基于DRGs的深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)研究*

——陶成琳 陳 妍 林德南 劉建華

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)是一種病例組合(Case Mix) 的方式[1]，以國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(International Classification of Disease，ICD)為基礎(chǔ)，綜合患者疾病的嚴(yán)重程度、治療方式、并發(fā)癥、合并癥，以及患者年齡、性別、轉(zhuǎn)歸等信息，采用統(tǒng)計(jì)控制理論將患者進(jìn)行分組[2]。深圳市作為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委選定的DRGs試點(diǎn)，將進(jìn)一步利用DRGs推動(dòng)公立醫(yī)院改革。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

評(píng)估數(shù)據(jù)來(lái)自深圳市住院病案首頁(yè)，2017年出院病例共142.01萬(wàn)份，從中選取37家住院時(shí)間低于60天的進(jìn)行服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及意義

1.3.1 醫(yī)療服務(wù)能力 主要通過(guò)DRGs組數(shù)、診療總權(quán)重與病例組合指數(shù)(CMI)體現(xiàn)，出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說(shuō)明這個(gè)醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越大?？倷?quán)重(W)為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)出量”，數(shù)值越大說(shuō)明總產(chǎn)出越多。計(jì)算方法為：

1.3.3 醫(yī)療服務(wù)安全 在實(shí)際診療過(guò)程中，導(dǎo)致患者死亡的原因除疾病本身嚴(yán)重程度過(guò)高外，還有發(fā)生失誤與偏差的可能性。利用疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性較低的病例類型的死亡發(fā)生概率來(lái)判斷醫(yī)療服務(wù)的安全程度，具體體現(xiàn)為低風(fēng)險(xiǎn)死亡率與中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率。

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率 =統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡患者數(shù) / 該時(shí)間段內(nèi)低風(fēng)險(xiǎn)組患者數(shù)。

中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率 =統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡患者數(shù) / 該時(shí)間段內(nèi)中低風(fēng)險(xiǎn)組患者數(shù)。

低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率來(lái)評(píng)價(jià)，按照低風(fēng)險(xiǎn)死亡率由低至高進(jìn)行分?jǐn)?shù)賦值，取值范圍是[0,1]，即低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0時(shí)分?jǐn)?shù)賦值為1，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率每上升0.05%，該區(qū)間內(nèi)低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)下降0.1，以此類推直至分?jǐn)?shù)為0。安全得分的計(jì)算方法見(jiàn)公式3。

2.4.2 飲食禁忌的影響因素 針對(duì)年輕女性和婆婆/媽媽在飲食禁忌這一問(wèn)題的回答上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的幾項(xiàng)，分別以是否禁忌辛辣食物、水果、蔬菜等為因變量(是=1，否=0)，以調(diào)查對(duì)象及其配偶文化程度、建議來(lái)源于父母、公婆、老公等為自變量進(jìn)行了Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)生/護(hù)士的建議是阻礙蔬菜禁忌形成的因素，卻促進(jìn)了煎炸食品、味精、花椒禁忌的形成；觀點(diǎn)來(lái)源于朋友/同事是煎炸食品、味精、花椒禁忌的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

1.3.4 學(xué)科發(fā)展均衡性 CN-DRGs中的編碼由4位構(gòu)成，第一位碼為英文字母，按照解剖及生理系統(tǒng)A-Z分別表示26個(gè)MDC，A-J9個(gè)字母表示外科，K-Q6個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)，R-Z9個(gè)字母表示內(nèi)科組部分[5]。通過(guò)專家咨詢從中選取18個(gè)MDC組作為評(píng)價(jià)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性的指標(biāo)。如果某醫(yī)院在2016年沒(méi)有收治18個(gè)MDC組中的某一組病例，則定義為“專業(yè)缺失”；如果某醫(yī)院某一MDC組能力排名在本級(jí)別的綜合醫(yī)院后3位，則定義為“低分專業(yè)”。某醫(yī)院有“專業(yè)缺失”或者“低分專業(yè)”，說(shuō)明該醫(yī)院臨床學(xué)科發(fā)展均衡性不佳。學(xué)科發(fā)展均衡性得分=1-缺失專業(yè)數(shù)/18-低分專業(yè)數(shù)×0.5/18。

利用學(xué)科發(fā)展均衡性指標(biāo)對(duì)綜合醫(yī)院的臨床學(xué)科覆蓋范圍進(jìn)行測(cè)評(píng)，缺失專業(yè)與低分專業(yè)可以作為指示學(xué)科綜合性發(fā)展的標(biāo)識(shí)。

1.3.5 綜合績(jī)效評(píng)價(jià)得分 將四個(gè)維度(產(chǎn)能、效率、安全、均衡性)的得分利用極值法分別標(biāo)準(zhǔn)化，使結(jié)果實(shí)現(xiàn)百分制的轉(zhuǎn)化。在北京DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)算法的基礎(chǔ)上，加入了總權(quán)重和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率兩個(gè)指標(biāo)，同時(shí)為四個(gè)維度分配不同權(quán)重，采用綜合評(píng)分法的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，使結(jié)果更加公平，具體的權(quán)重分配比例為：

