多發(fā)傷嚴重并發(fā)癥的監(jiān)護治療

陳 璽，周 健，王耀麗，張連陽，蔣建新

·論 著·

多發(fā)傷嚴重并發(fā)癥的監(jiān)護治療

陳 璽，周 健，王耀麗，張連陽，蔣建新

目的 總結(jié)ICU中多發(fā)傷嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和救治經(jīng)驗。方法 回顧性分析第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學科2013年1月～2016年1月治療的150例嚴重多發(fā)傷患者的臨床資料，總結(jié)分析多發(fā)傷嚴重并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷致死三聯(lián)征、膿毒癥、腹腔間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、急性胃腸損傷的發(fā)生率以及監(jiān)護治療措施和結(jié)局。結(jié)果 本組共150例，發(fā)生創(chuàng)傷性休克109例(72.7%)；創(chuàng)傷致死三聯(lián)征89例(59.3%)，其中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血7例(4.7%)，死亡3例(2%)；膿毒癥41例(27.3%)，其中膿毒性休克14例(9.3%)；腹腔間隙綜合征2例(14.7%)，死亡2例(1.3%)；急性呼吸窘迫綜合征36例(24.0%)，死亡1例(0.6%)；急性腎損傷37例(24.7%)；急性胃腸損傷53例(35.3%)。ICU住院天數(shù)5～36d，平均8.9d。順利轉(zhuǎn)科136例(90.7%)，自動出院8例(5.3%)，死亡6例(4.0%)。結(jié)論 進入ICU的多發(fā)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率高，以創(chuàng)傷性休克為主，而彌散性血管內(nèi)凝血的死亡率最高，其次是腹腔間隙綜合征，多發(fā)傷患者進入ICU實施嚴密監(jiān)測，對并發(fā)癥的防治十分重要。

多發(fā)傷； 并發(fā)癥； 監(jiān)護

多發(fā)傷后患者生理紊亂嚴重，傷情復雜，死亡率高。除原發(fā)損傷外，如何處理多發(fā)傷后所發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷致死三聯(lián)征、膿毒癥/膿毒性休克(sepsis/septic shock)、腹腔間隙綜合征(abdominal comparement syndrome，ACS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)等是影響多發(fā)傷救治成功率的關(guān)鍵問題之一。為此，筆者回顧性分析第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學科2013年1月～2016年1月收治的150例多發(fā)傷患者，對其發(fā)生的一些常見嚴重并發(fā)癥的監(jiān)護治療總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性102例，女性48例；年齡4～68歲，平均48歲。ISS評分17～50分，APACHE Ⅱ評分15～39分。傷后入院時間15min～72h，確定性手術(shù)止血時間52min～14h。致傷原因：道路交通傷82例，高處墜落傷48例，爆炸傷5例，刀砍傷12例，槍彈傷3例。致傷部位：輕中型顱腦損傷36例，肺挫傷82例，脾臟損傷51例，肝臟損傷46例，胰腺損傷27例，腎臟損傷39例，十二指腸破裂16例，小腸破裂31例，結(jié)腸破裂18例，膀胱損傷21例，骨盆骨折41例，脊柱損傷51例(32例伴脊髓損傷)，四肢損傷75例，外周血管傷12例。本組排除標準：嚴重腦損傷及>70歲、傷后>72h入院。

2 診斷依據(jù)

診斷依據(jù)為2013年蔣建新、張連陽等整理并發(fā)布的創(chuàng)傷后并發(fā)癥的定義與診斷專家共識[1]。

2.1 創(chuàng)傷性休克 機體遭受嚴重創(chuàng)傷后所表現(xiàn)出的休克癥候群，為創(chuàng)傷后大失血、劇烈疼痛等所致。診斷標準包括：臨床特征、血壓、尿量、中心靜脈壓、代謝性酸中毒。

2.2 創(chuàng)傷致死三聯(lián)征 創(chuàng)傷早期所發(fā)生的低體溫、酸中毒、凝血功能障礙。

2.3 膿毒癥/膿毒性休克[2]按照歐洲危重病協(xié)會(ESICM)2016年2月發(fā)布的膿毒癥定義：器官功能障礙由感染引起的SOFA評分急性改變≥2分確定；膿毒性休克指膿毒癥患者盡管液體復蘇充分仍存在持續(xù)的低血壓，需要用升壓藥維持平均動脈壓在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/L以上。

