經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失遲緩癥的療效探索及手術(shù)配合

曹 艷，蘭春慧，楊瑩瑩，劉凱軍，陳東風(fēng)，畢玉田，劉 蕾

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.消化科內(nèi)鏡中心；2.護(hù)理部，重慶 400042)

經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失遲緩癥的療效探索及手術(shù)配合

曹 艷1，蘭春慧1，楊瑩瑩1，劉凱軍1，陳東風(fēng)1，畢玉田1，劉 蕾2△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.消化科內(nèi)鏡中心；2.護(hù)理部，重慶 400042)

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(POME)治療賁門失遲緩癥的療效及手術(shù)配合要點(diǎn)。方法選擇2016年1月22日至11月3日住該院消化科內(nèi)鏡中心住院并明確診斷的賁門失遲緩癥患者13例，進(jìn)行POME手術(shù)。結(jié)果13例患者均成功接受POEM術(shù)。術(shù)后第1、3、6個(gè)月Eckardt評(píng)分均較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。POME術(shù)中配合同樣重要，對(duì)手術(shù)能否成功有一定影響。結(jié)論賁門失遲緩癥患者接受POME手術(shù)癥狀明顯緩解，掌握好術(shù)中配合要點(diǎn)，對(duì)手術(shù)成功有重要意義。

經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)；賁門失遲緩癥；手術(shù)配合

賁門失遲緩癥(achalasia，AC)是一種食管動(dòng)力障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為食管排空障礙進(jìn)行性加重、吞咽障礙、夜間不能平臥、反流、胸骨后疼痛，X射線食管造影，可見食管與胃交界處示鳥嘴樣，嚴(yán)重時(shí)食管造影呈蘿卜根或者漏斗狀征象[1]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)成為了治療AC的首選[2]。POEM是治療AC的新型微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)[3-6]。此外，與球囊擴(kuò)張保守治療相比， POEM 可獲得更好的長期療效[7]。近年來，POEM正逐漸成為治療AC的重要手段。本院消化科內(nèi)鏡中心2016年對(duì)13例AC患者采用POEM治療，效果滿意，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合的技術(shù)要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月22日至11月3日在本院消化科內(nèi)鏡中心住院并接受POEM治療的13例AC患者臨床資料，其中男9例，女4例，年齡15～57歲，平均38歲。術(shù)前患者進(jìn)行X射線食管造影，食管測(cè)壓及胃鏡檢查確診為AC，排除凝血功能障礙、合并存在食管癌等不適合本手術(shù)的情況。

1.2器械與藥品 采用的內(nèi)鏡為Olympus GIF-Q260J型；主要器械有：NM-400L-0423注射針，KD-650Q型DL刀，KD-611L型IT刀，F(xiàn)D-411QR或FD-410LR型熱活檢鉗，KD-640L三角刀，HX-610-135或HX-610-90型止血夾，透明帽ERBE-200D高頻電切裝置，透明帽，二氧化碳?xì)獗?，注水泵，主要藥品有靛胭脂試劑，奧硝唑。

1.3方法 (1)食管黏膜切開：胃鏡前端需附加一合適的透明帽，確定食管胃結(jié)合部(EGJ)距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，主要依據(jù)術(shù)中患者具體情況而定，縱行切開黏膜層1.5～2.0 cm顯露黏膜下層。(2)黏膜下隧道建立，沿食管黏膜下層自上而下分離，分離直至EGJ下方2～3 cm，注意在分離過程中要反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，應(yīng)避免損傷黏膜層。要避開大血管處，尤其是一些大、小動(dòng)脈出血，止血難度很大，而且會(huì)影響操作視野，延長手術(shù)時(shí)間。(3)肌層切開，從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱行切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。(4)鈦夾進(jìn)行隧道夾閉，夾閉前用甲硝唑注射液沖洗創(chuàng)面，對(duì)一些出血點(diǎn)和小血管用電凝止血。保證沒有出血后再關(guān)閉隧道口，防止發(fā)生遲發(fā)性出血。

1.4術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食、禁水3～5 d,常規(guī)予靜脈補(bǔ)液、抑酸等治療，第3～5天如無不適可進(jìn)食溫涼的全流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，例如可以食用一些雞蛋羹、稀飯等，逐漸過渡到軟食，普食，讓患者少食多餐。

1.5術(shù)后隨訪 第1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡、鋇餐、食管測(cè)壓[8]。采用Eckardt評(píng)分觀察并評(píng)價(jià)患者在POEM術(shù)前及術(shù)后癥狀緩解的情況。隨訪期中采用Eckardt量表評(píng)定癥狀總積分,對(duì)其中固體吞咽困難、液體吞咽困難、反流和胸痛癥狀采用Likert五點(diǎn)量表進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

