血清總膽紅素水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后冠狀動脈血流的相關(guān)性

梁建光 方長庚 李晚泉 曾小茹

(廣東醫(yī)學院附屬三水醫(yī)院 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528100)

血清總膽紅素水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后冠狀動脈血流的相關(guān)性

梁建光 方長庚 李晚泉 曾小茹

(廣東醫(yī)學院附屬三水醫(yī)院 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528100)

目的 探討血清總膽紅素(STB)水平與ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后冠狀動脈血流的相關(guān)性。方法 選取成功實施PCI的STEMI患者264例，根據(jù)TIMI血流等級將患者分成兩組，TIMI 0～2組和TIMI 3組。根據(jù)STB水平分成高STB組(>0.9 mg/dl)和低STB組(≤0.9 mg/dl)，應(yīng)用單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討PCI術(shù)后冠狀動脈血流的相關(guān)因素。結(jié)果 TIMI 0～2組96例患者平均年齡(61.5±9.7)歲，其中男68例，TIMI 3組患者168例，平均年齡(59.3±10.4)歲，其中男132例；TIMI 0～2組STB水平明顯高于TIMI 3組(P=0.013)；院內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率明顯高于TIMI 3組(P=0.000 1)。與低STB組相比，高STB水平組無復流現(xiàn)象明顯增加(46.0% vs 27.5%，P=0.000 9)，主要心臟不良事件更加頻繁(19.8% vs 8.7%，P=0.005)；多因素Logistic回歸分析，STB水平(OR=2.15，95%CI1.87～2.52；P=0.002)仍然是影響PCI術(shù)后STEMI患者無復流現(xiàn)象發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論 STB水平可作為STEMI患者PCI術(shù)后冠狀動脈血流恢復不良的一個可靠而獨立的生化標記物。

血清總膽紅素；ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；冠狀動脈血流

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的重要手段之一，可迅速恢復梗死相關(guān)冠狀動脈的血流，提高心肌梗死患者的心室功能而降低死亡率〔1〕。然而在處理PCI術(shù)后STEMI患者的無復流現(xiàn)象仍是一個主要棘手的問題。目前無復流現(xiàn)象的病理生理機制還沒有完全闡明，其中氧化應(yīng)激在血管造影術(shù)后無復流中起著重要作用。血清總膽紅素(STB)是一個可靠而檢測手段較易的標志物，可以用來為PCI術(shù)前STEMI患者危險程度進行分層，與此同時也能預測術(shù)后臨床結(jié)果〔2〕。STB水平與冠狀動脈疾病危險程度密切相關(guān)〔3～5〕，但關(guān)于STB與STEMI患者冠狀動脈血流以及主要心臟不良事件的關(guān)聯(lián)國內(nèi)文獻報道較少，本研究探討STB 與PCI術(shù)后STEMI患者冠狀動脈血流以及院內(nèi)主要心臟不良事件的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2014年1月STEMI患者264例，所有患者從癥狀發(fā)作開始到入院時間在6 h之內(nèi)且均行PCI。入選標準：①典型性胸痛發(fā)作≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖有≥2個相鄰導聯(lián)ST段抬高>1 mm或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；③心肌壞死的血清學標志物升高至少為正常值的兩倍以上。根據(jù)心肌梗死患者血栓溶解后病變血管TIMI血流情況進行分級，心肌梗死患者病變血管PCI術(shù)后TIMI血流0～2級為無復流，TIMI血流3級為PCI成功。排除標準：STEMI患者24 h前接受溶栓治療；有痛風史、飲酒史、活動性感染、活動性出血、全身性炎性疾病、惡性腫瘤、繼發(fā)性心臟破裂、再發(fā)急性心肌梗死、肝臟疾病、腎衰竭。所有患者簽署知情同意書且經(jīng)過倫理委員會批準。