2.4 ACS 腹腔壓力持續(xù)>20mmHg，伴或不伴腹腔灌注壓<60mmHg，同時合并有新的器官功能障礙。

2.5 ARDS (1)輕度：200mmHg

2.6 AKI (1)血肌酐明顯升高：48h絕對值≥26.5μmol/L或較基線值升高50%；(2)尿量<0.5mL/(kg·h)，持續(xù)6h以上。

2.7 AGI 根據(jù)嚴重程度，AGI分為4級：Ⅰ級：有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風險；Ⅱ級：胃腸功能不全；Ⅲ級：胃腸功能衰竭；Ⅳ級：胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能。

3 監(jiān)護

所有患者均持續(xù)行床旁心電監(jiān)護：體溫、HR、BP、RR、SpO2；每小時尿量；每日檢測血常規(guī)、生化、腎功能、凝血象、血氣、乳酸、PCT、肝功能、血脂、血栓彈力圖(TEG)；每1～4h監(jiān)測胃潴留、膀胱內(nèi)壓、傷口引流量；每1～3d留取肺部影像，定期留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)等。

4 治療

4.1 呼吸功能維持 (1)機械通氣：輕度ARDS且有較好咳痰能力的患者給予無創(chuàng)正壓通氣；咳痰能力較差的輕度ARDS及中重度ARDS患者給予氣管插管或切開、有創(chuàng)機械通氣治療。(2)個體化的糖皮質(zhì)激素：一般早期ARDS可在1周內(nèi)給予小劑量的糖皮質(zhì)激素，晚期ARDS給予中等量糖皮質(zhì)激素[3]。(3)中重度ARDS當評估利大于弊時行俯臥位通氣治療。

4.2 循環(huán)功能維持[4-5]包括損害控制外科和損害控制性復蘇。(1)控制出血：止血帶壓迫近端動脈、外科手術(shù)修補或切除破裂臟器、外固定架固定骨折、動脈栓塞、止血藥等；(2)恢復有效血容量：在未進行確定性止血手術(shù)前采取限制性液體復蘇，對于無顱腦損傷的患者，收縮壓維持在80～90mmHg。已經(jīng)行確定性止血手術(shù)，盡可能在6h內(nèi)達到復蘇終點，復蘇液體包括晶體、人工膠體及血液制品；(3)增加組織氧輸送：吸氧，必要時行氣管插管，呼吸機支持，以維持PaO2>70mmHg；血紅蛋白在60～80g/L作為輸血閾值；維持正常的心指數(shù)；(4)維持正常的凝血功能：維持正常體溫、控制晶體及代血漿液體的輸注，輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、重組Ⅶa因子等;(5)預防繼發(fā)纖溶亢進：傷后3h內(nèi)盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，后續(xù)1g輸注持續(xù)8h。

4.3 控制感染 (1)外科膿毒癥以積極去除病因為主，包括外科清創(chuàng)、修補穿孔、引流膿腫、創(chuàng)面負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD);(2)在留取痰、尿、血、傷口分泌物等相關(guān)標本后盡早合理使用抗生素，療程一般為7～10d[6]；(3)早期復蘇目標[7]：盡可能在黃金6h內(nèi)通過晶體液或膠體液和血液以及血管活性藥物維持平均動脈壓在65mmHg以上，中心靜脈壓在8～12mmHg，每小時尿量≥0.5mL/kg，紅細胞壓積在30%以上，中心靜脈血氧飽和度在70%以上或混合靜脈血氧飽和度在65%以上;(4)糖皮質(zhì)激素：通過液體復蘇及血管活性藥物治療血流動力學仍不穩(wěn)定者給予氫化可的松200mg/d[8];(5)免疫增強劑：α-胸腺肽；(6)其他：機械通氣、控制血糖、抗凝、營養(yǎng)支持、血液凈化等措施。

4.4 臟器功能的維護 (1)ACS：監(jiān)測膀胱內(nèi)壓，進行損害控制性復蘇策略，必要時采取腹腔擴容減壓術(shù)。(2)AKI：積極消除誘因，如休克等；擠壓綜合征盡早堿化和水化尿液；避免或減少使用腎毒性藥物；必要時行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。(3)AGI：盡早消除誘因；早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)；必要時給予促胃腸動力藥物。

