甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)的保護(hù)體會

敖亞洲，王 松，柴吉鑫，薛筠興，張瀏陽，李 波

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河北 承德 067000）

甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)的保護(hù)體會

敖亞洲，王 松，柴吉鑫，薛筠興，張瀏陽，李 波

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河北 承德 067000）

目的:探討甲狀腺手術(shù)中識別和保護(hù)喉不返神經(jīng)的方法。方法：回顧性分析2013年6月-2015年6月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺手術(shù)暴露喉返神經(jīng)的1000例患者的臨床資料，分析術(shù)中暴露、損傷喉不返神經(jīng)的情況。結(jié)果：1000例甲狀腺手術(shù)患者中共暴露喉返神經(jīng)1784根，術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)4根（0.22%），全部位于右側(cè)；4根喉不返神經(jīng)中，術(shù)中被誤傷1根（1/4），為再次手術(shù)患者。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)中在正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時，應(yīng)高度警惕喉不返神經(jīng)的存在。

喉不返神經(jīng)；識別；保護(hù)

喉不返神經(jīng)是一種罕見的解剖變異，右側(cè)發(fā)生率為0.3%-1.6%，左側(cè)發(fā)生率約為0.04%，術(shù)中損傷率高達(dá)75%[1-2]。本研究回顧性分析了我科甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，探討如何在術(shù)中做到準(zhǔn)確識別、保護(hù)喉不返神經(jīng)，以降低其損傷發(fā)生率。

1 臨床資料

我科2013年6月-2015年6月于甲狀腺手術(shù)過程中暴露喉返神經(jīng)的患者1000例，男232例、女768例，年齡12-75（42.8±8.7）歲。共暴露喉返神經(jīng)1784根，其中左側(cè)喉返神經(jīng)673根、右側(cè)喉返神經(jīng)1107根、右側(cè)喉不返神經(jīng)4根。所有患者均由同一組術(shù)者完成手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 喉不返神經(jīng)的數(shù)量 本研究發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)4根（占所暴露喉返神經(jīng)的0.22%）。4例（根）患者中，1例行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，1例為甲狀腺結(jié)節(jié)大部切除術(shù)后患側(cè)復(fù)發(fā)。

2.2 喉不返神經(jīng)的損傷情況 4根喉不返神經(jīng)中，術(shù)中被誤傷1根（1/4），為再次手術(shù)患者；另3根喉不返神經(jīng)未受損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)誤傷后立即行神經(jīng)斷端鞘膜吻合術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，給予維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后半年左右聲音嘶啞有所改善，喉鏡顯示右側(cè)聲帶稍有活動不明顯，左側(cè)聲帶代償性活動增強(qiáng)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致的聲音嘶啞嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而喉返神經(jīng)是支配聲帶、喉肌的重要神經(jīng)，因此，了解喉返神經(jīng)可能存在的解剖異常（即喉不返神經(jīng)）具有重要意義。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的喉不返神經(jīng)發(fā)生率各不相同，0.2% -1.6%不等，多發(fā)現(xiàn)于右側(cè)，左側(cè)非常少見（僅為0.04%）[2]。如何做到術(shù)中準(zhǔn)確識別并保護(hù)喉不返神經(jīng)免受損害，一直是甲狀腺外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究進(jìn)一步探討了識別和保護(hù)喉不返神經(jīng)的方法。

3.1 術(shù)前喉不返神經(jīng)的識別 toniato等[1]報道，喉不返神經(jīng)的術(shù)前診斷率為0%。由于無典型癥狀、發(fā)生率很低，喉不返神經(jīng)多在術(shù)前檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，因此導(dǎo)致喉不返神經(jīng)的術(shù)前診斷率低下。喉不返神經(jīng)很容易受到腫塊壓迫或粘連牽拉等影響，使患者出現(xiàn)聲音嘶啞[3]。如果術(shù)前患者存在聲音嘶啞和咽部哽咽感，但甲狀腺病變小，且傾向于良性或彌漫性病變，或甲狀腺腫大不明顯者，應(yīng)考慮存在喉不返神經(jīng)，但必須除外聲帶本身的病變[4-5]。由于喉不返神經(jīng)常發(fā)生在內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（如右位心臟）及頸胸部血管畸形的患者，因此，如果考慮到患者存在喉不返神經(jīng)的可能性時，可行下列檢查進(jìn)一步證實(shí)喉不返神經(jīng)的存在：①上消化道造影發(fā)現(xiàn)食管受壓變形，提示存在喉不返神經(jīng)；②胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)右位心臟，右鎖骨下動脈位置異常致上縱隔增寬，提示存在喉不返神經(jīng)；③術(shù)前行低能量血管超聲或胸部Ct檢查或血管造影等檢查，發(fā)現(xiàn)血管畸形，提示存在喉不返神經(jīng)[6]。右鎖骨下動脈起始異常是指右鎖骨下動脈于第3胸椎水平作為第4個分支由主動脈弓后面發(fā)出，在食管后方向右上方斜行；右鎖骨下動脈起始異常伴隨右喉返神經(jīng)不勾繞右鎖骨下動脈，而是從迷走神經(jīng)直接發(fā)出，形成喉不返神經(jīng)。張平等[7]報道，7654例甲狀腺手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)5例喉不返神經(jīng)，術(shù)前均進(jìn)行了頸部增強(qiáng)Ct檢查，提示右側(cè)鎖骨下動脈走行異常，術(shù)前高度懷疑右側(cè)喉不返神經(jīng)，術(shù)中均得到了證實(shí)。

