惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)

姜斌　吳密璐

【中圖分類號(hào)】R730 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）02-00-01

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平與惡性腫瘤的的預(yù)后密切相關(guān)，在不斷提高的診療技術(shù)的幫助下，惡性腫瘤正在演變成為一種可控制能治療的疾病，但人們發(fā)現(xiàn)在惡性腫瘤的發(fā)展過程中幾乎都無可避免地要面對(duì)一個(gè)棘手的問題—營(yíng)養(yǎng)不良，甚至是更嚴(yán)重的癌性惡病質(zhì)，尤其在胃和胰腺等消化系統(tǒng)中更明顯[1]。在晚期惡性腫瘤患者中，有80%的病人會(huì)引起惡病質(zhì)，惡液質(zhì)直接導(dǎo)致5% ～25%腫瘤患者死亡，而非腫瘤自身引起[2]。所以在惡性腫瘤患者的治療中，營(yíng)養(yǎng)支持意義非凡[3]。對(duì)于治愈率較低的疾病來說，在最大限度延長(zhǎng)生命周期的同時(shí)提高生活質(zhì)量尤為重要，有研究表明，營(yíng)養(yǎng)水平是影響90%腫瘤患者生活層次的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。但是對(duì)于進(jìn)展期的惡性腫瘤患者，疾病本身或治療的副反應(yīng)往往會(huì)導(dǎo)致病人消耗的能量大于補(bǔ)充的能量，更容易使病人處于負(fù)氮狀態(tài)下，機(jī)體消耗過多，容易導(dǎo)致癌性惡病質(zhì)的發(fā)生，不僅嚴(yán)重降低了患者的生活水平，更直接威脅患者的生命。尤其對(duì)于終末期的腫瘤患者來說，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降的主要原因是營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低[5]。所以對(duì)終末期的惡性腫瘤患者來說，營(yíng)養(yǎng)支持十分必要[6]。

對(duì)于荷瘤病人，由于機(jī)體的不斷應(yīng)激和自身的長(zhǎng)久消耗，嚴(yán)重?cái)_亂了機(jī)體的能量平衡，更容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[7]。盡管不同種類腫瘤的機(jī)體有不盡相同的能量代謝方式，但是腫瘤組織代謝率較正常機(jī)體組織而言普遍較高，所以荷瘤病人靜息時(shí)能量消耗較正常人多，如果機(jī)體能量補(bǔ)充不足，容易出現(xiàn)消瘦。

在機(jī)體的代謝特征方面，荷瘤患者與正常人有很大的不同，以三代物質(zhì)的代謝為例，荷瘤機(jī)體會(huì)加速組織蛋白和脂肪分解，加快糖原合成，引起葡萄糖代謝異常，這些構(gòu)成了惡性腫瘤機(jī)體耗能增加的主要病理生理基礎(chǔ)。在正常情況下，機(jī)體的大部分組織以糖的有氧氧化作為最重要的能量供應(yīng)方式，但是腫瘤組織細(xì)胞的能量供應(yīng)卻主要靠糖酵解。在腫瘤組織中，糖無氧氧化過程中生成了大量的乳酸，這些乳酸隨循環(huán)被輸送到肝臟中，在相關(guān)酶的作用下再次合成葡萄糖（即Cori循環(huán)），加上腫瘤組織細(xì)胞增殖速度較正常組織快，因此腫瘤患者較正常人消耗了更多的能量：一是經(jīng)Cori循環(huán)利用的能量，二是腫瘤組織高代謝耗費(fèi)的能量；因此腫瘤患者較正常人需要更多的能量才能維持正常能量需求。

腫瘤組織會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，影響正常機(jī)體代謝。腫瘤患者接受手術(shù)、放化療等時(shí)會(huì)引起患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐等，這些消化道反應(yīng)會(huì)引起患者進(jìn)食困難，引起或惡化營(yíng)養(yǎng)不良，甚至形成癌性惡病質(zhì)。大量文獻(xiàn)表明，營(yíng)養(yǎng)支持可以改善病人臨床結(jié)局，縮短平均住院時(shí)間，降低平均住院費(fèi)用[8-9]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者來說，在腫瘤的各個(gè)時(shí)期，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，從而減弱放化療的毒副作用，提高治療的耐受力，提升抗腫瘤的療效，在增加患者生存期的同時(shí)還可以提高其生活質(zhì)量，所以是惡性腫瘤病人放化療期間的重要輔助治療手段[10]。有研究報(bào)道，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的擬手術(shù)患者，如果在病人手術(shù)前進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠減少約10%的術(shù)后并發(fā)癥， 并能夠一定程度上縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕患者的痛苦[11]。