結(jié) 果

本組共150例，發(fā)生創(chuàng)傷性休克109例(72.7%)，平均救治時間1.9d，34例(22.7%)未進行確定性止血手術(shù)前采用了限制性液體復蘇；創(chuàng)傷致死三聯(lián)征89例(59.3%)，平均救治時間1.1d。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)7例(4.7%)，因DIC死亡3例(2%)，其中2例因全身多處骨折，腹膜后血腫，嘗試藥物及壓迫止血、介入栓塞等止血失敗，無法進行確定性手術(shù)，采用限制性液體復蘇，最終死亡，另1例因肝臟破裂出血42h后從外院轉(zhuǎn)入，盡管入院后立即行了確定性止血手術(shù)，但最終因發(fā)生DIC死亡；膿毒癥41例(27.3%)，平均救治時間8.4d，其中膿毒性休克14例(9.3%)；腹腔間隙綜合征(ACS)22例(14.7%)，平均救治時間3.2d，行擴容減壓術(shù)13例(8.7%)，死亡2例(1.3%)；ARDS 36例(24.0%)，平均救治時間6.8d，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸8例(5.3%)，建立人工氣道行有創(chuàng)機械通氣28例(18.7%)，死亡1例(1.3%)；AKI 47例(31.3%)，平均救治時間4.6d，行CRRT治療15例(10%)；AGI 53例(35.3%)，平均救治時間6.9d。ICU住院天數(shù)5～36d，平均8.9d。順利轉(zhuǎn)科136例(90.7%)，自動出院8例(5.3%)，死亡6例(4.0%)。

討 論

多發(fā)傷后并發(fā)癥多，病死率及致殘率高。嚴重多發(fā)傷的急救應(yīng)形成高效的多學科醫(yī)師組成的團隊組織模式[9]，遵循損害控制原則[10]和整體觀念[11]。筆者醫(yī)院成立了以創(chuàng)傷外科主導的，重癥醫(yī)學科、急診醫(yī)學科及輸血科等多學科參與的創(chuàng)傷救治體系，成立了創(chuàng)傷救治綠色通道，為危重多發(fā)傷患者提供了生命通道。本組病例中，有121例啟動了創(chuàng)傷綠色通道，其中79例入院即直接進入手術(shù)室進行損害控制性固定止血。

創(chuàng)傷性休克是多發(fā)傷患者發(fā)生率最高的并發(fā)癥，進一步可發(fā)展為創(chuàng)傷致死三聯(lián)征和DIC。其主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后大失血和劇烈疼痛。創(chuàng)傷后大失血發(fā)生的機制與失血導致的血容量減少，組織損傷、組織灌注不足、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng)導致的創(chuàng)傷性凝血病[12]，進一步加重出血有關(guān)。而出血又導致循環(huán)衰竭加重，血液瘀滯，創(chuàng)傷溶血、紅細胞釋放出凝血物質(zhì)以及創(chuàng)傷時組織破碎的碎塊等，可發(fā)生DIC。治療上，外科控制活動性出血是關(guān)鍵，本組有114例分別用止血帶壓迫近端動脈、手術(shù)修補、外支架固定、動脈栓塞等方法止血；容量復蘇仍是多發(fā)傷救治過程中的重要內(nèi)容。近年來關(guān)于限制性液體復蘇及開放性液體復蘇存在學術(shù)上的爭議，筆者認為，利用ICU較為完備的監(jiān)測條件，個體化的復蘇策略，而不應(yīng)拘泥于是“開放性復蘇”還是“限制性復蘇”。在本組病例中，未進行確定性止血手術(shù)之前，筆者優(yōu)先給予限制性液體復蘇。除了臨床征象如心率、血壓、尿量以及血流動力學等指標外，動脈血乳酸水平是較好的休克復蘇終點指標。本組病例中筆者同樣也發(fā)現(xiàn)，容量復蘇后乳酸水平在短時間內(nèi)下降者預后較好。復蘇液體包括晶體、人工膠體及血液制品，為減少稀釋性凝血病，嚴格限制晶體液和人工膠體液的輸注，以血液制品為主。在血栓彈力圖(TEG)的指導下，進行成分血液制品的輸注，以及出血控制。休克糾正后，積極控制液體輸注，無額外液體丟失的情況下僅給予生理需要量，并適當利尿，減少因早期糾正休克時而輸注的額外液體在體內(nèi)存留時間，減少發(fā)生ARDS、MODS等并發(fā)癥的風險。本組病例中，有43例患者在入院第一個24h內(nèi)，輸液量達到10L，但無一例發(fā)生單純的輸液相關(guān)的ARDS，也是得益于早期負平衡的理念。大量液體復蘇應(yīng)進行適當?shù)募訙剌斪?，加溫毯保暖，減少低體溫、酸中毒、凝血功能障礙等致死三聯(lián)征的發(fā)生，若進一步進展為DIC，死亡率較高，本組發(fā)生DIC的死亡率達到42.9%。院前及院后3h內(nèi)盡早使用氨甲環(huán)酸以減少創(chuàng)傷后出血得到嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南(2013、2016年)的推薦，國內(nèi)已有較多文獻支持[13]。遺憾的是本組病例中無一例在院前使用過氨甲環(huán)酸，僅有19例在入院后3h內(nèi)使用了氨甲環(huán)酸。故此理念還應(yīng)在基層醫(yī)院、創(chuàng)傷救治一線、創(chuàng)傷救治團隊中加強。