本組4例喉不返神經(jīng)患者術(shù)前均無聲帶麻痹等癥狀，術(shù)前行胸片或頸部Ct檢查，無異常跡象提示喉不返神經(jīng)的存在。因此，對于術(shù)前高度懷疑存在喉不返神經(jīng)的患者可行增強(qiáng)Ct檢查；如果患者無癥狀不懷疑喉不返神經(jīng)的存在，無需進(jìn)行常規(guī)的血管超聲或增強(qiáng)Ct檢查，但術(shù)中在正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時，應(yīng)考慮到可能存在喉不返神經(jīng)。

3.2 術(shù)中喉不返神經(jīng)的保護(hù)策略 熟知喉不返神經(jīng)的存在形式能更好地進(jìn)行術(shù)中識別和保護(hù)。目前文獻(xiàn)[8]中使用較多的分型，是根據(jù)喉不返神經(jīng)的起始位置將其分為3型：Ι型起自喉氣管連接平面以上，與甲狀腺上極的血管伴行下行入喉；ⅡA型在甲狀腺峽部平面起自于迷走神經(jīng)，橫行入喉；ⅡB型在頸部自迷走神經(jīng)發(fā)出后，先向下方走行，后勾繞甲狀腺下動脈主干或分支上行入喉。如果術(shù)前檢查已經(jīng)明確喉不返神經(jīng)的存在，術(shù)中可在喉不返神經(jīng)常見分型的走行區(qū)密切關(guān)注白色條索狀結(jié)構(gòu)，可避免損傷。如果術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)存在的證據(jù)，甲狀腺手術(shù)過程中，要始終保持存在喉不返神經(jīng)的警惕性，如果在喉返神經(jīng)正常的解剖位置未發(fā)現(xiàn)其存在，或喉返神經(jīng)主干直徑明顯小于正常時，存在喉不返神經(jīng)的可能性極高，應(yīng)引起高度重視。

本研究認(rèn)為，為避免損傷喉不返神經(jīng)，在甲狀腺手術(shù)時應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①甲狀腺切除術(shù)中，應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以便發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)的解剖異常。②未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)前，在分離腺體周圍組織時，除了甲狀腺中靜脈以外的任何橫行灰白色條索樣結(jié)構(gòu)，確定排除喉不返神經(jīng)后才能離斷。③處理甲狀腺上極時，先離斷甲狀腺上動脈的分支，然后仔細(xì)分離周圍組織，注意白色條索狀結(jié)構(gòu)，避免Ι型喉不返神經(jīng)的損傷。④如果按上述方法在常見位置仍未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)在喉返神經(jīng)入喉處逆行尋找直至自迷走神經(jīng)發(fā)出處，因?yàn)闊o論喉返神經(jīng)還是喉不返神經(jīng)，入喉點(diǎn)的位置是固定的。其中ⅡA型喉不返神經(jīng)多為此種走行方式。⑤顯露喉返神經(jīng)時，盡量選用鈍性分離的方式，避免使用電刀、超聲刀等，避免熱損傷。

總之，喉不返神經(jīng)由于發(fā)生率極低，臨床上容易忽視造成術(shù)中損傷，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照操作常規(guī)進(jìn)行解剖，如果在正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)高度警惕喉不返神經(jīng)的存在，以降低喉不返神經(jīng)的損傷率。

[1]Toniato A,Mazzarotto R,Piotto A,et al.Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery:20-year experience[J]. World J Surg,2004,28(7):659-661.

[2]Iacobone M,Viel G,Zanella S,et al.The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurrent inferior laryngeal nerve in neck surgery[J]. Langenbecks Arch Surg,2008,393(5):633-638.

[3]龔日祥，肖琴，徐惠珍.非返性喉返神經(jīng)及其臨床重要性（附2例報告）[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2000，（75）：338-339.

[4]Hermans R,Dewandel P,Debruyne F,et a1.Arteria lusoria identified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve during thyroidectomy:a retrospective study[J].Head Neck,2003,25(2):113-117.

[5]Materazzi G,Berti P,Iacconi P,et al.Nonrecurrent laryngeal nerve predicted before thyroidectomy by preoperative imaging[J].J Am Coll Surg,2000,191(5):580.

[6]Huang SM,Wu TJ.Neck ultrasound for prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve[J].Head Neck,2010,32(7):844-849.

[7]張平，賀亮，董文武，等.右側(cè)非返性喉返神經(jīng)的術(shù)前診斷及術(shù)中保護(hù)[J].中華外科雜志，2013，51（9）：854-855.

[8]Fellmer PT, B?hner H, Wolf A, et al. A left nonrecurrent inferior laryngeal nerve in a patient with right-sided aorta, truncus arteriosus communis, and an aberrant left innominate artery[J].Thyroid,2008,18 (6):647-649.

PROTECTION OF NONRECURRENT LARYNGEAL NERVE IN THYROID SURGERY

AO Ya-zhou, WANG Song, CHAI Ji-xin, et al
(Department of Thyroid Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective: To explore how to discern and protect nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Methods: The clinical data of 1000 patients who underwent thyroidectomy in Thyroid Surgery Department of the Affliated Hospital of Chengde Medical College from 2013.6 to 2015.6 were retrospectively analyzed about exposing and damaging of nonrecurrent laryngeal nerve. Results: 4 (0.22%) nonrecurrent laryngeal nerves were found among 1784 recurrent laryngeal nerves which were exposed during thyroid surgery, and all on the right side. 1 nonrecurrent laryngeal nerve of one re-operation patient was injured accidentally during operation. Conclusions: The surgeon should remain high alert on existence of nonrecurrent laryngeal nerve when the recurrent laryngeal nerve cannot be found in regular position.

Non-recurrent laryngeal nerve; Discern; Protection

R653

A

1004-6879（2017）04-0287-02

2016-10-20）