關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折研究進展

崔運利， 田冠玉

解放軍第二三〇醫(yī)院 骨科，遼寧 丹東 118000

·綜 述·

關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折研究進展

崔運利， 田冠玉

解放軍第二三〇醫(yī)院 骨科，遼寧 丹東 118000

脛骨平臺骨折； Schatzker分型； 關節(jié)鏡； 手術治療

Tibial plateau fracture; Schatzker classification; Arthroscopy; Operative treatment

脛骨平臺骨折是關節(jié)內的骨折，該骨折較復雜，高能量和低能量均可造成軟組織及關節(jié)內結構的嚴重損傷，治療不當會對膝關節(jié)功能造成短期或長期的影響[1]。目前，關于脛骨平臺骨折遠期治療效果的研究中，出現(xiàn)問題較多，如常見的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，脛骨平臺骨折的治療要盡可能使關節(jié)面達到解剖復位，恢復軸線及穩(wěn)定，達到良好功能和活動范圍。脛骨平臺骨折在關節(jié)鏡引導下的微創(chuàng)治療與切開復位內固定手術相比較，可有效減少創(chuàng)傷，提高術中評估手術復位的效果。因此，本文就關節(jié)鏡技術在脛骨平臺骨折治療中的應用進行綜述。

1 脛骨平臺骨折的分型及特點

1.1 脛骨平臺骨折分型 目前，臨床上廣泛使用的是Schatzker分型[2]，共分為6型，即Ⅰ型單純劈裂骨折、Ⅱ型劈裂合并塌陷骨折、Ⅲ型單純中央塌陷骨折、Ⅳ型內側髁劈裂骨折、Ⅴ型雙髁均劈裂骨折、Ⅵ型伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折。

1.2 脛骨平臺骨折軟組織損傷特點 脛骨平臺骨折常伴有軟組織損傷，Gardner等[3]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折并發(fā)各種軟組織損傷的發(fā)生概率高于以往的報道,在103例脛骨平臺骨折的患者中，未發(fā)生軟組織損傷僅1%,合并韌帶損傷為77%，外側半月板損傷為91%，內側半月板損傷為44%。前交叉韌帶斷裂在脛骨平臺骨折中約占4%，也有報道為32%[4]。后交叉韌帶損傷相對發(fā)生較少。脛骨平臺骨折的血運來自髓內血管網(wǎng)和骨膜血管網(wǎng)，脛骨平臺骨折血運破壞主要影響了髓內的血供，但保留了未受損的骨膜血管網(wǎng)，而廣泛的切開復位會損傷鄰近的脛骨血管，增加許多風險，如感染、壞死和不愈合。在高能量脛骨平臺骨折中，軟組織損傷較重[5]，發(fā)生感染的風險明顯增高[6-7]，骨折移位明顯，且有可能伴有腘窩血管及神經(jīng)的損傷。

2 關節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折

2.1 關節(jié)鏡引導下的脛骨平臺骨折的修復 隨著關節(jié)鏡技術的完善，在脛骨平臺骨折治療中的應用越來越廣泛，實現(xiàn)了脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療。常規(guī)的器械為關節(jié)鏡設備及前交叉韌帶重建所需的工具。關節(jié)鏡也可以很直觀地觀察到軟骨損傷程度和塌陷情況，便于重建關節(jié)表面，有效保護半月板、韌帶等結構。Rossi等[4]的前瞻性研究證實，關節(jié)鏡輔助有限切開復位內固定技術對骨折和關節(jié)內損傷均具有良好的安全性和可行性，是治療脛骨平臺骨折的可選方法。有研究表明，采用關節(jié)鏡微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折取得的效果均較滿意[8-9]。其中，SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型脛骨平臺骨折選擇關節(jié)鏡下復位固定，效果得到肯定，相對傳統(tǒng)的切開、復位和固定治療脛骨平臺骨折，應用關節(jié)鏡可以減少膝關節(jié)周圍軟組織損傷、周圍組織的壞死、感染，提高了關節(jié)的穩(wěn)定性，具有恢復快的特點，減少了患者痛苦[10-12]。Park等[13]的研究表明，應用關節(jié)鏡治療SchatzkerⅡ和Ⅲ型脛骨平臺骨折效果滿意。