綜合得分= 產(chǎn)能標(biāo)化得分×0.385+效率標(biāo)化得分×0.32+安全標(biāo)化得分×0.08+學(xué)科發(fā)展均衡性標(biāo)化得分×0.2162。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

深圳市37家公立綜合醫(yī)院2017年住院病例1 017 903例，入組病例1 011 553例，入組率為99.38%，總權(quán)重為1 020 435.43。其中住院病例數(shù)和總權(quán)重值最高均為1號(hào)醫(yī)院(101 595例,124 893.85)，最低為21號(hào)醫(yī)院(3 043例,1 805.52)。

37家公立綜合醫(yī)院2017年DRGs組數(shù)共949組，平均組數(shù)為635組，其中最高為1號(hào)醫(yī)院(874組)，最低為27號(hào)醫(yī)院(272組)。CMI值平均為0.988，其中最高為33號(hào)醫(yī)院(1.46)，最低為27號(hào)及37號(hào)醫(yī)院(0.72)。產(chǎn)能得分最高為1號(hào)醫(yī)院(96.01分)，最低為27號(hào)醫(yī)院(27.61分)，60分以上共11家。

通過(guò)組數(shù)的平均值與CMI值為1的兩條線分別劃分橫縱坐標(biāo)，生成服務(wù)能力四象限圖。右上象限內(nèi)的點(diǎn)服務(wù)能力較強(qiáng)，該區(qū)域共13家醫(yī)院，均為公立三級(jí)綜合醫(yī)院。右下象限診療范圍廣，但難度相對(duì)較低的區(qū)域包括8家醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院5家，二級(jí)醫(yī)院3家。左上象限為診療疾病的范圍相對(duì)較窄，但難度較高的區(qū)域，包括三級(jí)及二級(jí)醫(yī)院各1家。左下象限診療范圍小、診療難度較低的區(qū)域，包括所有(6家)一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院8家及三級(jí)中醫(yī)綜合醫(yī)院1家服務(wù)能力處于較低水平。

圖1 2017年深圳市公立綜合醫(yī)院服務(wù)能力四象限圖

圖2 2017年深圳市公立綜合醫(yī)院服務(wù)效率四象限圖

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

通過(guò)時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)兩個(gè)維度來(lái)綜合評(píng)價(jià)服務(wù)效率，兩個(gè)指標(biāo)均為低優(yōu)值。左下象限是總體效率較好的區(qū)域，包括一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院兩家，二級(jí)醫(yī)院1家及三級(jí)醫(yī)院1家。左上象限為時(shí)間效率較高但費(fèi)用消耗相對(duì)也較高的區(qū)域，該區(qū)域僅包括1家三級(jí)醫(yī)院。右下象限為費(fèi)用消耗較低但時(shí)間效率需進(jìn)一步提升的區(qū)域，包括三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院6家及一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院4家。右上象限內(nèi)時(shí)間與費(fèi)用消耗均相對(duì)較高，是亟需提升效率的區(qū)域，包括三級(jí)醫(yī)院17家及二級(jí)醫(yī)院4家。

效率得分31家醫(yī)院達(dá)到及格水平(60分以上)，3家一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院和1家二級(jí)醫(yī)院效率水平優(yōu)秀(80分以上)。效率得分在60分以下，包括5家三級(jí)醫(yī)院與1家二級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)圖2。

2.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

利用低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率與中低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率兩個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)安全程度。深圳市2017年公立綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)共95人，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)共233人。低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)最多的是7號(hào)醫(yī)院(17人)，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為1.03‰，11家醫(yī)院未出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡的情況；中低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)最多的是1號(hào)醫(yī)院(28人)，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為1.45‰，3家醫(yī)院未出現(xiàn)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例。見(jiàn)表1。

2.4 學(xué)科發(fā)展均衡性

深圳市2017年公立綜合醫(yī)院不存在缺失專業(yè)。學(xué)科發(fā)展綜合性得分最高為1號(hào)醫(yī)院(6.35分)，最低為31號(hào)醫(yī)院(2.35分)。低分專業(yè)集中于11家醫(yī)院中，26家醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性表現(xiàn)達(dá)到中等以上水平。

2.5 綜合評(píng)價(jià)得分

2017年度深圳市公立綜合醫(yī)院的綜合得分平均72.22分。其中21家醫(yī)院低于平均水平，最高為1號(hào)醫(yī)院(85.46分)，最低為37號(hào)醫(yī)院(66.87分)。4家醫(yī)院表現(xiàn)較優(yōu)秀(≥80分)，所有政府辦綜合醫(yī)院均達(dá)到及格水平(≥60分)。