1.2 PCI術(shù)和冠狀動脈血管造影 入院后6 h內(nèi)進行手術(shù)，所有患者于術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg、波立維300 mg、阿托伐他汀鈣40 mg，肝素60 U/kg靜脈注射。術(shù)中根據(jù)全血凝血時間(ACT)追加肝素用量，維持ACT在250～300 s之間。根據(jù)患者情況應(yīng)用替羅非班(武漢遠大制藥集團有限公司，批準文號：國藥準字H20041165。負荷量10 μg/kg，3 min內(nèi)靜脈推注完畢，爾后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度維持滴注)。冠脈造影(CAG)檢查均經(jīng)橈動脈途徑進行，穿刺成功后置入6F動脈鞘管(TERUMO，日本)，應(yīng)用5F JL3.5/JR4.0造影導管行CAG，明確梗死相關(guān)動脈(IRA)、狹窄程度、血栓負荷、側(cè)支循環(huán)等，并以計算機輔助冠狀動脈造影定量測量(QCA)。TIMI血流分級由三個心臟介入專家獨立評定。術(shù)后兩組患者常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療，如無禁忌證，口服硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)等藥物。

1.3 實驗分組和方法 根據(jù)PCI術(shù)后病變血管TIMI血流情況分為TIMI 0～2組、TIMI 3組，然后根據(jù)所有患者STB水平分為高STB組(>0.9 mg/dl)和低STB組(≤0.9 mg/dl)。比較各組的臨床基本資料和院內(nèi)主要心臟不良事件。PCI術(shù)后所有入選者空腹時間≥12 h，8：30am抽取肘靜脈血4 ml加入試管內(nèi)，由我院生化室自動生化分析儀檢測總膽紅素(TBIL)〔6〕、直接膽紅素(DBIL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；采用美國德靈公司產(chǎn)的Dade Behring BN全自動血漿蛋白分析系統(tǒng)測量hs-CRP，采用日本東芝彩超SSA-580檢測左室射血分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗，U檢驗，χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者TIMI血流分級單因素分析結(jié)果 在264例患者中，96例患者納入了TIMI 0～2組,平均年齡(61.5±9.7)歲，男性68例，TIMI 3組患者168例,平均年齡(59.3±10.4)歲，男性132例?？紤]到冠心病的發(fā)病因素，兩組患者的糖尿病發(fā)病率以及冠心病史都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組患者的吸煙史和高血壓發(fā)病率無顯著差異(P>0.05)。兩組患者左室射血分數(shù)(LVEF)、球囊擴張時間以及住院時間無顯著差異(P>0.05)；在先前藥物治療史方面，TIMI 0～2組β受體阻滯劑、阿司匹林以及他汀類使用的比例明顯低于TIMI 3組(P<0.05)；ACEI和利尿劑的使用無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者梗死相關(guān)動脈主要好發(fā)于左前降支和右冠狀動脈，但兩組患者梗死相關(guān)動脈的分布無顯著差異(P>0.05)。TIMI 0～2組患者更多的表現(xiàn)為多血管疾病(P<0.05)，PCI術(shù)中兩組患者支架的植入以及選用支架的種類類似(P>0.05)，除此之外，支架長度和支架直徑也無明顯差異(P>0.05)。TIMI 0～2組支架血栓、心肌梗死，院內(nèi)死亡發(fā)生率明顯高于TIMI 3組(P<0.05)，TIMI 0～2組院內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率26.1%，TIMI 3組為7.2%，差異顯著(P<0.05)。見表1。實驗室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TIMI 0～2組STB水平和DBIL明顯高于TIMI 3組(P<0.05)；兩組患者的TC、LDL-C、HDL-C、TG、腎小球濾過濾(GFR)、血紅蛋白以及血小板的數(shù)值相互比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。TIMI 0～2組肌酸激酶同工酶峰值(CK-MB)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)明顯高于TIMI 3組(P<0.05)。見表2。

