利益相關(guān)者理論視角下的暴力傷醫(yī)發(fā)生機制初探

胡慧敏

近10年來，我國醫(yī)患矛盾事件頻發(fā)，有的還被激化為暴力傷醫(yī)事件，有些甚至惡化為刑事犯罪。據(jù)統(tǒng)計，2010年，我國“醫(yī)鬧”事件達(dá)17243起；2011年，有10起公開報道的惡性傷醫(yī)事件；2012年，有14起公開報道的惡性傷醫(yī)事件。[1]近5年來，經(jīng)過國家的大力整治，醫(yī)患矛盾的尖銳化在總體上有所緩和，但暴力傷醫(yī)事件仍未根除，這說明現(xiàn)有的糾紛化解機制還存在問題。鑒此，筆者從利益相關(guān)者理論出發(fā)，選取了2018年“北京大學(xué)第一醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件”、2016年“山東萊鋼醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件”與2014年“湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件”這三起典型案例進行分析，以期探尋我國暴力傷醫(yī)的發(fā)生機制并尋求解決醫(yī)患矛盾的更多途徑。

一、利益相關(guān)者理論簡介

關(guān)于“利益”的定義，在我國主要有兩種觀點。第一種觀點認(rèn)為，“利益”是指需要的滿足，[2]對需要的滿足和實現(xiàn)才是利益，以致人們不斷地追求這種需要的滿足，使得需要主體與需要對象之間的矛盾得到克服。第二種觀點是馬克思主義的觀點，可定義為認(rèn)為“利益”是指社會化的需求，是主體基于生產(chǎn)關(guān)系中的地位而形成的對產(chǎn)品的占有關(guān)系。[3]綜上，“利益”可定義為是指“人們在客觀規(guī)律下為了滿足自己的發(fā)展而產(chǎn)生的需求”。

利益相關(guān)者理論具有多年的歷史，雖然至今對其概念都沒有得到普遍的認(rèn)同，但是學(xué)界對其分類較為明晰，一般將其分為“多錐細(xì)分法”和“米切爾評分法”。1997年，美國學(xué)者米切爾（Mitchell）提出了“米切爾評分法”，這種分析方法主要是從合法性、權(quán)利性以及緊迫性三個維度對利益相關(guān)者進行分析，從而將利益相關(guān)者分為以下三種類型：第一，確定型利益相關(guān)者，其合法性、權(quán)力性和緊迫性缺一不可；第二，預(yù)期型利益相關(guān)者，其同時擁有三個維度中的任意兩種；第三，潛在型利益相關(guān)者，其主要是擁有三種屬性中的任意一種屬性?！懊浊袪柶椒址ā蹦軌蛳鄬唵蔚亟缍ㄆ髽I(yè)中利益相關(guān)者的屬性與類型，有效地推動了利益相關(guān)者理論在社會實踐中的運用與發(fā)展。[4]

暴力傷醫(yī)事件的產(chǎn)生與發(fā)展涉及眾多的利益相關(guān)者，包括醫(yī)方、患方、政府部門和媒體等不同領(lǐng)域的群體和個人。根據(jù)“米切爾評分法”的權(quán)力性、合法性與緊急性，可以對暴力傷醫(yī)事件中的利益相關(guān)者作如下歸類（詳見表1）。后文也將根據(jù)“米切爾評分法”對暴力傷醫(yī)事件作進一步的分析。

表1 醫(yī)患關(guān)系下的利益相關(guān)者類型及主要群體

二、典型案例分析

（一）案例背景

1.“北京大學(xué)第一醫(yī)院暴力傷醫(yī)案”。

2018年9月，北京大學(xué)第一醫(yī)院發(fā)生一起婦產(chǎn)科醫(yī)生被患者家屬毆打案件，多家媒體對此進行了報道。產(chǎn)婦在北大醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，因超過預(yù)產(chǎn)期，就剖腹產(chǎn)問題咨詢醫(yī)生要求解決。在此過程中，家屬擊打醫(yī)生，醫(yī)生還擊，被現(xiàn)場人員勸開。隨后，家屬及其女兒再次對醫(yī)生進行毆打，醫(yī)生未還手，后被現(xiàn)場人員拉開。產(chǎn)婦于事件發(fā)生的第二日順產(chǎn)下一名寶寶。北京市公安局發(fā)布通報稱，施暴者被刑事拘留，考慮到其女兒是在校大學(xué)生且真誠悔過，對其采取取保候?qū)彺胧?/p>

