì)中、重度粘連患者，術(shù)后亦需注意預(yù)防再次粘連的發(fā)生。Yu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TCRA術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為16.7%和41.9%，甚至重度IUA行TCRA后再粘連率最高達(dá)62.5%。因此，IUA術(shù)后預(yù)防粘連復(fù)發(fā)也是一個(gè)關(guān)鍵性的問題。

目前對(duì)宮腔粘連的預(yù)防方法有宮腔內(nèi)放置節(jié)育器(intrauterine device，IUD)、宮腔內(nèi)留置尿管球囊、宮腔內(nèi)留置防粘連生物材料、術(shù)后應(yīng)用激素治療等。IUD是目前應(yīng)用最廣泛且被國內(nèi)外認(rèn)可的有效預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的方法之一，可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，減少宮腔粘連的形成。但同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)[6]，IUD作為異物，有增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，含銅IUD可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及增加粘連形成；而T型環(huán)表面面積太小不足以防止粘連形成。術(shù)后宮腔留置Foley尿管球囊也是采用較廣泛的預(yù)防宮腔粘連的方法。通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 ml，留置時(shí)間5～7 d。尿管球囊可通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA的發(fā)生及IUA分離手術(shù)后再粘連的形成；同時(shí)，尿管球囊可作為支架使內(nèi)膜的再生修復(fù)沿其表面進(jìn)行，并引流宮腔內(nèi)液體，也可經(jīng)此注入醫(yī)用防粘連材料。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，TCRA術(shù)后使用宮腔球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%～95.0%，并且與放置IUD相比，球囊可明顯減少再粘連的形成。但Foley導(dǎo)尿管在用于預(yù)防宮腔粘連也有其弊端[9-10]，與宮內(nèi)節(jié)育器相比，其留置宮腔時(shí)間較長，可能引起宮內(nèi)感染；Foley尿管球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜，很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果，仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊；如球囊內(nèi)注水過多可壓迫整個(gè)宮腔，有加重子宮內(nèi)膜供血不足可能，使內(nèi)膜缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，關(guān)于術(shù)后尿管球囊置入宮腔后的壓力、放置時(shí)間以及對(duì)內(nèi)膜血流灌注的監(jiān)測(cè)都有待臨床進(jìn)一步的研究。Myers等[11]建議使用三角球囊，以減少對(duì)子宮內(nèi)膜壓迫導(dǎo)致的缺血性損傷。另外，對(duì)于預(yù)防宮腔粘連也可采取綜合治療的方法。Myers等[11]通過延長術(shù)前術(shù)后口服雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖,術(shù)后留置球囊導(dǎo)尿管，1周后拔除尿管并放置IUD，治療重度IUA患者，取得了顯著的療效。

二、Foley導(dǎo)尿管在輸卵管性不孕癥中的應(yīng)用

輸卵管性不孕是女性不孕癥中最常見的原因之一，約12%的不孕癥為輸卵管因素[12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣，宮腹腔鏡手術(shù)結(jié)合輸卵管插管通液已廣泛應(yīng)用于不孕癥患者的診治，甚至成為診治不孕癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。通過宮腔鏡下輸卵管開口插管行美蘭通液，腹腔鏡下可觀察并了解到輸卵管通暢情況及梗阻的部位，如存在輸卵管近端、中段或遠(yuǎn)端輸卵管梗阻可指導(dǎo)相應(yīng)的腹腔鏡下治療。王玉珍等[13]對(duì)102例輸卵管梗阻性不孕患者實(shí)施了宮腹腔鏡及輸卵管插管通液手術(shù)，通過腹腔鏡下盆腔粘連分解、輸卵管造口成形以及宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管復(fù)通，取得很好的效果。馬亞琳等[14]對(duì)148例不孕癥患者也實(shí)施了相同的手術(shù)，也取得了很好的效果。這充分說明宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管通液術(shù)用于不孕癥的診治，是一種效果確切、微創(chuàng)、安全、患者依從性好的好方法。