綜合評(píng)價(jià)得分前5順位與深圳市公立綜合醫(yī)院的日常測(cè)評(píng)順位吻合，其余32家綜合醫(yī)院的排名由于評(píng)價(jià)因素的差異稍有不同，但總體上與實(shí)際情況相符。服務(wù)產(chǎn)能、服務(wù)效率與服務(wù)安全方面，各醫(yī)院排名體現(xiàn)了深圳市各綜合醫(yī)院的實(shí)際水平。

表1 2017年深圳市公立綜合醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院代碼低風(fēng)險(xiǎn)死亡率(‰)低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)(人)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率(‰)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)(人)10.24101.452820.2151.301430.1751.281840.3281.6716··········330000340.1211.674350.1211.48436000.381370.2310.991

3 討論

3.1 二級(jí)醫(yī)院亟需提升服務(wù)能力

二級(jí)醫(yī)院按設(shè)置等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，是跨社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)中心，主要承擔(dān)的診療職責(zé)是參與指導(dǎo)高危人群的監(jiān)測(cè)，接受一級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)及一定程度的教學(xué)和科研[6]。二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院在診療難度上有明顯的劃分，可在一定程度上促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。效率四象限圖中，二級(jí)綜合醫(yī)院整體偏離分界軸的位置相對(duì)較小，整體效率表現(xiàn)良好。但服務(wù)能力方面仍存在很大的提升空間，二級(jí)綜合醫(yī)院整體在CMI方面表現(xiàn)不理想。針對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的實(shí)際建設(shè)水平，相關(guān)管理部門應(yīng)制定《二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》，督促各二級(jí)綜合醫(yī)院提升服務(wù)能力，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

3.2 三級(jí)醫(yī)院應(yīng)著力改善服務(wù)效率

服務(wù)效率方面存在缺陷的為三級(jí)綜合醫(yī)院，85%的三級(jí)綜合醫(yī)院效率得分低于70分。服務(wù)效率是患者滿意度十分重要的影響因素，與患者的就醫(yī)體驗(yàn)直接相關(guān)。深圳市為了提升醫(yī)院服務(wù)效率相繼上線“健康深圳APP”“深圳市智慧醫(yī)院”等，依托移動(dòng)醫(yī)保及移動(dòng)掛號(hào)等相關(guān)舉措，將院內(nèi)診療時(shí)間最大化。費(fèi)用控制方面也同樣針對(duì)性地頒布了《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的實(shí)施方案》，并根據(jù)實(shí)施成果不斷做出調(diào)整。DRGs體系可以從分組角度更細(xì)致地掌握病組的費(fèi)用消耗，也為合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)提供數(shù)據(jù)支持。三級(jí)醫(yī)院在提升服務(wù)能力的同時(shí)，還應(yīng)將服務(wù)效率納入醫(yī)院績(jī)效提升的規(guī)劃中。

3.3 關(guān)注績(jī)效并提升綜合服務(wù)能力

從綜合評(píng)價(jià)結(jié)果得分可以看出，綜合醫(yī)院中得分較低的醫(yī)院，多為一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院。該類型醫(yī)院的服務(wù)能力有限，服務(wù)產(chǎn)能得分較低導(dǎo)致綜合得分偏低。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)有助于醫(yī)院在關(guān)注服務(wù)產(chǎn)能的同時(shí)，將服務(wù)效率作為改善的因素，這對(duì)提升患者滿意度有積極的作用?？茖W(xué)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)有助于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升及效率的改善，為醫(yī)院優(yōu)化診療服務(wù)流程及資源的合理配置提供可能，為順利推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供動(dòng)力。

3.4 保證病例數(shù)據(jù)質(zhì)量

主要手術(shù)和操作是DRGs分組的重要依據(jù)。在對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)與中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例進(jìn)行進(jìn)一步追蹤后發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在極個(gè)別醫(yī)院中存在數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、主要診斷和手術(shù)操作選擇失誤等問(wèn)題。雖然這樣的錯(cuò)誤出現(xiàn)概率很低，但在C-DRGs的推行過(guò)程中必須杜絕。所以，深圳市病案信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)做到嚴(yán)密細(xì)致，主要診斷及手術(shù)操作選擇框中的內(nèi)容要避免歧義，最大限度避免人為錯(cuò)誤對(duì)病案信息的干擾。

3.5 DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性

同構(gòu)建指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的方法相比，利用DRGs對(duì)疾病進(jìn)行歸納、整合與分組后，在滿足同質(zhì)性的基礎(chǔ)上對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)是科學(xué)的。指標(biāo)評(píng)價(jià)體系中的各項(xiàng)指標(biāo)都是單一數(shù)據(jù)及權(quán)重的分布，而DRGs體系利用的是疾病本身的特質(zhì)，通過(guò)各類疾病的難度水平與服務(wù)效率等指標(biāo)綜合對(duì)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，提升了評(píng)價(jià)的科學(xué)性與合理性。