2.“山東萊鋼醫(yī)院暴力傷醫(yī)案”。

2016年10月3日上午，山東萊鋼醫(yī)院發(fā)生一起惡性傷醫(yī)事件，多家媒體及自媒體對此進行了報道。2015年11月，陳某女兒在醫(yī)院出生后因患有新生兒敗血癥等多種癥狀而死亡，此前兒科李醫(yī)生就曾對孩子的病情向家屬作過建議。隨后，陳某多次與醫(yī)院協(xié)商但均未取得結(jié)果。2016年10月3日，陳某再次與醫(yī)院進行協(xié)商，并找到李醫(yī)生后用砍刀砍擊李醫(yī)生，李醫(yī)生被砍成重傷后經(jīng)搶救無效離世。10月7日，萊蕪市鋼城區(qū)人民檢察院依法以涉嫌故意殺人罪對犯罪嫌疑人陳某作出了批準(zhǔn)逮捕的決定。

3.“湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院暴力傷醫(yī)案”。

2014年6月2日，在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生了一起醫(yī)患糾紛案，多家媒體報道此次暴力案件，并呼吁保護醫(yī)生，禁止暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)生在患者出現(xiàn)生命危險時沒有進行及時救治、搶救不力。醫(yī)方則表示，患者因病情加重而死亡，但患者家屬實施了暴力傷醫(yī)行為，對主治醫(yī)生以及護士造成了生理性傷害與精神傷害。警方亦將鬧事人員進行了刑事拘留。據(jù)湖南省衛(wèi)生廳介紹，主治醫(yī)生和護士被患者家屬毆打后，分別造成了顱腦損傷等多種外傷和先兆流產(chǎn)。隨后，經(jīng)司法鑒定中心鑒定，被打醫(yī)生王某和護士譚某的傷情未構(gòu)成輕微傷?；颊呒覍倨毓忉t(yī)院內(nèi)監(jiān)控視頻，顯示沒有毆打醫(yī)生及護士的可能，也沒有進行人格侮辱。最后，長沙市公安局雨花分局對被刑事拘留的患者家屬予以釋放，并撤銷了該案。

4.對3起暴力傷醫(yī)案的事實梳理（詳見表2）。

（二）案例分析：醫(yī)療關(guān)系中利益相關(guān)者的利益訴求

表2 三起暴力傷醫(yī)事件的梳理

在醫(yī)療的過程中，利益相關(guān)者們都會考量自身的利益訴求，并付出努力，以期獲得回報?；挤降睦嬖V求是得到最好的救助，不造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。[5]醫(yī)方的利益訴求則是救死扶傷，滿足創(chuàng)收需求。媒體是希望擴大自己的影響力。醫(yī)療產(chǎn)品供應(yīng)商則希望借助患者對醫(yī)療產(chǎn)品的使用而獲得更多的經(jīng)濟收益。政府則希望能夠完善醫(yī)療保障制度，解決看病難，看病貴的問題；同時，保障醫(yī)護人員的尊嚴(yán)，維護醫(yī)療秩序。[6]

對三起暴力傷醫(yī)事件中各利益相關(guān)者的利益訴求的分析，詳見表3。

（三）案例討論：醫(yī)療關(guān)系中利益相關(guān)者的現(xiàn)實結(jié)果

通過對以上三起暴力傷醫(yī)事件起因的分析，我們可以看到，醫(yī)療關(guān)系中的每一個利益相關(guān)者都有其自身的利益訴求。但是每個利益相關(guān)者的利益訴求并不相同，強勢群體與弱勢群體的力量不同，多種力量博弈之后，并沒有達(dá)到期望中的、理論上的平衡點，反而是造成了期望與現(xiàn)實之間的巨大落差。[7]對暴力傷醫(yī)事件中各利益相關(guān)者的現(xiàn)實所得分析見表4。

通過對暴力傷醫(yī)事件中利益相關(guān)者的利益訴求與現(xiàn)實所得的對比分析，我們可以得出以下結(jié)論：其一，暴力傷醫(yī)行為的利益相關(guān)主體是患方與醫(yī)方群體，而其他利益相關(guān)者則可能會加劇利益訴求與現(xiàn)實所得之間的偏差，使得患方更加難以接受醫(yī)療治療的結(jié)果。其二，暴力行為發(fā)生的根源往往在于病人對醫(yī)生的期待與現(xiàn)實之間存在落差，且難以接受這種落差?；颊邔︶t(yī)院漸生恐懼和不信任的心理是導(dǎo)致醫(yī)護人員遭受暴力行為的原因之一。其三，患方對落差的處理方式之一是采取暴力；即患方對醫(yī)方的不滿較少從法律途徑考慮解決，而是通過非正規(guī)的解決方式。[8]

（四）追問：偏差產(chǎn)生的原因

偏差總是會產(chǎn)生，但在經(jīng)過不同的利益相關(guān)者多種力量的博弈后，偏差有可能越來越大。在醫(yī)療關(guān)系中也是如此，各利益相關(guān)者為了自己的利益，作出不同的決策與行為，最終導(dǎo)致各方的利益訴求產(chǎn)生偏差。對暴力傷醫(yī)行為產(chǎn)生機制的分析見下圖。