宮腔鏡下輸卵管插管通液雖更直觀、更確切，且加壓后增加輸卵管復(fù)通的機(jī)會(huì)，但對(duì)技術(shù)要求較高，而金屬通液器多存在不能完全阻緊宮頸外口，存在溢液及宮內(nèi)壓力不足等影響通液效果可能[15]，多數(shù)情況下可用Foley導(dǎo)尿管替代行美蘭通液,且效果確切[15-16]。方法是先將導(dǎo)尿管頂端剪去約1 cm，后將其置入宮腔，注水約3～4 ml并下拉固定，鉗夾導(dǎo)尿管末端，20 ml注射器逆向注入美蘭液，腹腔鏡下可觀察雙側(cè)輸卵管通暢情況；同時(shí)可反復(fù)加壓通液，如存在輸卵管內(nèi)輕度粘連或梗阻或通而不暢，有輸卵管復(fù)通的可能。此種方法對(duì)輸卵管中段及遠(yuǎn)端梗阻能達(dá)到宮腔鏡下插管通液近似的效果，但如存在輸卵管近端梗阻，可再嘗試行宮腔鏡下輸卵管插管通液。此種方法成本低、操作簡(jiǎn)單且同樣安全可靠，適合各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院開展和應(yīng)用。

三、Foley導(dǎo)尿管在子宮腔出血中的應(yīng)用

子宮腔出血是婦科常見且處理非常棘手的臨床癥狀之一，多見于育齡期女性，常見原因多為妊娠相關(guān)疾病的出血，比如早孕流產(chǎn)、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)以及術(shù)中術(shù)后出血；宮腔內(nèi)占位性病變(子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等)及相關(guān)宮腔操作也可引起子宮腔的出血。

子宮腔出血常規(guī)的止血方法有縮宮藥物、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，嚴(yán)重者需切除子宮來止血。宮腔填塞多運(yùn)用于大子宮，而在婦科小子宮出血中不太適用；子宮動(dòng)脈介入栓塞治療雖效果確切，但操作復(fù)雜、技術(shù)要求高且價(jià)格昂貴；而一旦切除子宮，患者將永久喪失生育能力。應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管在子宮腔內(nèi)壓迫止血此時(shí)或可起到四兩撥千斤的作用，其操作簡(jiǎn)單、技術(shù)要求不高，且取材方便，尤其適用于基層醫(yī)院。Foley導(dǎo)尿管置入宮腔后可產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)至宮腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動(dòng)脈壓，可壓迫動(dòng)靜脈并刺激子宮收縮止血。陳鵑等[17]對(duì)2009年6月—2012年6月早孕流產(chǎn)出血、CSP清宮術(shù)出血及宮腔鏡宮腔內(nèi)贅生物切除32例病例進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley尿管球囊注水壓迫宮腔是一種十分有效的止血方法。馬宗麗等[18]也對(duì)30例病例(其中包括21例流產(chǎn)相關(guān)、CSP 2例、宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤術(shù)后1例等)采取類似的措施，也取得了很好的止血效果。由此可見，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管在子宮腔出血中的應(yīng)用效果是值得肯定的。

目前，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管對(duì)子宮腔止血的重點(diǎn)應(yīng)用是在CSP。CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期(≤12周)。CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[19-20]。2000年Vial等[21]提出CSP有內(nèi)生型及外生型2種不同形式，外生型孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大；而內(nèi)生型也存在著因前置胎盤及胎盤植入導(dǎo)致妊娠中、晚期子宮破裂及大出血的危險(xiǎn)。由于CSP可致大出血或清宮術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、副損傷及子宮破裂，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命。對(duì)CSP的治療，方法有藥物治療和手術(shù)治療，其中以手術(shù)為主，比如超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等，但術(shù)中術(shù)后出血往往為臨床醫(yī)師所“忌憚”。如出血多，可應(yīng)用縮宮藥物，但因CSP局部肌層缺陷或缺失，止血效果往往欠佳，而選擇行子宮動(dòng)脈栓塞止血，需多方聯(lián)系，等待時(shí)間長。此時(shí)，應(yīng)用Foley尿管球囊壓迫子宮下段瘢痕處止血不失為一種及時(shí)有效的止血方法，2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[22]中也提及此方法。具體應(yīng)用方法：取16～18F導(dǎo)尿管插入宮腔，向乳膠氣囊注入適量生理鹽水形成水囊，適當(dāng)牽引導(dǎo)尿管末端,超聲監(jiān)測(cè)下使水囊嵌于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕切口處，再次注水至約20～30 ml壓迫出血灶，壓迫24～48 h血止后取出。邵華江等[23]對(duì)2003年5月至2009年8月收治的14例CSP并發(fā)大出血患者,分別行子宮動(dòng)脈栓塞、Foley尿管球囊宮腔壓迫和腹腔鏡下病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)治療，均取得了良好的止血效果。吳妍等[24]應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血法治療9例切口妊娠刮宮大出血，其中8例均于24 h內(nèi)血止。在應(yīng)用Foley尿管球囊壓迫子宮下段瘢痕處止血過程中也可隨時(shí)觀察引流液情況，即使效果欠佳，也為下一步行子宮動(dòng)脈栓塞爭(zhēng)取了時(shí)間。