應用關節(jié)鏡技術治療SchatzkerⅠ骨折復位比較容易，可以用方頭錘等工具作用于骨折塊皮質，使其復位，也可以應用克氏針經(jīng)皮釘入骨折塊，作為杠桿使其復位，如果仍難以復位，可在關節(jié)內應用細的刀片或拉鉤，此方法便于到達骨折塊位置，以利于復位。該方法要求操作輕柔，并在關節(jié)鏡引導下進行，否則易造成骨損傷[14]。SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折復位關節(jié)面塌陷，可以應用工具在透視或關節(jié)鏡的引導下從干骺端插入，工具可以通過前外側皮質開窗或骨折部位進入，目的是在塌陷部位下方推壓松質骨使其復位，理想的操作應是不改變塌陷部位原來的位置或使塌陷部位凸進關節(jié)內[9]。復位關節(jié)面塌陷部位的關鍵是下方推壓的力量應集中在塌陷的中心部位，為達到此目標，應用導針定位到塌陷的中心——類似于韌帶成形的引導系統(tǒng)[15-17]。使用輔助工具錘擊皮質來復位骨折移位，效果明顯。Venkatesh[18]提倡使用空心套筒工具，傾斜進入，可使塌陷沿著垂直關節(jié)面的方向上升。SchatzkerⅡ型既有劈裂又有塌陷的混合型骨折，治療SchatzkerⅠ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的技術可聯(lián)合應用于該型骨折。首先恢復下陷骨塊高度，然后應用骨鉗恢復骨折的分離移位，在某些情況下，用骨復位鉗恢復劈裂移位和相應皮質的連續(xù)性，當高度恢復滿意后,可通過增加壓力進一步復位。Cift等[19]通過實驗模型力學加載測試發(fā)現(xiàn)，Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折內側比外側應力大，認為經(jīng)皮螺釘固定的穩(wěn)定性不如鋼板固定。然而,在肢體不負重2個月的患者中，沒有足夠的臨床研究證實必須進行切開固定，切開內固定未能顯示出其優(yōu)勢。關節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘內固定該類型骨折被認為是合適的方法。然而，切開固定可能更適合粉碎性骨折或骨質疏松的患者。上述脛骨平臺骨折復位最好的固定方法存在爭議，經(jīng)皮膚從外側固定2個或3個直徑為6.5 mm的螺釘，是有效的易行的方法。但是，螺絲收緊時應在關節(jié)鏡的監(jiān)視下進行，應避免用力過度，影響復位效果。在臨床研究中，沒有確切的證據(jù)顯示鋼板固定優(yōu)于螺釘固定[20]。Patil等[21]在一種合成骨模型生物力學的研究中，建議使用多個3.5 mm螺釘。對于復雜的脛骨平臺骨折，如SchatzkerⅤ型、SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折，可在關節(jié)鏡輔助下行鋼板內固定[22-23]，復位骨折塊，臨床效果較好，與廣泛切開固定相比較，損傷明顯減小[22,24-25]，同時可應用外固定裝置進行輔助治療[26]。

2.2 脛骨平臺骨折骨缺損的處理 如果脛骨平臺骨折骨缺損較大，其最大的風險是導致2次移位。因此，必須考慮填補骨缺損。對于塌陷>6 mm或者年齡>55歲伴有骨質疏松的患者，認為填充骨缺損是有必要的。因為這類患者有增加關節(jié)面塌陷的風險[27]。常見的骨缺損填充材料有自體髂骨移植，其利于生長，且可減輕患者的經(jīng)濟負擔，但移植物為松質骨，生物力學強度有限[28]；凍干同種異體骨價格昂貴，來源和療效有限，且有感染的風險[29]；合成的人工骨易于獲得，且安全性較好，但生物相容性不如自體骨。這些材料均是以填充或嵌入的方式植入，可使其力學強度有效提高[30]。螺絲的加壓可以使塌陷的骨塊逐漸上升。有研究發(fā)現(xiàn)，應用骨水泥作為填充材料，可以提供一個有效、快速的機械強度[31-32]。然而，骨水泥是一種異體物質，在發(fā)生感染或須要進行矯形手術時會增加治療困難。因此，骨水泥被建議用于老年伴有骨質疏松的患者。羥磷灰石也被證實是填充骨缺損較為理想的材料，可提供與水泥相當?shù)牧W強度。缺點是羥磷灰石價格昂貴，且有漏至關節(jié)腔的風險。因此，在注射此類材料時必須要小心、緩慢，且在關節(jié)鏡下進行。

