超生引導下腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者經(jīng)尿道前列腺電切中的應用

許晶　劉廣濤　李海泉

【中圖分類號】R696 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）02-0-01

老年患者前列腺電切術（TURP）麻醉是高風險操作，而TURP麻醉方法的選擇，術中管理和術后鎮(zhèn)痛，對患者是否安全度過圍術期至關重要，研究旨在比較超聲引導下腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在TURP中的麻醉效果及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料：110例擇期行TURP的老年患者，年齡66-85歲，平均72.4歲。ASA評分為Ⅱ-Ⅲ級，體重（60.5±9.6）kg，伴隨疾?。焊哐獕?，冠心病50例；慢性支氣管炎或慢支合并肺氣腫18例；糖尿病12例；肝腎功能異常者17例；腦梗死6例；合并兩系統(tǒng)以上疾病者32例。隨機分為兩組，連續(xù)硬膜外麻醉（EA）組（n=55）；腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）組（n=55）。

1.2 麻醉方法：所有患者均給予抗感染，積極控制系統(tǒng)性疾病后，行擇期手術?；颊呷胧中g室后即開放上肢靜脈擴容，常規(guī)面罩吸氧，連續(xù)行血壓，脈搏，心電圖和經(jīng)皮動脈血氧飽和度監(jiān)測。使用SiemensS-2000和Seguoia-512超聲儀（西門子，德國），凸陣探頭，探頭頻率3-5MHz，掃查深度為7-9cm，患者取左側臥位，用超聲儀探清骶椎與腰椎回影，對相應硬膜外間隙定位。CSEA組選擇L3-4脊間隙穿刺，應用腰硬聯(lián)合穿刺包，常規(guī)消毒鋪無菌孔巾，超聲探頭表面涂薄層耦合劑，用超薄內(nèi)鏡隔離消毒薄膜包裹，以碘伏代替耦合劑涂于皮膚上，采用旁正中縱切掃描采集清晰的間隙超聲影像。然后由助手固定探頭引導術者，硬膜外穿刺針進入硬膜外間隙，保持穿刺的硬膜外間隙在圖像正中，以低阻力注射器確認硬膜外間隙穿刺成功，然后置入腰麻針，斜面朝頭側，見腦脊液流出后，回抽腦脊液1ml，再用該注射器抽取0.75%羅哌卡因注射液2ml，組成混合液，用該注射器連接腰麻針，緩慢注入該混合液，然后拔出腰麻針，向硬膜外腔頭側置入硬膜外導管3.5cm。EA組穿刺點取L1-2或L2-3向頭側置管，穿刺成功后，注入2%利多卡因注射液3-5ml為試驗劑量，觀察無脊麻現(xiàn)象后，分次注入2%利多卡因注射液和0.75%羅哌卡因注射液等量混合液，一般為8-12ml，直至硬膜外麻醉成功。麻醉中根據(jù)血壓低于基礎血壓及心率情況，適當調(diào)節(jié)輸液速度，若血壓低于基礎血壓30%，靜注麻黃堿注射液5-10mg；若心率慢于55次/分，靜注阿托品注射液0.25-0.5mg。

1.3 監(jiān)測及觀察指標：連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、RR和SpO2，同時記錄阻滯程度，麻醉效果及低血壓，心動過緩，呼吸抑制，惡心嘔吐，寒戰(zhàn)，術后頭痛等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析：計量資料以均數(shù)±標準（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用U檢驗。

2.結果

2.1 兩組患者在身高、體重、年齡、手術時間、ASA分級、補液情況和伴隨慢性疾病等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 EA組感覺阻滯起效時間明顯慢于CSEA組（P<0.01），EA組痛覺阻滯時間明顯小于CSEA組（P<0.01），EA組屈髖，屈膝及屈踝不能的起效時間均明顯慢于CSEA組（P<0.01）；EA組屈髖，屈膝及屈踝不能的維持時間也明顯慢短于CSEA組（P<0.01）。

2.3 麻醉后30min內(nèi)兩組的BP，HR均較平穩(wěn)。需用麻黃堿：（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

EA組5例，CSEA組6例；需用阿托品：EA組4例，CSEA組3例。組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。55例EA組中有8例術中麻醉不全，有痛感而輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥，其中2例不能耐受手術改氣管插管全麻；55例CSEA組中無1例輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥和改全麻，麻醉效果明顯優(yōu)于EA組（P<0.05），CSEA組術后無1例腰麻后頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.討論

超聲顯影下能看清棘突，黃韌帶，硬膜外腔和椎體，能準確定位。找到最佳穿刺點，超聲引導下穿刺能保證進針的最佳角度和置管位置，最大限度地降低了穿刺直接損傷造成的嚴重神經(jīng)并發(fā)癥[1]。

TURP以創(chuàng)面小，無外切口等優(yōu)點，較適于老年男性前列腺增生的治療[2]。但老年患者特別是高齡患者各臟器功能低下，血管彈性低，循環(huán)代償功能差，伴隨疾病多，如果麻醉平面過高，可出現(xiàn)嚴重的呼吸，循環(huán)功能改變，增加了手術的危險性。因此選擇對患者循環(huán)功能影響小而且效果確切的麻醉方法，將提高麻醉手術管理的安全性。

單純硬膜外麻醉由于老年人椎間孔閉塞，，椎管狹窄，椎管內(nèi)容明顯減少，藥物不易外滲，上下擴散快，很小容積的局麻藥都可能引起乎6廣泛的阻滯平面。加之，高齡患者大多數(shù)有時間不同程度的聽力障礙或老年癡呆，或腦血栓后遺癥，患者對阻滯平面表達不清，麻醉平面判斷比較困難，使得麻醉誘導時間延長，局麻藥用量難以掌握，容易造成麻醉平面過廣，血壓波動過大，或平面過低，阻滯不全，不能完成手術等。腰硬聯(lián)合麻醉不但充分發(fā)揮了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果確切，完善，麻醉起效快，局麻藥用量小的特點，而且當手術時間過長，可復合硬膜外阻滯，使得麻醉時間可以靈活控制[3]，而結合超聲技術，使得穿刺失敗率下降，準確性明顯提高。

所以本研究中CSEA組顯示，CSEA通過嚴格控制注藥速度，用小劑量局麻藥，有效控制麻醉阻滯范圍，避免了血壓劇烈波動。高齡患者循環(huán)系統(tǒng)代償能力差，麻醉注藥前應開放靜脈補充適量的液體，擴張血容量。因此，只要嚴格控制注藥速度和麻醉平面，采用小劑量局麻藥，術中精心管理，超聲引導下腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應用于高齡患者TURP中是安全的，麻醉效果是確切的，可作為老年患者TURP的首選麻醉方法。

參考文獻：

[1] 袁愛武，趙陽.剖宮產(chǎn)超聲引導腰硬聯(lián)合穿刺預防神經(jīng)并發(fā)癥的作用.黑龍江醫(yī)藥科學，2014年10月37卷第5期.

[2] Ozmen S， Kosar A ， Soyupek S ， et al， The select ion of the regional anaesthesia in the transurethral resecttion of the prostate （TURP） operation [J]. Int Urol Nephrol ， 2003， 35： 507 -512.

[3] 張玉良，丁冬.腰硬聯(lián)合阻滯在80歲以上前列腺電切術的麻醉分析.西北國防醫(yī)學雜志，2013年8月30日第34卷第4期.