病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作的改進(jìn)

邱 琳 杜 爽 李海珠 陳 麗

中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作的改進(jìn)

邱 琳 杜 爽 李海珠 陳 麗

中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

病案管理在醫(yī)院管理當(dāng)中扮演著重要角色，病案室的建設(shè)和病案質(zhì)量控制是病案管理當(dāng)中的主要內(nèi)容，本文主要對(duì)病案室建設(shè)當(dāng)中存在的問題，以及具體的病案管理制度和措施進(jìn)行了分析探討，以期能夠不斷完善病案室的建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院當(dāng)中病案質(zhì)量的不斷提升。

病案室；質(zhì)量控制；建設(shè)

病案質(zhì)量控制是醫(yī)院管理當(dāng)中的重要內(nèi)容，是醫(yī)療安全的重要保證，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病案室的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的管理和控制，積極采取措施來不斷提升病案管理質(zhì)量，從而能夠不斷促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員能力的提升。

1 病案室建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病案室建設(shè)的重視，設(shè)置專門的病案管理科室，對(duì)全院的病案進(jìn)行統(tǒng)一管理，配備專門的病案管理人員，包括病案室負(fù)責(zé)人、疾病編碼員、質(zhì)檢醫(yī)師、病歷整理、復(fù)印等管理人員，為病案室提供專門的辦公區(qū)域和病案保存的空間和相關(guān)條件，不斷補(bǔ)充病案室當(dāng)中的管理人員，為病案室提供相應(yīng)的硬件設(shè)備和系統(tǒng)，建立病案室管理制度，維持病案室當(dāng)中的日常工作順利進(jìn)行，保證病案室能夠相對(duì)獨(dú)立開展全院的病案管理工作。

2 病案質(zhì)量控制措施

2.1 加強(qiáng)病歷歸檔管理

保證病歷的完整性，建立病案歸檔制度，嚴(yán)格執(zhí)行病案回收、歸檔和借閱等制度，做好登記工作，保證患者信息的齊全，建立疾病檢索系統(tǒng)，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章進(jìn)行健全，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制。建立病歷復(fù)印制度，保證患者的隱私和醫(yī)療安全，對(duì)于需要進(jìn)行復(fù)印的病理李應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員將病歷拿到病案室當(dāng)中進(jìn)行復(fù)印，然后在完成復(fù)印之后將病歷拿回病區(qū)，在中間不要有停留，避免中途病歷丟失。具有復(fù)印權(quán)利的人員主要是包括患者本人、患者死亡后的親屬或者其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)構(gòu)等，除此之外其他人不得隨便對(duì)患者的病歷進(jìn)行復(fù)印，避免患者的隱私泄露，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，對(duì)病案管理的重要性進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

2.2 加強(qiáng)病歷回收管理

建立病歷回收管理制度，患者的出院病歷應(yīng)該三日之內(nèi)就送到病案室當(dāng)中，對(duì)于過期沒有歸檔的病歷，病案室當(dāng)中的人員應(yīng)該及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行催交，并且將病歷回收情況納入到績(jī)效考評(píng)當(dāng)中，對(duì)于沒有及時(shí)交付病歷的可以在院周會(huì)上直接進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)，同時(shí)加強(qiáng)病案室當(dāng)中回收環(huán)節(jié)的監(jiān)控，將病歷回收管理的責(zé)任歸到個(gè)人身上，對(duì)病歷的歸檔進(jìn)行每月核查，對(duì)于延期的責(zé)任人要給予一定的懲罰制度，這樣能夠有效提升出院病歷的回收效率，使得醫(yī)院當(dāng)中的出院病歷歸檔率能夠有效提升。

2.3 加強(qiáng)病案借閱制度

病案室在對(duì)病案進(jìn)行管理過程中應(yīng)該注意，病案屬于法律檔案的范疇，在管理上首先就應(yīng)該遵循國(guó)家相關(guān)的檔案法，在借閱上要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的制度。病案室需要先將病案進(jìn)行裝訂并且質(zhì)量檢查之后才能夠向外進(jìn)行借閱，住院病案一般來說是不能夠外借的，如果有外部的單位需要對(duì)病案進(jìn)行借閱，需要出具單位開具的介紹信，經(jīng)過醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處簽字同意之后然后提出借閱或是復(fù)印方面的意見，并且對(duì)病案當(dāng)中的具體內(nèi)容進(jìn)行確定，然后才能夠?qū)ζ溥M(jìn)行處理。本部醫(yī)院當(dāng)中的醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病案進(jìn)行借閱的時(shí)候，需要先進(jìn)行病案借閱單的填寫，然后經(jīng)過科主任簽字同意之后，憑借借閱單來到病案室當(dāng)中辦理借閱手續(xù)，然后再進(jìn)行指定病案的借閱，并且要對(duì)借閱的時(shí)間進(jìn)行確定，對(duì)于不同需要的借閱要制定不同的借閱期限，保證能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案歸還，凡是出現(xiàn)辭職、調(diào)離或是出外進(jìn)修等情況的人員都必須將手中所借的病案及時(shí)歸還給病案室，不是本部醫(yī)院的人員則一律不能代辦病案借閱手續(xù)，從而有效保證病案的完整性，避免病案丟失。出院病案如果有特殊情況需要進(jìn)行補(bǔ)充，則應(yīng)該在出院之后的三天之內(nèi)完成相應(yīng)的補(bǔ)充工作，督促各個(gè)科室的人員在借閱病案之后及時(shí)將其進(jìn)行歸還。

2.4 提高病案室當(dāng)中的人員素質(zhì)

加強(qiáng)對(duì)病案室當(dāng)中的人員培訓(xùn)和管理，建立人員管理制度，加強(qiáng)對(duì)病案室當(dāng)中人員的法制教育，培養(yǎng)病案室人員的法律意識(shí)，并且對(duì)病案的書寫進(jìn)行規(guī)范，對(duì)于各種病案的填寫進(jìn)行具體的規(guī)范，并堅(jiān)持真實(shí)、客觀、規(guī)范、完整等原則，不斷提升醫(yī)院當(dāng)中病案的書寫質(zhì)量。對(duì)病案室當(dāng)中的管理人員職責(zé)進(jìn)行明確，對(duì)病案的具體借閱范進(jìn)行規(guī)定，可以進(jìn)行借閱的病案包括再次住院治療的患者病案、臨床病例的討論會(huì)議上、死亡病例的討論會(huì)議上調(diào)用病案、臨床科學(xué)研究和教學(xué)調(diào)用病案、上級(jí)部門檢查所需要調(diào)用的病案、公檢法、保險(xiǎn)和患者本人進(jìn)行借閱、醫(yī)療糾紛處理需要的病案，加強(qiáng)病案室和其他科室之間的溝通交流，加強(qiáng)臨床病歷的檢查，并且在每月月底的時(shí)候督促各個(gè)科室完成病歷整改工作。

3 結(jié)語

病案質(zhì)量管理在整個(gè)醫(yī)院管理當(dāng)中擔(dān)任著重要角色，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量管理的重視，不斷促進(jìn)病案質(zhì)量的提升，是當(dāng)前醫(yī)療管理當(dāng)中的重要部分，對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要價(jià)值，也能夠不斷促進(jìn)醫(yī)院管理水平的不斷提升，既能夠不斷給醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)效益，而且還能夠增加醫(yī)院的社會(huì)效益，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。

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