13例患者均成功接受POEM。術(shù)后第1個(gè)月Eckardt評(píng)分[(5.77±1.48)分]均較術(shù)前[(7.23±1.54)分]有一定改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第3個(gè)月[(4.15±1.46)分]及第6個(gè)月[(1.31±0.94)分]時(shí)Eckardt評(píng)分均較術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

通過長期的術(shù)中與術(shù)后觀察,POEM治療AC安全、有效，迄今少見死亡病例報(bào)道。術(shù)后近期并發(fā)癥例如出血、穿孔等均可在內(nèi)鏡下得到良好控制，多不需外科開胸，目前少見到嚴(yán)重感染的報(bào)道[9]。有研究表明，對(duì)AC亞型分析表明,無論在Ⅰ型還是Ⅱ型AC患者中,POEM療效均優(yōu)于球囊擴(kuò)張[7]。短期隨訪也發(fā)現(xiàn)AC患者中POEM療效優(yōu)于球囊擴(kuò)張,但POEM術(shù)后胃食管反流發(fā)生率更高[10-11]。本文中收集的13例AC患者，均成功接受POEM，術(shù)后逐漸改善，術(shù)后第6個(gè)月時(shí)Eckardt評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，極大地改善了患者生活狀態(tài)。護(hù)理技術(shù)的配合對(duì)POEM的治療成敗非常關(guān)鍵，需要從事相關(guān)工作的護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)。術(shù)中配合要點(diǎn)：(1)透明帽的選擇一般是選用11304型號(hào)，其他型號(hào)的透明帽長度、硬度沒有11304好，例如11802型號(hào)透明帽，整個(gè)長度比11304型號(hào)的透明帽短約1/3。而POEM在建立隧道時(shí)比較依賴透明帽的輔助去撐開黏膜下層。安裝透明帽時(shí)要注意，透明帽上面的小圓側(cè)孔對(duì)著內(nèi)鏡插入部的吸引孔道上，這樣術(shù)中一些血水可沿小圓側(cè)孔流出，有效地避免了血水滯留在鏡頭上影響視野。(2)在POEM配合過程中，第一顆止血夾夾閉成功是至關(guān)重要的，第一顆夾閉失敗，會(huì)增加之后的縫合難度，一般選用長臂型135°的止血夾，基本上可以將創(chuàng)面有效的夾閉，主要是根據(jù)創(chuàng)面情況選擇。(3)手術(shù)過程中要及時(shí)清理手術(shù)機(jī)械及處理鏡面，因?yàn)樾g(shù)中電凝或電切可能產(chǎn)生少量煙霧使鏡面模糊，應(yīng)用95%乙醇紗布順噴嘴方向及時(shí)處理鏡面，確保鏡面清晰，不影響醫(yī)生操作。(4)給患者身上貼好電極片，按要求將電極片向心臟方向貼好，貼在患者四肢肌肉豐厚處，避開關(guān)節(jié)、骨頭、傷口等，避開臀部，因?yàn)橛匈Y料顯示由于臀部脂肪太厚，導(dǎo)電性差，會(huì)造成患者灼傷或觸電等不良后果。(5)常規(guī)連接好注水泵，水瓶里面應(yīng)裝有止血的溶液，以便在術(shù)中達(dá)到止血的效果，通常用的是1∶1 000去甲腎上腺素溶液，主要是視患者生命體征情況而定，若血壓偏高，不能長時(shí)間用去甲腎上腺素沖洗創(chuàng)面。(6)配制黏膜下注射液體，一般抽取3 mL亞甲藍(lán)加入100 mL生理鹽水中，配制出來的液體顏色為晴空藍(lán)即可，顏色過淺、過深都會(huì)影響創(chuàng)面的觀察。(7)手術(shù)過程中還要密切觀察出血情況，對(duì)一些小的血管及時(shí)進(jìn)行電凝達(dá)到止血的目的，保證手術(shù)安全和術(shù)中視野清晰，防止術(shù)后遲發(fā)性出血。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，POEM的方式也不斷地推陳出新。目前有學(xué)者采用SB刀治療AC，使用過程中發(fā)現(xiàn)SB刀安全、有效，較傳統(tǒng)Dual刀能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。自從劉冰熔報(bào)道無隧道 POEM 病例并命名為LiuPOEM 術(shù)式后，國內(nèi)許多單位陸續(xù)采用這種新的術(shù)式并取得初步成效[13]，但其長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步研究評(píng)估。另一方面，有學(xué)者將POEM拓展范圍，將之用于食管胃吻合口狹窄的治療，也取得一定療效[14]。

總之，POEM的出現(xiàn)，解決了傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)治療效果肯定，是值得積極推廣的微創(chuàng)治療方式。

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曹艷(1980-)，主管護(hù)師，本科，主要從事消化內(nèi)鏡護(hù)理方面研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.025

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1671-8348(2017)34-4829-03

2017-08-06

2017-09-26)