嚴重創(chuàng)傷后膿毒癥發(fā)生率高，與創(chuàng)傷導致的創(chuàng)面污染、炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂、深靜脈導管的高頻率使用、休克導致的胃腸缺血及腸道菌群移位、腸道毒素的直接進入血液有關(guān)。分次清創(chuàng)、膿腫引流、感染組織清除和及時拔出各導管等外科感染源控制措施是逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷后膿毒癥的基礎(chǔ)[14]。重建屏障是預防嚴重開放性損傷后感染的關(guān)鍵，VSD可有效實現(xiàn)這一策略[15]。留取相關(guān)疑似感染部位的標本后，早期、足量、合理使用抗生素是治療膿毒癥成功的關(guān)鍵。李磊[16]報道免疫調(diào)理應(yīng)列為嚴重創(chuàng)傷膿毒癥防治措施重要的組成部分，α-胸腺肽提高機體的免疫功能及抗原抗呈功能，可使膿毒癥患者預后得到有效改善。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭議，筆者也僅在經(jīng)復蘇及血管活性藥物治療下血流動力學仍不穩(wěn)定的情況下使用。本組中41例發(fā)生膿毒癥，其中22例次發(fā)生了導管相關(guān)血行感染，采取了拔除導管、使用敏感抗生素的措施使病情得到有效控制；18例次因腸瘺、肝膿腫等引起的腹腔感染所致，采取了手術(shù)清創(chuàng)、膿腫引流及使用敏感抗生素的措施，膿毒血癥得到有效控制，但有3例因反復腹腔感染，膿毒性休克，家屬因經(jīng)濟問題自動出院；13例次因創(chuàng)傷導致復雜皮膚、皮下、肌肉等軟組織創(chuàng)面感染，經(jīng)外科分次清創(chuàng)、VSD引流及抗生素治療后膿毒癥得到控制；另外，本組病例中導致膿毒癥的原因還包括肺部感染、膿胸、尿路感染、腸道菌群移位等。

創(chuàng)傷后腹腔間隙綜合征的發(fā)生與腹壁順應(yīng)性降低、消化道內(nèi)容物增加、腹腔內(nèi)容物增加、毛細血管滲漏/液體復蘇及其他方面有關(guān)[17]。治療上，對腹部損傷患者常規(guī)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓，遵循損害控制性復蘇策略明顯減少了繼發(fā)性ACS的發(fā)生。當出現(xiàn)腹腔高壓或ACS時，積極與創(chuàng)傷外科溝通，通過胃腸減壓、肛管減壓、負平衡等仍不能解決時盡早采取腹腔擴容減壓，VSD引流。盡早實現(xiàn)腹壓下降至12mmHg以下，再行關(guān)腹。本組病例中有2例死于ACS，進一步分析原因與年齡偏大(60歲以上)、受傷前存在慢性心肺基礎(chǔ)疾病、抗打擊能力差有關(guān)。

休克、感染、誤吸、胸部的直接損傷等因素常導致ARDS的發(fā)生。氧療、無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣是解決ARDS的有效方法。筆者體會，伴有多根特別是多處肋骨骨折的患者建立人工氣道行有創(chuàng)機械通氣指征可適當放寬，以達到斷端肋骨穩(wěn)定，有效的、合理的、大膽的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜緩解患者痛苦等目的。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍存在爭議，筆者體會，甲強龍40～80mg/d，連用3～5d，對緩解ARDS所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征常能收到較滿意效果。本組發(fā)生ARDS 36例，使用甲強龍27例，其中1例死亡，其原因與胸部創(chuàng)傷重，肺內(nèi)出血、膿胸、肺部感染、腹腔嚴重感染等導致的嚴重ARDS有關(guān)。俯臥位通氣通過復張背側(cè)肺泡，改善通氣/血流比，減輕縱隔對肺組織的壓迫和引流痰液等機制能有效改善ARDS的低氧血癥[18]，但對于嚴重創(chuàng)傷，特別是存在脊柱損傷、肋骨骨折、腹部創(chuàng)傷等患者有局限性，本組病例中僅2例使用了俯臥位通氣。

