一例以耳部癥狀為首發(fā)的恙蟲(chóng)病患者的護(hù)理

林星星 盧華蘋(píng)

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310009

一例以耳部癥狀為首發(fā)的恙蟲(chóng)病患者的護(hù)理

林星星 盧華蘋(píng)

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310009

探討臨床少見(jiàn)的以耳部癥狀為首發(fā)的恙蟲(chóng)病病人的護(hù)理，進(jìn)行癥狀的觀察、藥物治療及護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、心理護(hù)理。早期確診、積極對(duì)癥治療、嚴(yán)密病情觀察、細(xì)致護(hù)理是治療恙蟲(chóng)病的關(guān)鍵。同時(shí)使護(hù)理人員了解恙蟲(chóng)病疫情，提高護(hù)理質(zhì)量。

恙蟲(chóng)病；護(hù)理

恙蟲(chóng)病 (tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒 (scrub typhus)，是由恙蟲(chóng)病立克次體(rickettsia tsutsuga- mushi，Rt)引起的急性傳染病，系一種自然疫源性疾病，嚙齒類(lèi)為主要傳染源，傳播媒介為恙螨幼蟲(chóng)。本病起病急，有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)大等臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，并發(fā)癥多，臨床誤診率高達(dá)47%[1]。臨床表現(xiàn)一般為突然起病、發(fā)熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、皮疹、局部淋巴結(jié)及肝脾腫大等。其中以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的病例,臨床上容易誤診為耳科系統(tǒng)疾病。很多部分地區(qū)因醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)不足而使該病成為“發(fā)熱待查”的常見(jiàn)病因[2]?，F(xiàn)將1例反常癥狀出現(xiàn)的恙蟲(chóng)病報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，女，54歲。因無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右耳三角窩一水泡樣物，稍痛，水泡裂開(kāi)后出現(xiàn)耳痛6天，加重1天后發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以住院治療，予以頭孢曲松抗感染、甲強(qiáng)龍抗炎等治療，右耳痛稍好轉(zhuǎn)，體溫仍反復(fù)升高40℃，患者為求進(jìn)一步診治來(lái)我科急診就診，急查血常規(guī)(全血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.7×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.6%， C反應(yīng)蛋白(血清)：C-反應(yīng)蛋白88.7mg/L，門(mén)診擬“右耳痛待查”收入院?；颊卟〕痰?天出現(xiàn)散在紅色皮疹，累積胸腹部、背部及四肢，隱蔽處有焦痂伴破潰。查體：心肺聽(tīng)診無(wú)異常，顏面潮紅，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。入院后患者自訴一直居住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村且在半個(gè)月前曾在田間作業(yè)，而后出現(xiàn)耳部不適癥狀，后經(jīng)感染科會(huì)診，考慮恙蟲(chóng)病原體感染，予以舒普深2g Q8H聯(lián)合米諾環(huán)素100mg Q12h抗感染，其中米諾環(huán)素首量加倍，同時(shí)監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)，血生化。病程中患者神志清、精神較差，飲食、睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊咦≡捍_診后給予對(duì)癥處理，及時(shí)用藥，精心護(hù)理。同時(shí)注意保護(hù)肝、腎、心等重要臟器,維持水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)治療患者住院時(shí)間12天，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 高熱的護(hù)理

患者入院后要立即妥善安置協(xié)助臥床休息，嚴(yán)密觀察體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，正確記錄，及時(shí)報(bào)告。指導(dǎo)患者飲水3000mL/d，如出汗較多，體液丟失過(guò)多，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生予及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況。另外，高熱后出汗多者要及時(shí)更換衣服，注意保暖。根據(jù)病情酌情采取物理降溫或藥物降溫。密切觀察患者用藥反應(yīng)、脈搏、呼吸、血壓和面色的變化，如有異常，立即通知醫(yī)師處理。

2.2 皮膚的護(hù)理

焦痂和潰瘍的護(hù)理關(guān)鍵是預(yù)防繼發(fā)感染。由于焦痂多出現(xiàn)在身體比較隱蔽的部位，因此，每班交接班時(shí)及處理焦痂前都要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估傷口及全身皮膚情況，觀察皮疹的性質(zhì)、形態(tài)、分布及消長(zhǎng)情況，焦痂與潰瘍的形狀、部位、大小，以及是否繼發(fā)感染等。指導(dǎo)患者在皮膚瘙癢時(shí)可用手輕輕拍打皮膚，而不可用力搔抓。焦痂周?chē)咳沼?%碘酒燒灼后再用75%酒精脫碘，潰瘍面以過(guò)氧化氫溶液清洗后用慶大霉素濕敷或遵醫(yī)囑給予爐甘石涂擦。同時(shí)要保護(hù)焦痂周?chē)つw的清潔干燥，保持床單位清潔干燥，穿著柔軟純棉的衣服，每日用溫水擦身。做好宣講告知患者不可強(qiáng)行撕脫痂皮，讓痂皮自行脫落。此個(gè)案患者，出院時(shí)焦痂均已脫落，無(wú)并發(fā)傷口感染。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