2.3 關節(jié)軟組織損傷的處理 關節(jié)鏡下去除無法復位的碎小骨塊，修復韌帶等結構[33]，半月板應予以保留，在骨折復位穩(wěn)定后，在關節(jié)鏡下縫合半月板，只有在半月板無法縫合的情況下才行半月板切除術。嚴重的側副韌帶損傷可危害關節(jié)冠狀面的穩(wěn)定性，應在術前和術中進行檢查，大多側副韌帶損傷應予以保留。較復雜的情況，如膝內翻患者的側副韌帶松弛應予以手術修復。前交叉韌帶損傷較常見，提倡在骨折復位固定過程中予以韌帶重建，但會因此增加手術的復雜性和時間。前交叉韌帶撕裂常無癥狀，但頻繁的使用會造成慢性膝關節(jié)不穩(wěn)定。伴有髁間骨折的患者中，前交叉韌帶的重建建議放到第2位，可在關節(jié)鏡下進行術中治療，可用0.5 mm鋼絲通過鉆好的骨道固定在髁間隆起的任何一側。后交叉韌帶損傷較少見，通常采用保守治療。

3 小結

脛骨平臺骨折多數(shù)伴有關節(jié)面的破壞，交叉韌帶、內外側韌帶、半月板以及關節(jié)軟骨的損傷，軟骨的損傷很難自行修復。Cetik等[34]對12例脛骨平臺骨折術后平均19個月的病例進行關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，沒有解剖復位的關節(jié)軟骨面的裂隙由纖維軟骨填充，而不是透明軟骨，不同程度、位置的關節(jié)面損傷與術后并發(fā)癥直接相關[35]。因此，手術要盡可能復位關節(jié)面。對于復雜的脛骨平臺骨折往往采用切開復位內固定，因為切開可以在直視下復位骨折塊，便于操作，但常常切開關節(jié)囊，甚至半月板以顯露骨折塊，這種顯露方式增加了軟組織的損傷，破壞了骨的血運，但會發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、骨不連及增加深部組織感染等并發(fā)癥風險，影響治療效果[36]。在脛骨平臺骨折的治療中，關節(jié)鏡是非常重要的。關節(jié)鏡檢查可以不切開而評估骨折程度、復位情況，是X線檢查的有效互補。同時還可以對伴發(fā)的損傷提供較好的治療。因此，微創(chuàng)的關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折可以有效保護關節(jié)中結構，避免周圍軟組織損傷，同時診斷和處理伴有的關節(jié)內損傷，從而減少對膝關節(jié)周圍組織的損傷,縮短住院時間，利于康復[37-38]。應用關節(jié)鏡輔助下的鋼板內固定可以取得與切開復位內固定基本相同的效果，且可以早期進行功能鍛煉，但負重要在術后8～10周進行。但在恢復肢體負重前，應注意血栓的預防。

脛骨平臺骨折的治療仍然是外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。有研究表明，關節(jié)鏡技術在脛骨平臺骨折的治療中應用越來越廣泛，治療效果的優(yōu)良率可以達到80%～100%，且短期和中期療效較好。但需注意的是在>3年的隨訪患者中，10%～30%會出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄。目前關于關節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應用較適用于SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型脛骨平臺骨折。但隨著外科技術的發(fā)展，手術技術的提高，術后康復治療技術的完善及組織工程技術的應用，相信對脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療，關節(jié)鏡的輔助會得到更廣泛的應用。

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崔運利(1982-)，男，遼寧遼中人，主治醫(yī)師，碩士

田冠玉，E-mail：cylaa132@126.com

2095-5561(2017)05-0314-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.14

2017-08-29