創(chuàng)傷后急性腎損傷發(fā)生率高，本組病例的發(fā)生占31.3%，常與休克、擠壓綜合征等有關(guān)。治療上，積極消除誘因為基礎(chǔ)，如積極糾正休克，堿化和水化尿液，嚴格評估增強CT檢查的必要性，減少造影劑等腎毒性藥物的使用，合理的營養(yǎng)支持減少應(yīng)激及炎性狀態(tài)[19]。指南推薦[20]：出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡的改變時，緊急開展腎臟替代治療。筆者體會，伴有反復或持續(xù)的高熱、明顯的SIRS、心功能差的患者當出現(xiàn)AKI早期癥狀時應(yīng)盡早使用腎臟替代治療，以便于體溫控制及容量管理。

胃腸常常是急性損傷最先發(fā)生、卻最后恢復的器官。本組病例中有4例完全恢復的時間達到了30d以上。只要不存在腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌，早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有保護腸道屏障功能、減少腸道菌群移位等優(yōu)點。少量、緩慢、持續(xù)、加溫、預消化配方的營養(yǎng)方式可增加腸道耐受性。筆者認為，在不增加腸道負擔的情況下，始終堅持腸內(nèi)營養(yǎng)的開發(fā)是有必要的。胃復安、紅霉素、大承氣湯、新斯的明足三里注射等促進胃腸蠕動的方法，在促進腸內(nèi)營養(yǎng)的開發(fā)中收到了較好的效果。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Monitoring and treatment of severe complications of multiple-trauma patients in intensive care unit

CHENXi1,ZHOUJian2,WANGYao-li2,ZHANGLian-yang3,JIANGJian-xing2

(1.Department of Critical Care Medicine,The First People’s Hospital of Chongqing Liangjiang New Area，Chongqing 401121,China; 2.Department of Critical Care Medicine，Daping Hospital，Research Institute of Surgery,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;3.Department of Trauma Surgery, Daping Hospital，Research Institute of Surgery,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To make a summary of the incidence and treatment experience of multiple-trauma patients with serious complications in intensive care units. Methods The clinical data of 150 multiple-trauma patients with serious complications(such as traumatic shock,trauma triad of death,sepsis,abdominal compartment syndrome,acute respiratory distress syndrome,acute kidney injury and acute gastrointestinal injury) in ICU of Daping Hospital from Jan.2013 to Jan.2016 were retrospectively analyzed and the incidence,clinical monitoring and treatment and the cure rate of these patients were summarized. Results Among the 150 patients,109 had traumatic shock (72.7%);89 had trauma lethal triad (59.3%),including 7 cases of disseminated intravascular coagulation (4.7%), and 3 deaths(2%); 41 cases had sepsis(27.3%),including 14 cases of sepsis shock(9.3%); 22 cases had abdominal compartment syndrome (14.7%),including 2 deaths (1.3%);36 cases had acute respiratory distress syndrome (24.0%),including 1 death(0.6%);37 cases had acute kidney injury(24.7%),and 53 had acute gastrointestinal injury (35.3%). The ICU stay of 150 patients ranged 5 to 36 days,with an average of 8.9 days. Totally 136(90.7%) of them were smoothly transferred to other departments,and 8 cases (5.3%) were discharged and 6 cases (4%) died. Conclusion There is a high rate of complications in multiple-trauma patients. Most of them suffer from traumatic shock. Meanwhile,the mortality rate of disseminated intravascular coagulation is the highest among the patients,and abdominal compartment syndrome has the second highest mortality rate. Therefore,it is important to keep close monitoring on the multiple-trauma patients for the prevention and treatment of the complications.

multiple-trauma; complications； monitoring and treatment

1009-4237(2017)05-0325-05

國家科技支撐計劃創(chuàng)傷救治新技術(shù)研究及集成示范(2012BAI11B01)

401121 重慶，重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院ICU(陳璽)； 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心重癥醫(yī)學科(周健，王耀麗，蔣建新)，創(chuàng)傷外科(張連陽)

周健，E-mail:dpyyzj@126.com

R 649.9

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.002

2016-05-31；

2016-09-05)