圖 暴力傷醫(yī)行為產(chǎn)生機制圖

1.醫(yī)方與患方的沖突之因。

長期以來，經(jīng)濟效益是醫(yī)療機構(gòu)的著重點，醫(yī)務(wù)人員承受著創(chuàng)收的壓力。部分醫(yī)院甚至為了創(chuàng)收而采用以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)等不當(dāng)獲利手段，醫(yī)院的這類利益訴求直接與患方少花錢看好病的利益訴求發(fā)生沖突。[9]而患者則希望在自己期望的時間內(nèi)通過醫(yī)院治愈疾病，但由于缺乏對醫(yī)學(xué)知識的了解，患者不理解治療方案，在治療過程中不配合醫(yī)生，這與醫(yī)療的專業(yè)性相沖突；特別是發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者以暴力方式解決糾紛，這更是與醫(yī)方的執(zhí)業(yè)安全相沖突。

表3 暴力傷醫(yī)事件中利益相關(guān)者的利益訴求

表4 暴力傷醫(yī)事件中利益相關(guān)者的現(xiàn)實所得

2.患方與政府的沖突之因。

在我國現(xiàn)有的管理體制下，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，不管是衛(wèi)生行政部門的調(diào)解還是醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的鑒定，都有可能被患者視為“官官相護”，且信息的不對稱也使得患方難以擺脫這種想法。[10]同時，糾紛解決途徑的不完善、法律維權(quán)成本高等因素也使得患方不愿通過法律途徑去維護自己的利益；此時，簡單粗暴的“醫(yī)鬧”形式就成了患方的優(yōu)先選擇項——通過擴大事件的影響就可以迫使醫(yī)方讓步。而這種非制度化的解決方式一旦成為常態(tài)，將不僅加重醫(yī)生的職業(yè)壓力，也會刺激暴力傷醫(yī)現(xiàn)象的再次發(fā)生。因此，暴力傷醫(yī)這種明顯游離于法治軌道之外的做法，與法治社會的理念完全背道而馳，政府必然會對其進行堅決的打擊。

3.醫(yī)方與媒體的沖突之因。

媒體是社會的照明燈，其在醫(yī)患矛盾發(fā)展的過程中以及在引導(dǎo)大眾對醫(yī)患糾紛的認(rèn)知中扮演著重要的角色。在自媒體盛行的背景下，醫(yī)患矛盾事件極易得到傳播和擴散，并迅速成為社會焦點。但是部分媒體為了吸引眼球，在醫(yī)患糾紛的報道過程中不客觀、偏聽偏信而不愿求證，導(dǎo)致民眾對醫(yī)方愈加不信任，進而對暴力傷醫(yī)行為的發(fā)生起到了不良的影響。[11]

三、對策與展望

從利益相關(guān)者理論出發(fā)，患方、醫(yī)方、政府部門、媒體以及社會大眾等都是暴力傷醫(yī)事件的利益相關(guān)者。而要減少暴力傷醫(yī)事件，需要利益相關(guān)者中的每個個體積極作出自己的努力。

（一）患方要充分認(rèn)識醫(yī)療行業(yè)的特殊性

盡管目前醫(yī)學(xué)已經(jīng)獲得了飛速的發(fā)展，但當(dāng)前仍然還有很多疾病難以得到根本的救治，患方要理解醫(yī)生作用的局限性。因此，首先，患方要理解、信任醫(yī)務(wù)人員，在就診的過程中要積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作；其次，患方要提高自己的基本醫(yī)學(xué)知識水平，正確對待醫(yī)療救治；最后，患方要有法律意識，要依據(jù)法律途徑來保護自己的利益。

（二）醫(yī)方要充分理解患方的訴求

首先，醫(yī)院要優(yōu)化內(nèi)部管理，盡量平衡醫(yī)患之間的信息不對稱；其次，醫(yī)方要改善醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度，增加與患者的有效溝通；最后，醫(yī)院要制定更為完善的管理制度，建立健全相關(guān)的監(jiān)督機制與控制機制，預(yù)防和及時處理醫(yī)務(wù)人員的不道德行為。

（三）媒體應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)患溝通的橋梁

媒體首先要做到的就是公正報道，要對醫(yī)患矛盾事件的開始、發(fā)展和結(jié)束進行細(xì)致且客觀的報道。同時，媒體也應(yīng)當(dāng)普及醫(yī)療知識和醫(yī)療發(fā)展的趨勢。

（四）政府要在宏觀層面完善制度

減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，保障患方與醫(yī)方的利益，需要政府在宏觀層面起到統(tǒng)籌的作用[12]——從這個角度來說，政府屬于宏觀背景下的利益相關(guān)者。為此，政府要推進醫(yī)藥體制改革，建立健全醫(yī)療行業(yè)的人才培養(yǎng)、評價和薪酬制；要健全和完善全民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系；要建立系統(tǒng)的醫(yī)療糾紛解決制度。