恙蟲(chóng)病可損害肝、肺、腎、腦、心臟從而引起相關(guān)臟器的并發(fā)癥[3]。發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，有效抗病原治療時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)器官功能損害越明顯，發(fā)生多器官功能損害以至衰竭的機(jī)會(huì)越大，病死率越高[4]。如出現(xiàn)肝功能損害時(shí)，盡量臥床休息，避免下床活動(dòng)，進(jìn)食清淡易消化飲食，禁煙禁酒，避免服對(duì)肝臟有損害的藥物，并按醫(yī)囑使用降酶、護(hù)肝、抗感染等藥物。如出現(xiàn)心肌損害時(shí)，絕對(duì)臥床休息，在床上解大小便，嚴(yán)格控制補(bǔ)速度和補(bǔ)液總量，防止心力衰竭的發(fā)生；對(duì)呼吸困難的患者應(yīng)半臥位休息，給予吸氧。如出現(xiàn)支氣管肺炎，要保持病房?jī)?nèi)空氣流通，控制輸液速度，避免肺水腫的發(fā)生，給予霧化吸入,定時(shí)翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸痰。同時(shí)在護(hù)理病程中做好有效的溝通，主動(dòng)傾聽(tīng)患者的主訴，有無(wú)咳嗽咳痰、呼吸困難，頭痛頭暈等癥狀，觀察心率，心律的變化，并及時(shí)復(fù)查肝功能，腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2.4 用藥護(hù)理

在用藥過(guò)程中，要密切觀察患者有無(wú)消化道癥狀，如惡心、嘔吐等。恙蟲(chóng)病原體在不同地區(qū)、不同區(qū)間的抗原性有較大差異,對(duì)人的致病力也不相同,故各區(qū)域的發(fā)病率、復(fù)發(fā)和病情輕重也很不一致[5]。因此要根據(jù)實(shí)際情況選擇抗生素，在用藥過(guò)程中注意滴速不宜過(guò)快，避免空腹用藥，防止胃腸道反應(yīng)；嚴(yán)重肝病患者不能使用，用藥期間定期檢查肝功能；其他反應(yīng)如厭食,陰道炎,頭暈或呼吸困難，皮疹，瘙癢等要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，對(duì)癥處理。

2.5 心理護(hù)理

護(hù)理過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員提供心理支持，有利于病情康復(fù)。由于患者突然急性起病，且對(duì)恙蟲(chóng)病防治知識(shí)缺乏了解，對(duì)疾病的未知、擔(dān)心預(yù)后，在確診病情后應(yīng)立即向患者介紹恙蟲(chóng)病有效的治療方案和成功病例，樹(shù)立患者及家屬的信心。因患者同時(shí)伴有發(fā)燒、皮疹、焦痂，精神偏軟，比較焦慮，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)解釋安慰和鼓勵(lì)，告知患者及家屬該病治愈后可獲得持久的免疫力，消除患者的焦慮情緒，同時(shí)在護(hù)理的過(guò)程中向患者講解每項(xiàng)化驗(yàn)、治療、護(hù)理的目的，可使患者積極配合治療。

3 討論

通過(guò)對(duì)此個(gè)案的學(xué)習(xí)可以發(fā)現(xiàn)人們普遍存在對(duì)恙蟲(chóng)病知識(shí)的缺乏，田間勞作時(shí)因未能扎緊衣袖及褲口，甚至將小孩帶到田間，使恙螨得以在人體較隱蔽的部位生長(zhǎng)繁殖。臨床上應(yīng)做好宣教避免在草地上坐臥及在雜草灌木上晾曬衣服，野外作業(yè)時(shí)，應(yīng)束緊袖口、領(lǐng)口及褲腳口，身體外露部位涂擦避蚊劑，野外作業(yè)回來(lái)后，應(yīng)立即更衣洗澡。恙蟲(chóng)病在臨床上多數(shù)病人就診被延誤。所以在臨床上護(hù)士可以通過(guò)護(hù)理而進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，從而正確掌握該病的特點(diǎn)，用豐富的知識(shí)和技能對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，能有效的促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]趙春菱,楊振,饒麗霞等.誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)2005-2012年單病種誤診文獻(xiàn)研究：恙蟲(chóng)病[J].臨床誤診誤治,2015,28(04):1-4.

[2]肖二輝,康誼,魏君鋒等.374例不明原因發(fā)熱患者病因分析[J].中華傳染病雜志,2014,32(06):349-352．

[3]李奕龍.恙蟲(chóng)病致多系統(tǒng)多臟器損害48例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(11):1529-1530.

[4]廖云珍，葉曉光，卓樹(shù)洪.恙蟲(chóng)病200例的臨床救治[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(05):735-737．

[5]BraberA,van Zanten AR.Unravelling post-ICU mortality：predictors and causes of death[J].Eur J Anae sthesiol,2010,27(05):486-490.

（通訊作者：盧華蘋(píng)）

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