2.2 不同STB水平患者基本危險因素以及院內(nèi)心臟不良事件的比較 兩組患者年齡和性別無明顯差異(P>0.05)；對冠心病的危險因素進行分析，高STB水平組冠心病史發(fā)生率顯著高于低STB水平組(P<0.05)；與低STB水平組相比，高STB水平組多血管疾病、無復流現(xiàn)象明顯增加(P<0.05)，并且支架血栓、心肌梗死發(fā)生率增加(P<0.05)；低STB水平組和高STB水平組的院內(nèi)死亡率差異顯著(P<0.05)；高STB水平組主要心臟不良事件更加頻繁(P<0.05)。見表3。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將經(jīng)單因素分析P<0.05的高血壓病史、冠心病史、CK-MB、STB、hs-CRP、2型糖尿病、β受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類以及多血管疾病10個自變量引入Logistic回歸方程，STB水平(OR=2.15，95%CI1.87～2.52；P=0.002)仍然是影響PCI術(shù)后STEMI患者無復流現(xiàn)象發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表1 不同TIMI血流分級組患者單因素分析

表2 不同TIMI血流分級患者實驗室檢查結(jié)果比較±s)

表3 不同STB水平患者基本危險因素和院內(nèi)心臟不良事件的比較〔n(%)〕

表4 多因素Logistic回歸分析各個變量對無復流現(xiàn)象的影響

3 討 論

本研究結(jié)果表明，STB的水平與STEMI患者PCI術(shù)冠狀動脈的再狹窄有密切關(guān)系，高STB水平受損冠狀動脈無復流現(xiàn)象嚴重，并且住院期間主要心臟不良事件(支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死，院內(nèi)死亡)也明顯增加。因此，STB可作為STEMI患者PCI術(shù)后病變冠狀動脈無復流可靠的生化標記物。

血紅素氧化酶(HO)是膽紅素生成的起始酶和限速酶，有抗氧化應(yīng)激的屬性。HO有HO-1和HO-2兩種形式，HO-1是一種氧化應(yīng)激誘導的酶，與STB有密切關(guān)系。研究表明STB是有效的內(nèi)源性抗氧化劑之一，STB濃度的下降促進LDL-C氧化修飾增多、體內(nèi)抗氧化活性和保護血管內(nèi)皮功能等功能下降，從而引起動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展〔7,8〕。膽紅素水平可延長受到氧自由基損害的心室肌細胞的存活時間〔9〕。流行病學研究表明STB水平與穩(wěn)定型冠心病呈負相關(guān)STB水平越低，冠狀動脈病變越嚴重〔10〕，而隨著膽紅素水平的提高，發(fā)生冠心病的危險性下降〔11〕，因此STB可以作為一個獨立的冠心病的有用的標志物〔12〕，但是這些研究不是心血管疾病患者處于急性狀態(tài)下得出來的結(jié)果，而且關(guān)于急性狀態(tài)下心血管不良事件與膽紅素之間的關(guān)系臨床鮮有報道。Okuhara等〔13〕發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者STB上升，并且HO-1蛋白水平也上提，Gul等〔14〕指出高STB水平與STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)心臟不良事件有密切關(guān)系；Celik等〔15〕進一步發(fā)現(xiàn)STEMI患者PCI術(shù)后，其中高STB患者的“無復流”現(xiàn)象嚴重。心肌梗死發(fā)作時HO活性和HO-1蛋白明顯上調(diào)。HO-1蛋白可通過抗氧化提高細胞保護作用，從而限制組織的損害和改善心肌重塑〔16〕。然而HO-1的激活是否與PCI術(shù)后冠脈血流以及住院期間的不良結(jié)果有關(guān)聯(lián)，本研究表明應(yīng)激誘導的HO-1酶與STEMI患者病變冠脈血流恢復不良獨立相關(guān)，仍然是影響PCI術(shù)后STEMI患者無復流現(xiàn)象發(fā)生的獨立危險因素。

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〔2015-08-26修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

梁建光(1977-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管疾病的預防與治療研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0862-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.035