營(yíng)養(yǎng)支持并不為了治好惡性腫瘤，也無法單獨(dú)治好惡性腫瘤，它不是直接作用于腫瘤細(xì)胞，而是改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，來提升身體機(jī)能，加強(qiáng)自身的免疫功能，減輕不良反應(yīng)，助升治療效果及預(yù)后等來間接對(duì)抗腫瘤細(xì)胞。在營(yíng)養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者治療中，營(yíng)養(yǎng)支持已被當(dāng)做貫穿治療始終和生活中的一項(xiàng)關(guān)鍵治療方式。對(duì)于臨床上多數(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤病人來說，通常是處于飲食障礙的疾病晚期或快速進(jìn)展期，主要為癌性惡病質(zhì)和衰竭體質(zhì)者，且基本在常規(guī)的治療方法已經(jīng)無效或不適用時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持，以改善患者的身體狀況，延長(zhǎng)生命，但此時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持往往達(dá)不到預(yù)期效果，而且隨著病情的進(jìn)展還可能造成營(yíng)養(yǎng)支持無用甚至?xí)铀俨∏閻夯募傧螅虼藸I(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是晚期甚至終末衰竭期的病人才適用，所有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人也應(yīng)都該根據(jù)實(shí)際需求給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持[12]，只有這樣營(yíng)養(yǎng)支持才能發(fā)揮其良好的輔助作用，達(dá)到預(yù)期的效果。雖然營(yíng)養(yǎng)支持目前尚不屬于抗腫瘤治療的常規(guī)有效范疇，只是當(dāng)成常規(guī)抗腫瘤的重要補(bǔ)充，不過當(dāng)臨床遇到有營(yíng)養(yǎng)不良、顯著的消化道副作用且無法通過正常進(jìn)食及時(shí)糾正的病人時(shí)，均應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

篩查營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)于腫瘤病人顯得尤為重要，ASPEN指南[13]建議，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查適用于所有腫瘤病人。在營(yíng)養(yǎng)治療工作中，需要高效準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)不良檢測(cè)手段。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)率先制定并推薦了NRS 2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的有效方法[14，15]，作為世界上第一個(gè)使用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，目前已廣泛應(yīng)用于歐洲。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)年在2004也推薦了NRS 2002[16]。PG- SGA 和 NRS 2002 因其在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中靈敏性好、 特異性高的優(yōu)點(diǎn)，成為了臨床上腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的主體而被臨床醫(yī)生廣泛采用[17-18]。王哲海等人[19]指出雖然目前對(duì)于惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法沒有公認(rèn)的“萬能鑰匙”，但可依據(jù)檢驗(yàn)對(duì)象的特征和測(cè)試的目的選擇不同的評(píng)估方法。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是目前臨床中常見的主要營(yíng)養(yǎng)支持方式。作為營(yíng)養(yǎng)不良患者的首選， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)消化道吸收，更符合生理要求，性價(jià)比高，不良反應(yīng)較少，更易被患者接受。對(duì)于消化道功能差不適合經(jīng)口有效攝食的患者來說，應(yīng)選擇管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于不宜使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者來說，為保證基本營(yíng)養(yǎng)需求，要選擇全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療（TPN）。對(duì)于每個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)依據(jù)患者的特點(diǎn)給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持。

因此在臨床工作中，對(duì)于醫(yī)生來說正確理解和及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)提高不同惡性腫瘤患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 于 康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查. 腫瘤學(xué)雜志， 2011， 17（6）：408- 411.

[2] Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients[ J].Nat Rev Cancer，2002 2（11）： 862- 871.

[3] 徐 超，馮遠(yuǎn)德，孫 光，等 . 南方某大型醫(yī)院晚期惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)支持情況調(diào)查 [J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2013，21（3） ：182-184.

[4] Lis CG，Gupta D，Lammersfeld CA，et al. Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer— a systematic review of the epidemiological literature[ J].Nutr J，2012，11（1）： 27.

[5] 魏 柏，熊枝繁，陳景三 . 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持用于老年晚期消化道惡性腫瘤化療患者的觀察 [J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2013 ，21（2） ：72-76.

[6] 魯林花，鄒寶儉，王玲娟，等 . 晚期惡性腫瘤患者臨終護(hù)理體會(huì) [J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2010 ， 17（11） ： 1582-1583.

[7] 梁 濤，印義瓊，鐘 靜，等. 胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2012， 19（4）：218- 219， 222.

[8] 常 穎， 張 晴， 范銳心，等. 惡性腫瘤住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持與臨床轉(zhuǎn)歸的研究[ J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2016， 23（2）：71-73.

[9] 薛 莉，田字彬，單信芝，等.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（4）：338-340.

[10] Assenat E， Latournerie M.A prospective phase II study evaluating the efficacy of oral immune modulating formulae on acute oral mucositis during radiochemotherapy in head and neck neoplasms.The European e- Journal of Clinical Nutrition and Metabolism，2011，6（4）：171- 177.

[11] Van Bokhorst -de Van der Schuer MA， Langendoen SI， Vondeling H et al . Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and neck cancer patients： A randomized clinical trail[ J] . Clin Nutr， 2000， 19（ 6） ： 437 -444.

[12] Pacelli F； Bossola M，Nutrition P. Does not stimulate tumor proliferation inmalnourished gastric cancer patients. J Parent Ent Nutrit，2007，31（6）：451-455.

[13] August DA， Huhmann MB. American society for parenteral and enteral Nutrition （ASPEN） Board of Directors. ASPEN clinical guidelines：nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation.JPEN，2009， 33（5）：472- 500.

[14] Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional Risk Screening （NRS 2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，2003，22（3）：321- 326.

[15] Kondrup J，Allison SP， Elia M， et al. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr，2003， 22（4）：415- 421.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：152- 191.

[17] Abe Vicente M， Baro K， Donizetti Silva T， et al. What are the most effective methods for assessment of nutritional status in outpatients with gastric and colorectal cancer？ [J] .Nutrición Hospitalaria， 2013， 28（3）： 585- 591.

[18] Raslan M，Gonzalez MC，Gonalves Dias MC，et al. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients[ J].Nutrition，2010，26（7）： 721- 726.

[19] 王哲海， 劉利妍. 惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持治療[J].中國(guó)處方藥， 2010（12）：34-36.