四、Foley導(dǎo)尿管在外生型CSP中的特殊應(yīng)用

對(duì)于外生型CSP，尤其是孕囊突向腹腔及膀胱者，目前適宜的手術(shù)方式多為腹腔鏡下子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織切除及子宮修補(bǔ)術(shù)[22]。黃浩梁等[25]對(duì)13例外生型CSP行腹腔鏡下此種術(shù)式，其中2例因局部病灶大改行開腹手術(shù)，均保留了患者的生育能力。陳秀慧等[26]對(duì)2例大病灶(直徑8 cm)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠先行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)注入甲氨蝶呤治療后10 d行腹腔鏡手術(shù)切除妊娠病灶并修復(fù)子宮，也取得了成功。此手術(shù)中大出血控制、分離子宮膀胱頸間隙、切除瘢痕組織的部位及范圍是處理的難點(diǎn)。對(duì)于術(shù)中大出血，術(shù)前可預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞防止術(shù)中大出血，但費(fèi)用較高，無疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且存在介入栓塞后卵巢功能低下、宮腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)在分離子宮膀胱間隙和決定切除瘢痕組織的部位及范圍時(shí)多因瘢痕處肌層薄弱、妊娠組織柔軟且張力小、病灶定位不確切、孕囊外凸不明顯而術(shù)中難以抉擇。劉貴鵬副教授通過摸索總結(jié)，開展了氣囊尿管輔助的腹腔鏡下外生型剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病灶切除術(shù)[27]，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管在外生型CSP中起到了“止血、支撐、定位”的特殊應(yīng)用。具體方法：進(jìn)行腹腔鏡操作前，在超聲監(jiān)視下留置氣囊于子宮前壁下段切口裂隙處，氣囊內(nèi)注水20～30 ml，超聲下觀察到氣囊與前壁下段緊密貼合并將其“支撐”膨起，然后于腹腔鏡下分離粘連，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，沿隆起的病灶周圍注射垂體后葉素稀釋液，剔除子宮前壁峽部瘢痕處妊娠病灶，縫合修復(fù)子宮。通過與無氣囊組進(jìn)行比較，利用氣囊尿管輔助后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯減少。氣囊尿管輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：能夠支撐病灶，增加病灶表面張力，利于分離及下推膀胱;壓迫病灶減少術(shù)中出血，避免中轉(zhuǎn)開腹;全面、充分“標(biāo)記”切除范圍，修復(fù)效果好。對(duì)于有生育需求的患者，利于下次妊娠。因此，對(duì)于外生型CSP,氣囊尿管輔助的腹腔鏡下病灶切除術(shù)既微創(chuàng)又經(jīng)濟(jì)，不失為一種理想的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

目前，宮腔粘連、不孕癥及CSP無疑是與患者生育功能相關(guān)的主要病癥，而臨床上針對(duì)宮腔粘連的預(yù)防、不孕癥的診治以及CSP的處理尚缺乏最佳的治療手段。Foley導(dǎo)尿管作為一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)用品，無論是在宮腔粘連的綜合預(yù)防、不孕癥手術(shù)的通液、在子宮腔出血(尤其是CSP)止血治療中、在外生型CSP的“止血、支撐、定位”的特殊應(yīng)用中，均發(fā)揮了重要且非常關(guān)鍵的作用，值得臨床大力推廣及應(yīng)用。

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